貓特發性乳糜胸手術治療的病例報告

叢恒飛，葉楠，季玲西，郭婧雯，成安慰，薛琴

（中國農業大學動物醫院，北京海淀100193）

貓特發性乳糜胸手術治療的病例報告

叢恒飛，葉楠，季玲西，郭婧雯，成安慰，薛琴

（中國農業大學動物醫院，北京海淀100193）

乳糜是食物中的脂肪經消化吸收后從腸道淋巴管收集經乳糜池和胸導管進入前胸靜脈系統的淋巴液，乳白色，富含甘油三酯、淋巴細胞、蛋白和脂溶性維生素［1］。乳糜在胸腔內聚積時，形成乳糜胸。犬和貓都會發生乳糜胸，但臨床少見，往往為特發性或繼發于其他疾病和病癥。貓乳糜胸的診斷和治療相對較難，筆者近期接診的1例貓特發性乳糜胸病例，介紹如下。

1病例介紹

美國短毛貓，雄性，3歲，體重3.84 kg。因張口呼吸、呼吸急促、食欲和活動量下降而就診，X線檢查提示胸腔積液。經超聲引導胸腔穿刺術從兩側胸腔抽出近500 mL乳白粉色胸腔液（懷疑為乳糜液），患貓呼吸窘迫狀態隨即緩解。之前在他院已做過2次胸腔穿刺術。因主人時間不便，未做進一步檢查，帶貓回家。期間，患貓精神、飲食欲和活動量正常。4 d后又因病情加重，再次出現嚴重的呼吸窘迫狀態與食欲下降而復診。經超聲引導胸腔穿刺術從右側胸腔抽出300 mL乳糜樣液體（超聲下左側胸腔積液深度不足1 cm，未穿刺抽液），患貓呼吸窘迫狀態緩解。當天對患貓進行CBC、血清生化、胸腔液、抽液后胸片、超聲心動圖等全面檢查，確診為乳糜胸，且排除了心臟和前縱隔等相關病因，因此診斷為特發性乳糜胸，考慮手術治療。預約2 d后經超聲引導腘淋巴結穿刺的淋巴管造影術及胸導管結扎術。貓糧改喂低脂糧（皇家絕育后貓糧，粗脂肪8%）。

2 d后，患貓就診，呼吸平穩，精神和飲食欲正常。丙泊酚CRI麻醉后，先超聲引導胸腔穿刺術從左側胸腔抽出120 mL胸腔液、從右側胸腔抽出210 mL胸腔液，然后行超聲引導腘淋巴結穿刺術。超聲見患貓腘淋巴結特別小（約5 mm大小），無法固定經皮穿刺，所以改做切開皮膚暴露腘淋巴結穿刺。直視狀態下，腘淋巴結5 mm大小，半透明狀，抓持固定后1 mL注射器針頭穿刺，緩慢推注碘海醇，但在推注0.5 mL后開始泄漏，故停止推注。在注射后30 min，造影劑到達腰下淋巴結區域；45 min再次拍攝時，造影劑消失，宣告經腘淋巴結穿刺淋巴管造影術失敗。考慮到腸系膜淋巴管造影需要術前禁食與飼喂植物油，所以預約2 d后再次手術。

2手術過程

2 d后，患貓就診，整體狀體良好，呼吸平穩，并已禁食12 h。術前4 h，每小時飼喂1次葵花油，每次8 mL。吸入麻醉后，腹部和左側胸部大面積剃毛。超聲引導胸腔穿刺術，從左、右兩側胸腔各抽出不足100 mL胸腔液。

患貓仰臥保定，經臍孔后腹中線切開，顯露腹腔，牽拉出盲腸，辨認腸系膜淋巴結及近端淋巴管透明樣，清晰可見（見前插彩版圖1）。選擇24 G靜脈留置針（預先注入生理鹽水排出空氣），做淋巴管穿刺并暫時固定留置。4/0 Vicryl線連續縫合皮膚閉合腹腔，靜脈留置針肝素帽端留于腹外。放射室內行淋巴管造影，先推注1 mL碘海醇溶液（碘海醇∶生理鹽水=2∶1）確認腸系膜淋巴管穿刺正確（圖2），然后推注6 mL碘海醇溶液行淋巴管造影，確認胸導管位置和分支，并證實了

