右美托咪定輔助局麻于老年患者下肢動脈切開取栓術可行性

胡玉潔　張　華

右美托咪定輔助局麻于老年患者下肢動脈切開取栓術可行性

胡玉潔張華

目的 觀察右美托咪定輔助局麻用于老年患者下肢動脈切開取栓術的可行性。方法 擬行下肢動脈切開取栓術的患者40例，隨機均分為右美托咪定+局部麻醉組（DL組）與局部麻醉組（LA組）。記錄麻醉開始時（T0）、麻醉開始15min時（T1）、手術30min時（T2）、手術結束時（T3）的MAP、HR、SpO2和Ramsay評分、手術時間、局麻藥使用總量、芬太尼使用次數。結果 DL組內比較：與T0比較，T1～T3的MAP降低、HR降低、Ramsay評分升高（P＜0.05），SpO2差異無統計學意義（P＞0.05）；LA組內比較：與T0比較，T2的SpO2明顯降低（P＜0.05）；組間比較：與LA組比較，DL組局麻藥使用總量降低（P＜0.05），芬太尼使用次數減少（P＜0.05）；MAP、HR在T1～T3明顯減低（P＜0.05）；SpO2在 T2明顯升高（P＜0.05）；Ramsay評分在T1～T3明顯升高（P＜0.05）。結論 右美托咪定輔助局部麻醉可以安全有效地用于老年患者下肢動脈切開取栓術，穩定血流動力學，減少阿片類輔助藥物的使用及副作用，提高患者手術舒適性和安全性。

右美托咪定 局麻 老年患者 取栓術

急性下肢動脈栓塞是血管外科的一種危急重癥，在老年患者中的發病率逐漸升高，文獻報道截肢率5%～29%，病死率15%～25%［1］，急診行下肢動脈切開Fogarty導管取栓聯合靜脈溶栓，是目前治療急性下肢動脈栓塞的有效方法［2］。急性下肢動脈栓塞多發于合并多重內科疾病的老年患者，因患者基礎情況差，全身麻醉產生的心肺功能抑制、拔管困難等風險加大；大部分患者有服用抗凝藥物史和圍術期抗凝溶栓的要求，椎管內麻醉引起的椎管內血腫風險增加，因此外科醫師大多選擇局部麻醉實施手術［3］。本文探討右美托咪定輔助局麻用于老年患者下肢動脈切開取栓術的可行性。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年1月至2015年1月本院＞65歲、ASA Ⅱ～Ⅲ級因急性下肢動脈栓塞行下肢動脈切開取栓術的患者40例。排除嚴重的心肺肝腎腦功能不全或衰竭不能耐受手術者；心臟嚴重傳導阻滯；使用右美托咪定禁忌者。隨機均分為右美托咪定+局部麻醉組（DL組）、局部麻醉組（LA組）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（見表1）。

表1　兩組一般資料比較（x±s）

1.2方法 所有患者入手術室后予以心電監護（GE Datex-ohmeda S/5 CAM），鼻氧管2L/min氧氣吸入，開放外周靜脈后輸入5ml/kg的乳酸林格液補償性擴容，計算生理需要量與累積損失量作為術中繼續補液的依據。局麻下行左側橈動脈有創連續監測，DL組泵注鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）（0.9%生理鹽水48ml配成4μg/ml）0.5μg/kg，15min泵完，繼以0.2～0.4μg/（kg·h）泵注，負荷劑量泵注完畢后手術醫師采用0.5%利多卡因20ml于腹股溝韌帶上方3cm處為進針點，至腹股溝韌帶下方3cm，呈菱形逐層浸潤麻醉股動脈手術顯露區域，切開下肢動脈后使用Fogarty導管取栓。術中患者主訴疼痛或肢動每次追加局麻藥利多卡因5～10ml，必要時追加枸櫞酸芬太尼注射液10μg（宜昌人福藥業有限責任公司），局麻藥和芬太尼可重復給藥，手術結束前15min停止靜脈泵注藥物。LA組泵注0.9%生理鹽水，0.5μg/kg，15min泵完，繼以0.2～0.4g/（kg·h）泵注，負荷劑量泵注完畢后，后續工作同DL組。兩組患者術畢均送往麻醉恢復室觀察，根據麻醉恢復室出室標準決定返回病房或送往重癥監護室。

