改善雙胎妊娠母嬰結局及減少并發癥的方法

劉 云，王 心，尚麗新，趙謙謙

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改善雙胎妊娠母嬰結局及減少并發癥的方法

劉 云1，2，王 心1，尚麗新1，趙謙謙1

目的 尋求改善雙胎妊娠母嬰結局及減少雙胎妊娠并發癥的方法。方法 回顧性分析258例雙胎妊娠孕產婦及其圍生兒的臨床資料，比較早產兒并發癥、不同分娩方式及雙胎特有并發癥對母嬰結局的影響。結果 (1)分娩孕周不同，新生兒并發癥(主要有極低出生體重兒、呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、缺血缺氧性腦病、新生兒窒息)發生率不同，差異有統計學意義(P<0.01)。(2)雙胎妊娠剖宮產率93.57%，社會因素居于剖宮產原因的首位(22.75%)；兩種分娩方式產后出血發生率比較無統計學差異，自然分娩組新生兒窒息率(46.67%)明顯高于剖宮產分娩組(10.20%)，差異有統計學意義(P<0.001)。結論 早產是造成雙胎新生兒發病的主要原因，積極防治早產對提高新生兒的生存質量及遠期預后具有重要意義。鼓勵雙胎孕婦陰道分娩，降低社會因素的剖宮產率。雙胎妊娠特有并發癥會增高胎兒不良結局的發生率。

雙胎妊娠；分娩方式；早產；新生兒并發癥；雙胎特有并發癥

近年來，雙胎妊娠的發生率逐年上升，且較單胎更易發生妊娠并發癥，還可能發生雙胎輸血綜合征等特殊并發癥，對母兒結局影響重大。同時，雙胎剖宮產率居高不下，為產科醫師工作中的重點和難點。筆者通過對258例雙胎妊娠臨床資料的對比分析，旨在探討改善雙胎母嬰結局、減少母嬰并發癥。

1 對象與方法

1.1 對象 2009-01至2014-12陸軍總醫院雙胎妊娠258例，其中體外受精-胚胎移植(IVF-ET)者71例，自然受孕者187例。因嚴重并發癥難免流產者4例，因胎兒畸形中期引產者5例，剖宮產233例，自然分娩16例。雙胎之一胎死宮內者7例，共得活產兒491例。孕婦年齡19～46歲，平均(30.44±4.62)歲，孕產次0 ～ 4次，分娩孕周27～40周。

1.2 研究方法 回顧性分析258例孕產婦及其圍生兒的臨床資料，包括分娩孕周、分娩方式、妊娠期并發癥、新生兒并發癥等。

2 結 果

2.1 分娩孕周對新生兒的影響 258例中，早產203例，發生率78.68%。分娩孕周對新生兒結局影響較大，<28周和28～31+6周新生兒并發癥發生率較高，其中，缺血缺氧性腦病達80%以上(表1)。

2.2 雙胎剖宮產指征 233例剖宮產分娩的原因中，社會因素居于第一位(22.75%)，其次是妊娠期糖尿病(18.03%)，其他的原因見表2。

2.3 分娩方式對產后出血及新生兒窒息的影響 兩種分娩方式產后出血的發生率比較，差異無統計學意義，但自然分娩組的新生兒窒息率明顯高于剖宮產分娩組，差異有統計學意義(P<0.001，表3)。

表1 雙胎妊娠中分娩孕周對新生兒結局的影響 (n；%)

