Tightrope鋼板與鎖骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位臨床療效比較

孔勁松　阮建偉　宮小康　郟舜杰

Tightrope鋼板與鎖骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位臨床療效比較

孔勁松阮建偉宮小康郟舜杰

目的 比較Tightrope鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的臨床療效。方法 Rockwood Ⅲ型以上肩鎖關節脫位患者42例，根據內固定情況分為Tightrope鋼板組（17例）和鎖骨鉤鋼板組（25例），比較兩組療效。結果 2組獲得6～24個月的隨訪，按Karlsson肩關節功能判斷標準評定肩關節功能優良率，Tightrope鋼板組優于鎖骨鉤鋼板組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 Tightrope鋼板重建喙鎖韌帶治療RockwoodⅢ型以上肩鎖關節脫位是一種非剛性的治療方法，操作簡單、復位滿意、恢復快，能更好地改善肩關節早期疼痛和活動度。

肩鎖關節脫位 鎖骨鉤鋼板 喙鎖韌帶 Tightrope鋼板

肩鎖關節脫位是肩部常見損傷之一，多為直接或間接暴力作用下肩鎖關節受到剪切應力所致［1］。對于伴有喙鎖韌帶斷裂的RockwoodⅢ～V型肩鎖關節脫位，普遍認為應行手術治療，應用比較普及的是鎖骨遠端鉤鋼板復位固定方法，但隨著應用的增多，出現較多并發癥［2］。作者自2013年1月至2015年1月采用Tightrope鋼板內固定治療肩鎖關節脫位患者17例，取得良好的臨床效果。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組肩鎖關節脫位患者42例，其中男29例，女13例；年齡21～72歲，平均42.1歲。左側26例、右側16例。納入標準：年齡＞18歲，單側損傷，≥RockwoodⅢ型脫位，術后隨訪時間≥6個月。其中車禍20例、摔傷17例、其他原因損傷5例。傷后至手術時間3～9 d，平均5.6 d。按Rockwood分型：Ⅲ型31例、Ⅳ型8例、Ⅴ型3例。均采用切開復位內固定治療，其中17例應用Tightrope鋼板內固定（Tightrope鋼板組）。25例應用鎖骨鉤鋼板內固定治療（鎖骨鉤鋼板組）。

1.2手術方法 （1）Tightrope鋼板組：采用臂叢、頸叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，取沙灘椅位，切皮前C型臂X線機透視確認喙突位置及鎖骨鉆孔位置，沿鎖骨外側端及喙突尖分別作2個2cm切口，依次切開皮下及深筋膜，切開骨膜顯露鎖骨外側，檢查肩鎖關節，去除阻礙復位的因素，復位鎖骨；再沿三角肌紋理鈍性分離牽開肌肉暴露喙突，沿喙突尖鈍性分離至喙突基底，使用弧形導向器定位于喙突基底部正中，手法復位肩鎖關節，為防止術后肩鎖關節間隙增寬及鎖骨遷移，將鎖骨打孔點定位在喙鎖韌帶起點鎖骨錐形突起部，在肩鎖關節內側約3cm處，于鎖骨干定位點靠前1/3處向喙突基底部鉆入直徑2.0mm導針，再在導針引導下用4.5mm的空心鉆穿過鎖骨和喙突創建骨隧道，退出導針后從空心鉆置入導絲，撤除鉆頭后用導絲將Tightrope鋼板引入骨隧道，直至使長條形鈦板位于喙突下方并放平，對鎖骨施加向下的壓力檢查確認肩鎖關節復位后收緊FiberWire袢線，使得圓形鈦板緊貼于鎖骨表面，術中C型臂X線機透視肩鎖關節復位滿意后打結固定鎖骨端圓形鈕扣鋼板，完成喙鎖韌帶的重建，常規修補破裂的肩鎖韌帶及關節囊。（見圖1）沖洗縫合關閉切口放置引流。（2）鎖骨鉤鋼板組：取仰臥位，患肩抬高，采用臂叢或全身麻醉，取鎖骨中點至肩峰后外側切口，此切口可充分顯露鎖骨、肩峰和肩鎖關節。切開皮膚、皮下，將斜方肌和三角肌附著處切開分離。顯露肩鎖關節，清除關節間組織。按壓鎖骨外側端復位肩鎖關節。測量后選取合適鎖骨鉤鋼板良好塑形后將鋼板肩鎖鉤端插入肩峰下，采用鎖定螺釘將鋼板固定于鎖骨，修復肩鎖韌帶及關節囊，同時修復斜方肌和三角肌，逐層縫合切口。（見圖2）1.3 術后處理 兩組患者術后均頸腕吊帶懸吊3周，避免負重，術后第3天腫脹疼痛好轉后開始等長患肢肌肉功能鍛煉，1周開始被動活動肩關節，3周開始主動功能鍛煉，4個月開始恢復日常活動。每3個月定期復查，指導功能鍛煉，Tightrope鋼板組無須二次手術取出內固定，鎖骨鉤鋼板組術后12～14個月二次手術取出內固定。