2　結果

DL組內與T0比較，T1～T3的MAP降低、HR降低、Ramsay評分升高（P＜0.05），SpO2無差異（P＞0.05）；LA組內與T0比較，T2的SpO2明顯降低（P＜0.05）。與LA組比較，DL組局麻藥使用總量降低（P＜0.05），芬太尼使用次數減少（P＜0.05）；DL組的MAP、HR在T1～T3明顯減低（P＜0.05）；DL組的SpO2在 T2明顯升高（P＜0.05）；DL組的Ramsay評分在T1～T3明顯升高（P＜0.05）。圖1-4、見表2。

圖1　MAP比較

圖2　HR比較

圖3　SpO2比較

圖2　Ramsay評分比較

表2　兩組使用的局麻藥量和芬太尼使用次數（x±s）

3　討論

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺受體激動劑，通過作用于中樞神經系統藍斑上的α2腎上腺能受體，進而激活突觸后受體，降低中樞去甲腎上腺素水平，抑制中樞和外周交感神經活性［4］，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、催眠、抗交感而無呼吸抑制作用，減少術中有害的交感刺激和血流動力學改變，降低吸入藥物的MAC，減少麻醉藥物使用量［5］。麻醉中穩定血流動力學，降低心血管事件發生率，降低病死率。由于右美托咪定可降低麻醉手術中的應激反應，輔助臂叢神經阻滯用于上肢手術取得較好的效果［6］，但應用于輔助局部麻醉手術的報道甚少。

本資料老年患者合并癥較多，為減少輸注右美托咪定期間可能對血流動力學產生的影響，DL組予以0.5μg/kg負荷量泵注15min，繼以0.2～0.4μg/（kg·h）泵注［7］，負荷劑量減少的同時延長泵注時間，維持劑量也相應減少。文獻報道的暫時性高血壓主要發生在給負荷劑量期間（以大劑量、快速給藥更容易發生），而Seals等［8］研究認為老年人的交感神經系統緊張性會持續而緩慢的增加，從而影響心血管系統的功能和結構，使得心血管α腎上腺素受體活性降低。故相同劑量的右美托咪定作用于外周血管的α腎上腺素受體時，老年人血壓和外周血管阻力出現一過性升高的幅度較年輕人低。本資料顯示，在給予負荷劑量期間部分患者血壓有所上升，但未出現劇烈升高，同時也印證了降低負荷輸注速度和負荷劑量可避免給藥期間血壓的急劇波動。DL組中T1～T3較T0的MAP降低、HR降低，可能是隨著右美托咪定血藥濃度的穩定，降低交感興奮度，患者獲得良好的鎮靜、鎮痛，原先的基礎快心率和高血壓均得到有效的控制，起到穩定血流動力學的目的，提示右美托咪定具有穩定術中血流動力學的優勢作用。由于高齡患者的迷走神經是處于逐漸減弱狀態，當交感神經被抑制后，心率只能更慢，對于基礎心率較慢的高齡患者要加強監測，必須減少負荷劑量，降低輸注速度，必要時暫停用藥，且予以抗膽堿藥提高心率。DL組中T1～T3較T0的Ramsay評分升高，而SpO2未出現降低，體現右美托咪定的良好鎮靜而無呼吸抑制作用。LA組中T2較T0的SpO2降低，表明單純的局部麻醉效果不佳，從而需要術中追加多次芬太尼，高齡患者對阿片類藥物副作用敏感性增高，引起明顯的呼吸抑制，需要麻醉者行輔助通氣。兩組的手術時間無差異，但DL組局麻藥使用總量降低、芬太尼使用次數亦減少，降低局麻藥毒性反應的發生率，阿片類藥物使用次數減少，避免其引起的呼吸抑制，與Huncke等［9］的研究報道一致。

［1］ Giannini D，Balbarini A. Thrombolytic therapy in peripheral arterial disease.Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord， 2004， 4（3）: 249-258.