注：極低出生體重兒指體重≤1500 g；RDS表示新生兒呼吸窘迫綜合征

表2 雙胎妊娠剖宮產原因

表3 雙胎妊娠兩種分娩方式新生兒窒息情況及產后出血情況比較

3 討 論

3.1 早產 是雙胎妊娠最常見的并發癥，也是新生兒發病和死亡的主要原因。本研究表明，分娩孕周越小，極低出生體重兒愈多，新生兒并發癥發生率愈高。分娩孕周小、出生體質量低是雙胎早產兒的重要特征，早產兒因缺乏肺表面活性物質，生后易患呼吸系統疾病，缺氧使多器官受損，尤易發生缺血缺氧性腦病；早產兒肝臟轉運及代謝膽紅素能力差，黃疸出現早且持續時間久，甚至可致核黃疸。2例極早早產的分娩孕周分別為27+2周和27+6周，前者自然臨產，保胎治療無效后自然分娩，因孕周過小僅有較大新生兒存活；后者于孕26周雙胎之一出現急性羊水過多，予以利尿及羊膜腔穿刺放羊水治療，治療后短期內羊水再次增多，孕婦心悸、胸悶、腹部脹痛，考慮繼續妊娠心力衰竭可能性大，行剖宮產分娩，術中兩胎兒羊水量分別為3000、80 ml，早產兒出生體重分別為900、1000 g，Apgar評分分別是6-7-9、5-5-7分，由于呼吸衰竭、酸中毒等未能存活。早期早產中有2例29～30周經剖宮產分娩，所得4例活產兒均轉至重癥監護室治療，因合并有RDS、敗血癥等嚴重并發癥，患兒家屬最終選擇放棄治療。因此，孕期需積極預防及正確處理妊娠期合并癥，降低早產率；早產不可避免時做好新生兒復蘇準備，加強產科與兒科的協作，第一時間救治早產兒，可明顯提高早產兒的搶救成功率，改善早產兒預后。

3.2 分娩方式選擇 雙胎妊娠的分娩方式目前仍存在爭議，大多數學者都不建議所有雙胎妊娠均以手術方式終止妊娠，分娩方式的選擇應是綜合了孕周、兩個胎方位、胎兒體重、絨毛膜性、妊娠合并癥等多項因素進行選擇。中華醫學會最新的指南指出：無合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎及雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以選擇陰道試產，單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議行剖宮產終止妊娠，無合并癥的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎及單絨毛膜雙羊膜囊雙胎分娩方式的選擇主要依據雙胎兒的胎方位[1]。加拿大婦產科醫生協會(SOGC)建議：單羊膜囊雙胎、具有單胎妊娠所有手術指征的雙胎妊娠孕婦必須剖宮產分娩；兩頭位雙胎無禁忌證應首選陰道分娩；頭/非頭位的雙胎分娩方式尚有爭議；第一胎先露非頭位時，建議適時剖宮產；三胎以上首選剖宮產，估測胎兒不能存活者應首選陰道分娩[2]。本組中有12例頭/頭和2例頭/臀經陰道分娩，另有2例臀先露亦經陰道分娩，可見雙胎妊娠孕產婦無明顯手術指征者可經陰道分娩。

本組的剖宮產率高達93.57%，社會因素居剖宮產原因的首位，究其原因主要有：(1) 65例經輔助生殖技術受孕，胎兒珍貴，除18例有絕對指征需手術及2例陰道分娩外，其余均要求剖宮產；(2)孕產婦生育年齡較大，41例高齡產婦均要求剖宮產；(3)產婦及家屬對雙胎胎兒期望值高，以孕婦有雙眼近視、超聲提示胎兒臍帶纏繞等要求剖宮產。

大量研究表明，雙胎兩種分娩方式的圍生期結局并無差異[3]。本組中新生兒窒息率自然分娩組高于剖宮產組，這是由于16例陰道分娩的孕產婦中5例來院時宮口已近開全且胎兒小、胎先露低選擇陰道分娩，她們的第二產程未能監測，不能除外胎兒宮內窘迫；4例由于孕周小且胎兒嚴重生長受限，3例胎兒合并畸形，估計胎兒存活概率不大，孕婦要求陰道分娩以減少分娩損傷，4例為經產婦，要求陰道分娩。因此對無禁忌證的孕婦應鼓勵其陰道試產，嚴密監護避免胎兒宮內窘迫，降低新生兒窒息率，改善雙胎圍生兒預后，同時也避免了手術給產婦帶來的傷害。3.3 雙胎妊娠的特有并發癥 其發生與絨毛膜性息息相關。孕6～14周超聲提示雙胎妊娠時應對其進行絨毛膜性的判斷，超聲下單絨毛膜雙胎羊膜分隔與胎盤呈現T形征，雙絨毛膜雙胎胎盤融合處則表現為“雙峰征”[4]。單絨毛膜性雙胎胎兒共享一個胎盤，胎盤間存在血管吻合，其中12%的單絨毛膜雙胎可能發展成為雙胎輸血綜合征(TTTS)，15%可能發展成為sIUGR[5]。

