脛骨平臺骨折術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法效果的比較

李玉錦,張曉光,袁 爽,王 庚

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脛骨平臺骨折術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法效果的比較

李玉錦,張曉光,袁 爽,王 庚

目的 比較脛骨平臺骨折患者術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛效果。方法 將90例脛骨平臺骨折手術(shù)患者根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式分為股神經(jīng)阻滯組(F組)、坐骨神經(jīng)阻滯組(S組)和靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛組(V組)，每組30例，3組均采用腰-硬聯(lián)合麻醉。F組術(shù)畢利用神經(jīng)刺激器在股神經(jīng)周圍置入導(dǎo)管；S組術(shù)畢利用神經(jīng)刺激器在坐骨神經(jīng)周圍置入導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩組鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：0.2%羅哌卡因250 ml，背景劑量5 ml/h，單次追加劑量5 ml，鎖定時間30 min，持續(xù)至術(shù)后48 h；V組術(shù)后給予持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛48 h。VAS(視覺模擬疼痛評分)高于4分即給予補救鎮(zhèn)痛。觀察并記錄術(shù)后4、8、12、24、36、48 h的靜息狀態(tài)下VAS，術(shù)后24、48 h的用藥量及患者自控按壓次數(shù)，患者鎮(zhèn)痛滿意度，補救鎮(zhèn)痛情況，不良反應(yīng)和凝血功能等。結(jié)果 F組、S組術(shù)后8、12、24、36 h靜息狀態(tài)VAS均明顯低于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后24、48 h F組的用藥劑量分別為(133.9±10.7)ml、(169.3±13.4)ml；S組的用藥劑量為(124.6±11.6)ml、(155.7±12.9)ml，分別與V組的用藥劑量(172.1±15.2)ml、(233.4±14.1)ml進行對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；F組、S組術(shù)后24、48 h的按壓次數(shù)分別與V組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 脛骨平臺骨折術(shù)后持續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛優(yōu)于股神經(jīng)阻滯，但差異無顯著性意義。

脛骨平臺骨折；股神經(jīng)阻滯；坐骨神經(jīng)阻滯；靜脈；自控鎮(zhèn)痛

脛骨平臺骨折是指骨折線累及脛骨近端關(guān)節(jié)面的骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。由于脛骨平臺是重要的負荷結(jié)構(gòu)，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、損傷機制各異、骨折形態(tài)不一，且多伴有不同程度的軟組織損傷，所以術(shù)后疼痛較難處理[2]。目前，通過麻醉藥物進行鎮(zhèn)痛仍是主要處理方式，采用有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是這類手術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵，也是麻醉醫(yī)師、骨科醫(yī)師關(guān)注的重點問題。本研究通過脛骨平臺骨折患者術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法，旨在探討其鎮(zhèn)痛效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我科2015-10至2016-02行脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者90例。其中，男51例，女39例，年齡34～66歲，平均(43.1±6.2)歲。根據(jù)不同的鎮(zhèn)痛方式，將90例患者分為股神經(jīng)阻滯組(F組)、坐骨神經(jīng)阻滯組(S組)和靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛組(V組)，每組30例。所有患者均簽署知情同意書，本次研究已通過院倫理委員會批準。

1.1.1 入組標準 (1)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)無其他部位外傷史；(3)無其他同期手術(shù)；(4)既往無大劑量鎮(zhèn)痛用藥史；(5)所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

1.1.2 排除標準 (1)患有嚴重精神疾病不能正常溝通的；(2)股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)穿刺部位感染或有傷口；(3)伴有嚴重心血管疾病或呼吸系統(tǒng)疾病；(4)無法完成腰-硬聯(lián)合麻醉。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中麻醉 所有患者均采用腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取患測在上側(cè)臥位，L2-3椎間隙采用一點法穿刺置管，腰麻藥均為0.5% 羅哌卡因(AstraZeneca AB， 10 ml/支，生產(chǎn)批號：20140915)2.5～3.0 ml，硬膜外藥均用1.5%～2%利多卡因(中國大冢制藥有限公司， 0.1 g，生產(chǎn)批號：4K95D1)，硬膜外給藥視手術(shù)進程及患者麻醉平面決定藥物濃度及藥量。