［2］ Borioni R，Garofalo M，Albano P，et al .Thromboembolectomy with a Fogarty catheter. Our clinical experience .Minerva Cardioangi ol，2000，48（4-5）:111-116.

［3］ 張憲生，李俊梅，郭宏杰.低濃度利多卡因局部浸潤麻醉下下肢動脈重建術.中國微創外科雜志，2010，10（2）:150-152.

［4］ Kamibayashi T，Maze M. Clinical uses of a2 adrenergic agonists.An esthesiology，2000，93:1345-1349.

［5］ Dere K，Sucullu l，Budak ET，et al. A comparison of dexmedetomidine versus midazolam for sedation，pain and hemodynamic control，during colonoscopy under conscious sedation.Eur J Anaesthesiol，2010，27（7）: 648-652.

［6］ Taghinia AH，Shapiro FE，Slavin SA.Dexmedetomidine in aesthetic facial surgery:improving anesthetic safety and efficacy.Plast Reconstr Surg， 2008，121（1）:269-276.

［7］ 劉玲，紀風濤，劉付寧，等.右美托咪定對老年患者腰-硬聯合麻醉的鎮靜效應.臨床麻醉學雜志，2011，27（1）:49-51.

［8］ Seals DR， Dinenno FA. Collateral damage: cardiovascular consequences of chronic sympathetic activation with humanaging. Am J Physiol Heart Circ Physiol， 2004， 287（5）:H1895-1905.

［9］ Huncke TK， Adelman M， Jacobowitz et al. A prospective，randomized， placebo-controlled study evaluating the efficacy of dexmedetomidine for sedation during vascular procedures.Vasc Endovascular Surg， 2010 ，44（4）:257-261.

Objective We compared the duration of analgesia and adverse effects along with the hemodynamic changes，following intravenous administration of dexmedetomidine as adjuvant with local anesthesia in lower limb artery embolectomy. Methods Forty patients of ASA grade Ⅱ or Ⅲ，ages over 65 years，were enrolled in the study. Patients were randomly allocated to two equal groups，Group A2）and Ramsay sedation scale （RSS） throughout conducting anesthesia （T），cutting skin （T1），30 minutes after the beginning of operation （T2），the end of operation （T3） periods，and the total amount of local anesthetic were recorded. Descriptive statistics was used for describing frequencies，mean and standard deviation. Chi square test was used to compare categorical variables. All the data was analysed using SPSS vs. 13. P value＜0.05 was considered statistically signifi cant. Results There was no signifi cant difference in patients' demographics or duration of surgery. Mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） compared the two groups throughout the T1～T3periods was lower and RSS was increased in group DL （P＜0.05）；SpO2were increased at T2（P＜0.05）；the total amount of use local anesthetics were decreased （P＜0.05）；times of using fentanyl were reduced （P＜0.05）. Conclusion Dexmedetomidine as adjuvant with local anesthesia prolongs postoperative analgesia，with preserved hemodynamic stability in lower limb artery embolectomy.

dexmedetomidine 0.5μg/kg，group B

lidocaine （0.5%） 20ml. Hemodynamic changes（MAP，HR，SpO

Dexmedetomidine Anesthesia Elderly patients Embolectomy

杭州市醫療科研及重點專科專病項目（20110833B16）

310009 杭州市第三人民醫院

1.3觀察指標 記錄麻醉開始時（T0）、麻醉開始15min時（T1）、手術30min時（T2）、手術結束時（T3）的MAP、HR、SpO2和Ramsay評分；手術時間、局麻藥使用量、芬太尼使用次數。Ramsay評分：1分：患者呈焦慮或躁動不安狀。2分：平靜合作，具有定向力。3分：僅對指令有反應。4分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應敏捷。5分：入睡，輕叩眉向或大聲呼喚反應遲鈍。6分：對刺激無反應，呈深睡狀或麻醉狀態。1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。使用GraphPad Prism4軟件進行制圖。計量資料以（x±s）表示，用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；各組內比較采用重復測量資料的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。