急診室超聲頸內(nèi)靜脈截面積測(cè)定對(duì)心源性呼吸困難診斷的應(yīng)用研究

何許偉　劉　宏　潘柳華　邱倩文　鄧華東　樓天正?

急診室超聲頸內(nèi)靜脈截面積測(cè)定對(duì)心源性呼吸困難診斷的應(yīng)用研究

何許偉劉宏潘柳華邱倩文鄧華東樓天正?

目的 探討超聲測(cè)量頸內(nèi)靜脈面積（IJARs）鑒別心源性和非心源性呼吸困難的臨床價(jià)值。方法 在急診室應(yīng)用超聲測(cè)量47例呼吸困難患者IJARs及心臟左室射血分?jǐn)?shù)（EF），同時(shí)測(cè)量腦鈉肽（BNP）。超聲檢查由超聲科醫(yī)師測(cè)量，其對(duì)臨床情況及BNP及IJARs不知曉。結(jié)果 最終心源性呼吸困難患者23例，非心源性呼吸困難患者24例，IJARs與BNP相關(guān)性，r=0.696（P＜0.001）。以EF診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC曲線分析IJARs預(yù)測(cè)心源性呼吸困難，曲線下面積為0.869（P＜0.05），95%可信區(qū)間0.761～0.976，綜合靈敏度和特異度，可知SV面積預(yù)測(cè)心源性呼吸困難的Cut-off值為44.51。聯(lián)合IJARs及BNP預(yù)測(cè)心源性呼吸困難，曲線下面積為0.789（P＜0.05），95%可信區(qū)間為0.652～0.926，預(yù)測(cè)的靈敏度為0.800，特異度為0.778，陽性似然比為3.604，陰性似然比為0.257。結(jié)論 頸內(nèi)靜脈截面積測(cè)量可以作為急診呼吸困難鑒別診斷的有效手段。

急診 呼吸困難 超聲檢查 頸內(nèi)靜脈截面積 敏感性 特異性

在急診臨床工作中，部分呼吸困難患者合并慢性阻塞性疾病急性加重（AECOPD）、肺炎等疾病時(shí)，根據(jù)患者的病史及體格檢查診斷充血性心力衰竭可能存在一定缺陷，影響診斷準(zhǔn)確性［1-2］。N末端腦鈉肽原（NT-proBNP）能較好的診斷充血性心力衰竭［3］，但其檢測(cè)需要一定時(shí)間，不能快速協(xié)助診斷。超聲測(cè)量頸內(nèi)靜脈寬度在以往的研究中被證實(shí)可以診斷急性充血性心力衰竭。作者應(yīng)用超聲測(cè)量頸內(nèi)靜脈面積，探討其在急診室急性充血性心力衰竭診斷中的價(jià)值。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年1月至2015年6月本院急診室以呼吸困難為主訴的患者47例，其中男29例，女18例；年齡（70.5±12.6）歲。排除：有先天性心臟病、心源性休克、嚴(yán)重腎功能不全及晚期腫瘤等。以出院診斷為病因診斷標(biāo)準(zhǔn)，將呼吸困難分為：心源性與非心源性。

1.2方法 （1）proBNP 水平檢測(cè)：患者入院后抽取2ml靜脈血，再準(zhǔn)確吸取250μl的全血置于測(cè)試板內(nèi)，選用德國Roche公司生產(chǎn)的試劑盒，應(yīng)用抗夾心免疫酶法測(cè)定BNP含量。（2）頸內(nèi)靜脈面積：患者取30°半臥位，選用邁瑞彩色便攜超聲型號(hào)M9，選擇5～12MHz 線陣探頭測(cè)量，選取右側(cè)頸內(nèi)靜脈為測(cè)量目標(biāo)，在甲狀軟骨水平測(cè)量頸內(nèi)靜脈橫軸橢圓截面（IJARs=π×1/2長軸×1/2短軸）。見圖1。

圖1　超聲測(cè)量頸內(nèi)靜脈面積

1.3心源性呼吸困難診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合肺部影像學(xué)及心臟B超監(jiān)測(cè)結(jié)果，排除其他誘因引起的呼吸困難，并結(jié)合EF值＜45%為界定心功能不全引起的呼吸困難［4］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）形式表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及Person 相關(guān)性分析。IJARs、BNP預(yù)測(cè)心源性呼吸困難采用ROC曲線分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基礎(chǔ)資料 見表1。

表1　47例患者基礎(chǔ)資料［n（%）］

2.2臨床診斷 最終診斷心源性呼吸困難患者23例，非心源性呼吸困難患者24例。

2.3頸內(nèi)靜脈截面積（IJARs）與BNP的相關(guān)性 IJARs與BNP的相關(guān)系數(shù)r=0.696（P＜0.001），表明IJARs與BNP存在正相關(guān)。