1.2.2 術(shù)后處理方法 (1)F組術(shù)畢利用神經(jīng)刺激器在股神經(jīng)周圍置入導(dǎo)管；(2)S組術(shù)畢利用神經(jīng)刺激器在坐骨神經(jīng)周圍置入導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩組鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：0.2%羅哌卡因250 ml，背景劑量5 ml/h，單次追加劑量5 ml，鎖定時間30 min，持續(xù)至術(shù)后48 h；(3)V組術(shù)后給予持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛48 h，鎮(zhèn)痛泵配方：1 μg/ml舒芬太尼250 ml，背景劑量3 ml/h，單次追加劑量3 ml，鎖定時間15 min。VAS(視覺模擬疼痛評分)高于4分即給予補救鎮(zhèn)痛：哌替丁50 mg肌內(nèi)注射，記錄補救鎮(zhèn)痛例數(shù)。

1.3 觀察指標 記錄術(shù)后4、8、12、24、36、48 h靜息狀態(tài)下VAS，術(shù)后24、48 h的用藥量及患者自控按壓次數(shù)、患者鎮(zhèn)痛滿意度、補充鎮(zhèn)痛情況、不良反應(yīng)和凝血功能等。將F組、S組分別與V組進行對比。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 3組患者年齡、性別、術(shù)前基礎(chǔ)性疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 脛骨平臺骨折術(shù)3組患者一般情況比較 (n=30；±s)

注：F組：股神經(jīng)阻滯組；S組：坐骨神經(jīng)阻滯組；V組：靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛組

2.2 靜息疼痛評分 F組、S組術(shù)后8、12、24、36 h靜息狀態(tài)VAS評分均明顯低于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 脛骨平臺骨折術(shù)3組患者術(shù)后不同時點VAS比較 (n=30；±s；)

注：F組：股神經(jīng)阻滯組；S組：坐骨神經(jīng)阻滯組；V組：靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛組與V組比較，①P<0.05；與V組比較，②P<0.05

2.3 藥量及按壓次數(shù) 所有患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，未見凝血功能障礙及因穿刺導(dǎo)致的出血及血腫。F組與S組術(shù)后24、48 h的用藥量及患者自控按壓次數(shù)分別與V組進行對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 脛骨平臺骨折術(shù)3組患者用藥量、按壓次數(shù)對比 (n=30；±s)

注：F組：股神經(jīng)阻滯組；S組：坐骨神經(jīng)阻滯組；V組：靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛組與V組比較，①P<0.05；與V組比較，②P<0.05

2.4 鎮(zhèn)痛滿意度 F組27例(90.0%)鎮(zhèn)痛滿意，S組28例(93.3%)，V組23例(77.6%)，3組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3組補充鎮(zhèn)痛情況：F組3例(10.0%)、S組2例(6.7%)，V組5例(16.7%)，3組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

3.1 脛骨平臺骨折 脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)負荷結(jié)構(gòu)，其骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，最常見于車禍和高處墜落傷，系軸向應(yīng)力、側(cè)方應(yīng)力或兩者混合作用所致[3]。脛骨平臺骨折類型多樣性及臨床表現(xiàn)復(fù)雜性與膝關(guān)節(jié)受傷時所處位置(伸直、屈曲、外翻、內(nèi)翻)等因素相關(guān)[4]。脛骨平臺骨折嚴重影響膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性，運動水平均會大幅下降，因此，脛骨平臺骨折治療目的是獲得一個穩(wěn)定的、對線和運動良好的無痛膝關(guān)節(jié)，并最大限度地減少創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生，術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要[5，6]。