圖2腸系膜淋巴管穿刺固定后，推注1 mL碘海醇溶液確認腸系膜淋巴管穿刺正確

淋巴管擴張（圖3）。

圖3經腸系膜淋巴管胸導管造影，確認胸導管位置和分支，并證實了淋巴管擴張

患貓右側臥保定，行左側第9肋間開胸術。顯露胸腔后，將左肺后葉推向前腹側，吸引泵吸凈乳糜液，在左膈腳前主動脈背側切開縱隔，分離顯露胸導管（透明樣）后，7號絲線結扎（見前插彩版圖4）。4/0 Vicryl線結節縫合縱隔，肺葉復位再膨脹。依次分層縫合胸壁，閉合胸腔。再次行腸系膜淋巴管造影，確認胸導管結扎位置正確及結扎確實（圖5）。患貓右側臥保定，行左側第4肋間開胸術。顯露胸腔后，將左肺前葉后部推向背側，吸引泵吸凈乳糜液，暴露心包。心包纖維化和增厚，表面有纖維素性滲出，辨認膈神經后，在膈神經腹側5 mm切開心包，做部分心包切除術。肺葉復位再膨脹。依次分層縫合胸壁，閉合胸腔。患貓仰臥保定，再次開腹，取出淋巴管穿刺針，4/0 Vicryl線縫合淋巴管穿刺部位。常規關腹。

圖5胸導管結扎后，再次行經腸系膜淋巴管的胸導管造影，確認胸導管結扎位置正確及結扎確實

術后住院觀察，行開胸術圍手術期監護與治療。患貓蘇醒良好，呼吸平穩，在術后第1天下午開始少量飲食，對人工操作警惕、有攻擊性；之后迅速恢復，在術后第3天基本恢復正常狀態和飲食，對人工操作的攻擊性明顯下降。術后第5天，患貓外觀正常，呼吸平穩，胸部X線檢查顯示胸腔積液量明顯減少，但仍存低蛋白血癥（ALB 15 g/L，正常范圍22～40 g/L）。出院回家，醫囑加強飲食，促進恢復。術后13 d復診拆線，患貓各項正常，創口正常愈合，胸片提示仍有少量胸腔積液，白蛋白水平正常（ALB 24.7 g/L）。

3討論

3.1乳糜胸的病因與診斷乳糜胸的病因可分類為先天性、創傷性和非創傷性。創傷性病因又分為手術性（如開胸術）和非手術性（如車禍、膈疝），創傷性乳糜胸一般是暫時性的，破裂的胸導管會在1～2周內愈合。非創傷性的原因包括前縱隔腫瘤、心肌病、心絲蟲病、心包疾病、肺葉扭轉、淋巴管擴張等。乳糜胸的診斷首先是基于胸片上胸腔積液的征象及通過胸腔穿刺術獲得的液體進行細胞學和生化檢查確定為乳糜，然后再通過血常規、血清生化、胸部超聲、超聲心動圖、心絲蟲檢測、FIV和FeLV檢測、甲狀腺素等檢查確定其潛在的病因；若不能診斷出特定的潛在病因，則診斷為特發性乳糜胸［1-2］。

乳糜液蛋白濃度通常高于2.5 g/dL，有核細胞數400～10 000個/μL，主要的細胞類型為小淋巴細胞、嗜中性粒細胞和巨噬細胞；乳糜液中的甘油三酯含量高于血清中甘油三酯含量［1，3］。另外，乳糜胸時也會發生外周血淋巴細胞減少和泛蛋白減少血癥。本病例的胸腔液粉白色、渾濁，比重1.019，蛋白定量3.1 g/dL，有核細胞計數2 890個/μL，含小淋巴細胞（85%）、嗜中性粒細胞（10%）、巨噬細胞（5%）和極少量紅細胞，甘油三酯9.7 mmol/L；血常規除淋巴細胞減少（0.53×109/ L；正常范圍0.92～6.88×109/L）外，其他指標均正常；血清生化中，甘油三酯0.4 mmol/L（正常范圍0～1.7 mmol/L）、總蛋白45.9 g/L（正常范圍52～89 g/L）、白蛋白19 g/L（正常范圍22～40 g/L），其他指標均正常。綜合以上各項實驗室檢驗結果，符合乳糜胸的診斷標準。本病例的患貓為室內飼養貓，正常免疫，沒有與其他貓的接觸史和打斗史，沒有甲狀腺機能亢進的相關癥狀，北京地區也不是好發疫區，所以本病例沒有檢測心絲蟲、FIV和FeLV及甲狀腺素。通過病征、病史與影像學檢查，本病例可排除先天性、創傷性及前縱隔腫瘤、心包疾病、右心疾病等非創傷性病因，因此診斷為特發性乳糜胸。