圖1　Tightrope鋼板組術前術后X線片

圖2　鎖骨鉤鋼板組術前術后X線片

1.4療效評定標準 肩關節功能采用Karlsson標準［3］評定：優：肩部無痛，上肢肌力正常，肩關節活動自如，X線檢查提示肩鎖關節解剖復位或間隙＜5mm。良：肩部微痛，肌力中等，肩關節活動范圍90°～180°；X線檢查提示肩鎖關節間隙為5～10mm。差：肩部疼痛且夜間加重，肌力不佳，肩關節各方向活動＜90°，X線檢查提示肩鎖關節間隙＞10mm。

1.5統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計數資料以率表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11.3個月。兩組患者切口均Ⅰ期愈合，未發生血管神經損傷等并發癥。根據Karlsson標準評定，Tightrope鋼板組17例患者中優15例、良1例、差1例，優良率94.12%。鎖骨鉤鋼板組25例患者中優11例、良8例、差6例，優良率76%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。鎖骨鉤鋼板組術后X線片顯示肩鎖關節間隙5～10mm 5例，1例出現創傷性關節炎，2例鋼板斷裂，12例出現肩峰撞擊癥肩部疼痛，疼痛明顯肌力下降伴夜間痛4例，其中11例術后12個月取出內固定功能鍛練后好轉。

3　討論

肩鎖關節是由肩峰內緣與鎖骨外端并連的滑膜關節，關節囊薄弱且骨性結構不穩定，主要由關節囊及其增厚部分形成的肩鎖韌帶、三角肌斜方肌的腱性附著部分和喙突至鎖骨的喙鎖韌帶3部分構成；其中肩鎖韌帶維持肩鎖關節水平穩定，喙鎖韌帶除維持肩鎖關節垂直方向穩定，還參與控制鎖骨的前移和鎖骨遠端的滑動，研究表明穩定肩鎖關節的主要結構是喙鎖韌帶，喙鎖韌帶短而隱蔽，斷裂后殘留很短縫合修復困難，因此國內外學者均將重建喙鎖韌帶的功能作為治療喙鎖韌帶斷裂的方向［4］。當發生肩鎖關節全脫位（≥RockwordllI型），上述3組穩定結構斷裂破壞，導致肩鎖關節完全分離。治療肩鎖關節脫位的手術原則是：（1）肩鎖關節必須暴露和清創。（2）喙鎖和肩鎖韌帶必須修復。（3）肩鎖關節必須獲得穩定的復位［5］。治療肩鎖關節脫位的方法較多，目前應用比較普及的是鎖骨鉤鋼板復位固定和重建喙鎖韌帶雙鈦板固定。