2.4ROC曲線分析 以EF診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，IJARs預(yù)測(cè)心源性呼吸困難，曲線下面積為0.869（P＜0.05），95%可信區(qū)間為0.761～0.976，綜合靈敏度和特異度，可知SV面積預(yù)測(cè)心源性呼吸困難的Cut-off值為44.51，即當(dāng)患者IJARs＞44.51時(shí)，可以診斷為心源性呼吸困難，其靈敏度為0.850，特異度為0.815（見圖2）。IJARs聯(lián)合BNP預(yù)測(cè)心源性呼吸困難，曲線下面積為0.789（P＜0.05），95%可信區(qū)間為0.652～0.926，預(yù)測(cè)的靈敏度0.800，特異度0.778，陽性似然比為3.604，陰性似然比為0.257（見圖3）。

圖2　IJARs預(yù)測(cè)心源性呼吸困難ROC曲線分析

圖3　 IJARs聯(lián)合BNP預(yù)測(cè)心源性呼吸困難ROC曲線分析

3　討論

心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病患者的主要死亡原因，而呼吸困難既是充血性心力衰竭患者的主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)又是某些肺部疾病的主要臨床表現(xiàn)，臨床上兩者鑒別困難，而在急診救治過程中必須在短時(shí)間內(nèi)對(duì)呼吸困難患者給出正確診斷，故而找到一種快速、準(zhǔn)確的鑒別方法至關(guān)重要，能幫助急診科醫(yī)師提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性，快速判斷患者病情程度。BNP作為充血性心力衰竭的有效標(biāo)志物已為各國急診醫(yī)學(xué)工作者所公認(rèn)，BNP可準(zhǔn)確反映患者的心力衰竭程度，對(duì)呼吸困難的原因可以進(jìn)行快速鑒別診斷。文獻(xiàn)報(bào)道［5］，血漿BNP水平能夠反映心功能不全患者的病情變化［6］，其對(duì)呼吸困難病因鑒別診斷有重要應(yīng)用價(jià)值。然而BNP測(cè)量結(jié)果需要一定時(shí)間及設(shè)備需求，不能第一時(shí)間獲取，因此有一定的限制。隨著床旁超聲在急危重領(lǐng)域的應(yīng)用與推廣，越來與多的監(jiān)測(cè)手段參數(shù)被應(yīng)用于急危重患者的評(píng)估，研究［7］認(rèn)為超聲評(píng)估頸內(nèi)靜脈預(yù)測(cè)中心靜脈壓的敏感性及特異性均較高。一項(xiàng)關(guān)于頸內(nèi)靜脈寬度能較好的預(yù)測(cè)充血性心力衰竭引起的呼吸困難的病因診斷的研究證實(shí)，對(duì)比心臟超聲結(jié)果，其敏感性及特異性均較高［8］。然而心臟超聲需要較專業(yè)的超聲科醫(yī)師測(cè)量，頸內(nèi)靜脈測(cè)量僅需要短時(shí)間的培訓(xùn)，臨床醫(yī)師即可以掌握，因此其在急診中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)得到體現(xiàn)。

急診室超聲檢查頸內(nèi)靜脈截面積測(cè)定對(duì)急性呼吸困難鑒別診斷有指導(dǎo)意義，其聯(lián)合BNP等血清學(xué)指標(biāo)，能快速、準(zhǔn)確的指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)呼吸困難病因的診斷，值得進(jìn)一步研究。

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Objective To investigate diagnosis value of IJARs in patients with dyspnea in emergency department in patients with dyspnea（cardiac dyspnea or pulmonary dyspnea）. Methods 47 patients with dyspnea were measured concentration of IJARs，BNP，left ventricular ejection fraction（EF）. Congestive heart failure by C-ECHO was determined by the fi nal reading of board-certifi ed cardiologists blinded to the Results of JVDUS and all clinical data，including BNP. Results Cardiac dyspnea cases of 23 cases of non cardiac dyspnea in 24 cases，Internal jugular vein crosssectional area（IJARs）and BNP correlation，r value was 0.696（P＜0.001），with statistical signifi cance. Using ROC curve analysis of IJARs）to predict cardiac dyspnea，as shown in the fi gure below as a result，the area under the curve was 0.869（P＜0.05）and 95% confi dence interal CI，0.761-0.976，Cut-off a value of 44.51. Joint IJARs and BNP predicts cardiac dyspnea IJARs using ROC curve analysis and BNP predicts cardiac dyspnea，the results of the diagram below，the area under the curve was 0.789（P＜0.05）and 95% confi dence interal，0.652-0.926，the sensitivity of prediction was 0.800，specifi c degree was 0.778，positive likelihood ratio was 3.604，the negative likelihood ratio. Conclusion Internal jugular vein cross-sectional are（IJARs）measurement can be a important tool for diagnosing dyspnea in ED.

ED Dyspnea Ultrasound Internal jugular vein cross-sectional area Sensitivity Specifi city

浙江省麗水市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目（2014zdxk05）

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