3.2胸導管造影胸導管造影有經腸系膜淋巴管造影、經皮腸系膜淋巴結穿刺造影、腹腔鏡腸系膜淋巴結造影和經皮腘淋巴結造影等4種方法［2］。

經腸系膜淋巴管的胸導管造影需要開腹術，直視狀態下使用靜脈留置針穿刺腸系膜淋巴管，固定留置后，注入造影劑進行X線檢查。該方法推薦在胸導管結扎術前后使用［3-5］，其難點在于術中不易確定腸系膜淋巴管穿刺正確。可通過術中注射少量亞甲藍來驗證，但要注意靜脈注射亞甲藍會引發腎衰、海因茨小體性貧血、血清ALP升高等毒性反應［6］。若術中沒有亞甲藍可用，只能在正式造影前推注少量造影劑驗證；如果不是，需要再次穿刺，因此經腸系膜淋巴管的胸導管造影可能會耗費大量時間。本病例術中沒有使用亞甲藍驗證腸系膜淋巴管穿刺正確，只是憑借術前飼喂植物油突顯出淋巴管；與穿刺血管不同，淋巴管穿刺時沒有阻力與落空感，也沒有回流，不易確定當時穿刺正確與否。

經皮腸系膜淋巴結穿刺造影、腹腔鏡腸系膜淋巴結造影和經皮腘淋巴結造影是侵入性相對更低的造影方法，可以減少麻醉時間和降低圍手術期死亡率，避免術中在手術室與放射室間來回轉運患病動物。但與開腹經腸系膜淋巴管造影相比，這些方法受術者的經驗、可用的設備、動物淋巴結的大小等因素限制，成功率不高。本病例最初也使用經皮腘淋巴結造影，但無奈貓腘淋巴結太小，無法注入足量的造影劑（1.5 mL［5］），從而操作失敗。

3.3乳糜胸的治療乳糜胸的治療分胸腔積液致呼吸窘迫的急診處理與乳糜胸確診后的治療2個階段。胸腔積液時，患病動物表現快速的淺呼吸，并伴有腹部做功，而且肺呼吸音和心音減弱，嚴重時呼吸窘迫。對胸腔積液的急診病例，要通過輸氧和低應激環境迅速穩定病情，然后通過胸腔穿刺術（必要時放置胸導管）移除胸腔積液以緩解呼吸窘迫［7］。乳糜胸確診后，要努力找到可能造成乳糜胸的潛在病因，只有治療潛在的病因，才有可能治愈乳糜胸。對于特發性乳糜胸，目前還沒有有效的常規治療方法［1］。盡管早期可以嘗試非手術治療，但特發性乳糜胸很難自然消退，所以通常需要手術干預。

非手術治療方法包括胸腔穿刺術、低脂飲食和藥物治療。胸腔穿刺術不治療乳糜胸的潛在病因，僅是緩解病情。改喂低脂飲食，減少乳糜量。藥物治療可選擇奧曲肽或蘆丁，成功率分別為40%［8］和67%［9-10］。隨著非手術治療的顯效，胸腔穿刺術的間隔會逐漸延長。當臨床癥狀沒有改善或難以忍受時，可以考慮手術治療。本病例最初就是通過胸腔穿刺術減輕呼吸窘迫，再更換低脂貓糧進行姑息治療的，并在多次胸腔穿刺術后選擇了手術治療。

特發性乳糜胸的手術治療方法有胸導管結扎術、乳糜池切除術、部分心包切除術、胸腔大網膜引流術、胸膜固定術、乳糜池和胸導管栓塞術、胸腔鏡手術（VATS）、胸腹腔/胸腔靜脈分流等［11］，其中胸導管結扎最常用［3-5］。胸導管結扎術結合部分心包切除術的方法治療貓特發性乳糜胸的成功率可達80%［11］。胸導管結扎術后最大的并發癥是持續存在胸腔積液，即便術中已經通過胸導管造影確認結扎確實。胸導管結扎術后，典型病例的胸腔液將在1周內消失［5］。本病例在拆線時仍有積液，但胸腔液的產生已經很少，患貓整體狀態恢復。截止投稿時已經術后3個月，回訪患貓一切正常。可惜的是，主人不愿復診，無法獲知胸腔積液是否完全消除，但因為呼吸平穩、整體良好，所以胸腔積液即便還有，其量也可能微乎其微，對患貓整體影響很小。

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S858.293

B

0529-6005（2016）08-0077-03

2015-08-28

叢恒飛（1980-），男，博士，從事小動物外科學與放射學臨床工作，E-mail：zhy_stone@126.com

薛琴，E-mail：qinxue2016@126.com