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位是利用杠桿原理將鎖骨維持在復位位置，在鎖骨遠端產生持續穩定的壓力，為肩鎖喙鎖韌帶和軟組織愈合提供一個穩定無張力的環境［6］。該手術操作簡單、固定牢靠，有利于早期功能鍛煉，允許肩鎖關節存在一定程度的微動，但鎖骨鉤鋼板固定隨著應用的增多，出現較多并發癥，如術后肩關節疼痛、肩峰撞擊、肩峰下創傷性關節炎、肩峰的骨溶解、鎖骨鉤鋼板斷裂、術后脫鉤、鎖骨應力骨折及拆除內固定后再次脫位等［7］。本組25例無術后脫鉤、鎖骨應力骨折及再脫位，有5例術后X線片顯示肩鎖關節間隙5～10mm，分析原因有鎖骨鉤鋼板放置位置欠理想，鋼板規格與肩峰的深度不匹配，無法達到精確的復位，同時因麻醉狀態下鎖骨失去胸鎖乳突肌的牽拉力、患者平臥位抵消了上肢重力牽拉作用，加上肩鎖關節囊使鎖骨外側端臺階感不明顯，從而使術者誤認為肩鎖關節脫位已復位并固定可靠。2例鋼板斷裂，其原因考慮為鋼板體部與鎖骨鉤交匯處為肩鎖關節微動活動應力集中區，術中鋼板反復塑形影響鋼板剛度，加上術后患者依從性差過早活動，易導致鋼板疲勞斷裂。肩峰撞擊癥和肩部疼痛，主要原因有術中鎖骨鉤鋼板規格與肩峰的深度不匹配，鎖骨鉤的尖端接觸肩峰下緣的面導致點面接觸，引起肩峰下間隙減小、壓力增大和肩峰下摩擦，導致滑囊性炎癥發生，在肩關節活動中阻礙肩胛骨旋轉。

Tightrope鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位符合生物學固定的原則，具有操作簡單、復位準確、固定牢固，并發癥少及無需二次手術取出內固定等優點［8］。Tightrope鋼板重建喙鎖韌帶避免測量選擇，可自行調節重建長度；同時配合專業定位裝置、使得鉆骨道及引線操作簡單可靠，手術時間短，療效確切。鋼板為鈦合金微型植入物，同時用于重建韌帶的FibeWire是超高分子聚乙烯材質，生物相容性及耐用性好，Tightrope鋼板中間的4道FibeWire能提供足夠的機械彈性固定，可獲得早期牢固固定，固定術后第2天即可行肩關節鍛煉，有利于肩關節功能恢復［9］。此外，該技術因不干擾肩峰下間隙，可有效避免鎖骨鉤鋼板應用中肩袖損失、肩峰下撞擊、脫鉤、鋼板斷裂及骨溶解等并發癥，且無須取出，避免二次手術。本組患者術后無復位欠佳、肩關節僵硬及再脫位等，但有2例患者術后肩關節疼痛，靜息痛為主，行肩峰下封閉治療后功能鍛煉，3個月后好轉。

綜上所述，Tightrope鋼板治療肩鎖關節脫位符合生物學固定的原則，恢復效果優于鎖骨鉤鋼板固定，具有操作簡單創傷小，復位固定可靠，術后肩關節疼痛，肩峰撞擊癥等后遺癥少，無需二次手術取出等優點。

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Objective To explore the effect of coracoclavicular joint dislocation treated with Tightrope plate and clavicular hook plate. Methods There were 42 patients with Rockwood type Ⅲ or severe acromioclaviclar joint dislocations were treated.All of them were divided into 2 groups according to treatment with Tightrope plate group（17 cases）or clavicular hook plate group（25 cases）. Results All patients were followed up 6～24 months.According to the Karlsson score criteria，the excellent and good rates of Tightrope plate group were excellent to clavicular hook plate group，the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）. Conclusions Reconstruction of coracoclavicular ligament by Tightrope plate is effective in treating RockwoodⅢ～V type acromioclavicular joint dislocation.It is micro-injury，and can provide early functional recovery.The Tightrope plate group have a greater ROM and less shoulder pain at the early post-suegery stage.

Acromioclavicular joint dislocation Clavicular hook plate Coracoclavicular ligamen Tightrope plate

318000 浙江省臺州市立醫院