3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 脛骨平臺骨折術(shù)后急性疼痛，不僅是患者疾病和手術(shù)對組織造成的復(fù)雜的生理反應(yīng)，也會給患者帶來較為嚴重的心理創(chuàng)傷。在疼痛分級屬于重度疼痛，如果不能及時有效地控制疼痛，不僅增加患者的痛苦，也會對置換后康復(fù)訓(xùn)練造成影響，延長住院時間[7]。文獻[8]研究表明，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠有效抑制機體的應(yīng)激反應(yīng)。減少術(shù)后并發(fā)癥并提高手術(shù)效果，加快患者術(shù)后恢復(fù)，改善術(shù)后生活質(zhì)量[9,10]。因為脛骨平臺骨折手術(shù)累及部位神經(jīng)支配復(fù)雜，術(shù)后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛研究較少。膝關(guān)節(jié)髕下以及小腿內(nèi)側(cè)皮膚為股神經(jīng)分布區(qū)域，小腿后側(cè)和外側(cè)皮膚是坐骨神經(jīng)分布區(qū)域，脛骨平臺骨折手術(shù)大部分累及小腿內(nèi)外后側(cè)，坐骨神經(jīng)支配區(qū)域較多[11,12]。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)組、S組術(shù)后8、12、24、36 h靜息狀態(tài)VAS評分均明顯低于V組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。可見，在脛骨平臺骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛中，神經(jīng)阻滯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛。很多全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的研究也得到了同樣的結(jié)果[13,14]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與脛骨平臺切開內(nèi)固定手術(shù)比較切口靠前靠近端，股神經(jīng)的分配區(qū)域較多，所以單純的股神經(jīng)阻滯疼痛方法也可以得到較好的效果。F組與S組術(shù)后24、48 h的用藥量及患者自控按壓次數(shù)比較V組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明兩種神經(jīng)阻滯較以往的鎮(zhèn)痛方式均能更有效緩解脛骨平臺骨折患者術(shù)后疼痛，而在股神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯比較中，兩者雖沒有統(tǒng)計學(xué)差異，股神經(jīng)阻滯組較坐骨神經(jīng)阻滯組，術(shù)后12、24、36 h靜息狀態(tài)下VAS評分高，用藥量偏多。本研究是在腹股溝區(qū)刺激器的引導(dǎo)下股神經(jīng)周圍置管進行股神經(jīng)阻滯的，如支配膝關(guān)節(jié)和小腿內(nèi)側(cè)的隱神經(jīng)在穿刺點之上已經(jīng)從股神經(jīng)分出，有阻滯不全的可能。

綜上所述，神經(jīng)阻滯方法能有效緩解脛骨平臺骨折患者術(shù)后疼痛，效果確切，說明神經(jīng)阻滯方法可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者就醫(yī)的滿意度。而坐骨神經(jīng)阻滯是否優(yōu)于股神經(jīng)阻滯可以在下一步的研究中進行更深入的研究，探尋神經(jīng)阻滯的最優(yōu)方式是我們進一步需要研究的方向。

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(2016-05-10收稿 2016-06-18修回)

(責任編輯 郭 青)

Comparison of different analgesia methods after tibial plateau fracture surgery

LI Yujin, ZHANG Xiaoguang, YUAN Shuang, and WANG Geng.

Deparment of Anesthesiology, Beijing Jishuitan Hospital, 100035 Beijing, China

Objective To compare the different effects of the three analgesic methods in surgical patients with fracture of tibial plateau. Methods Ninety surgical patients with fracture of tibial plateau in Beijing Jishuitan Hospital were randomly divided into three groups: continuous femoral nerve block group (group F), continuous sciatic nerve block group (group S) and continuous intravenous analgesia group (group V). All anesthesia methods were combined with spinal-epidural anesthesia. In group F and group S, the catheter for nerve block was respectively placed after operation and analgesic methods in two groups, including analgesic total volume of 0.2% ropivacaine, basic doses of 5 ml/h, single adding dose of 5 ml and locking time of 30 minutes. In group V, 1 μg/ml sufentanil 250 ml, 3 ml/h, 3 ml and 15 minutes were corresponding methods with group F and group S. For visual analogue scale (VAS) above 4, 50 mg pethidine acting as remedial analgesic drug was given. VAS scores in the three groups were compared at 4 h, 8 h, 12 h, 24 h, 36 h, 48 h after operation. The times of adding, total doses in 24 h and 48 h, the satisfaction with pain management, complications and coagulation function were recorded. Results The VAS scores in group F and group S were significantly lower than in group V, the difference was statistically significantly different (P<0.05). After 24 h, 48 h, dosages in Group F were (133.9±10.7) ml, (169.3±13.4) ml; (124.6±11.6) ml, (15.57±12.9) ml dosage in group S, respectively with the group V, the dosage of (172.1±15.2) ml, (233.4±14.1) ml were compared, the difference was statistically significant (P<0.05). The pressing times in Group F and Group S after operation 24 h and 48 h were compared with that in Group V, the difference was statistically significantly different (P<0.05). Conclusions Analgesic effect of the nerve block has an advantage over that of intravenous anesthesia. The effect of sciatic nerve block is better than that of femoral nerve block.

fracture of tibial plateau; femoral nerve block; sciatic nerve block; vein; controlled analgesia

李玉錦，碩士，主治醫(yī)師。

100035，北京積水潭醫(yī)院麻醉科

張曉光,E-mail: zxg66.1@163.com

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