本組資料中TTTS的發生率是2.33%，低于文獻[5]報道的發病率，可能是由于TTTS的診斷依據是雙胎羊水量嚴重不一致，但這一診斷標準不適用于單絨毛膜單羊膜囊的雙胎，單羊膜囊TTTS的臨床表現延遲或不能證實導致其發現率較低。258例雙胎妊娠中有6例TTTS患者，4例孕中期難免流產，1例因胎兒畸形引產，僅1例妊娠至35周剖宮產分娩，所得2例存活兒均有顱腦損傷。可見TTTS雖然發病率低，但發生后圍生兒預后極差。臨床工作中常用的提示TTTS的指標有：(1)至少一胎的NT值高于正常值，兩胎兒的NT值差異超過20% 或 ≥0.6 mm；(2)缺乏動脈-動脈吻合較NT值有更好的敏感性，有研究證實檢測到動脈-動脈吻合的TTTS胎兒存活率高于未檢測到該吻合的胎兒；(3)超聲提示胎兒間存在隔膜皺褶，這是兩個羊膜腔內羊水量不一致的一項特點，43% 的可見該皺褶的孕婦最終發展成為嚴重的TTTS[6]。羊水減量法是目前最常用的治療手段，可迅速降低羊膜腔內壓力，改善子宮動脈血流，但該法不能解決病源，胎兒鏡下胎盤血管吻合支激光凝固術可解決病源，有效改善TTTS預后，提高圍生兒存活率[7]，但該技術目前尚不成熟。

7例雙胎之一胎死宮內(sIUFD)中，1例因臍帶扭轉43周于36+4周宮內死亡并手術分娩，1例雙絨毛膜孕婦一胎因致死性畸形于孕23+5周胎死宮內，非手術治療46 d后剖宮產娩出，其余5例死因不明。7例存活兒中2例合并顱腦損傷，2例生后輕度窒息。目前該癥的處理尚無指南可依，臨床上只能加強監測凝血功能，不足34周的患者盡量延長孕齡，爭取促胎 肺成熟治療，34周以后的患者可在綜合評估母兒情況后適時終止妊娠。大量研究認為，孕早、中期的sIUFD會增加另一胎死亡風險，但活胎腦損傷的風險卻小于孕晚期發生的sIUFD[8]，存活兒主要為腦和神經系統損傷[9]。因此對于sIUFD需采取個體化處理措施，積極爭取滿意的妊娠結局，并對存活兒長期隨訪，進一步了解該病癥的遠期影響。

隨著我國二胎政策開放及輔助生殖技術的推廣，產科醫師需面對越來越多的雙胎妊娠，在臨床工作中需綜合考慮母胎情況，加強孕期保健，積極防治各種并發癥，預防和降低早產的發生，注重雙胎特有并發癥的診治，對可經陰道試產的孕產婦鼓勵其陰道分娩，提高雙胎助產技術，降低雙胎剖宮產率，加強產兒兩科室的合作，對于進一步提高新生兒的生存質量具有深遠的意義。

[1] 中華醫學會婦產科學分會，中華醫學會圍產醫學分會胎兒醫學學組. 雙胎妊娠臨床處理指南(第一部分)[J]. 中國產前診斷雜志(電子版)，2015，7(3)：1-8.[2] 劉興會，張 力.重視多胎妊娠的規范診治[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2009，25(6)：401-404.

[3] Hogle K，Hutton E，McBrien K A，etal. Cesarean delivery for twins：a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Obstet Gynecol，2003，188(1)：220-227.

[4] Weissmann-Brenner A，Weisz B，Achiron R，etal. Can discordance in CRL at the first trimester predict birth weight discordance in twin pregnancies？[J]. J Perinat Med，2012，40(5)：489-493.

[5] Benirschke K. The monozygotic twinning process，the twin-twin transfusion syndrome and acardiac twins[J]. Placenta，2009，30( 11)：923-928.

[6] 宋英娜，楊劍秋. 雙胎輸血綜合征的診治進展[J]. 實用婦產科雜志，2011，27( 5)：336-339.

[7] 孫路明，楊穎俊. 胎兒鏡治療雙胎輸血綜合征的幾個熱點問題[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2013，29(8): 630-632.

[8] 林 穎，王蘊慧. 雙胎之一胎死宮內的病因、處理及存活兒的預后[J]. 中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)，2013，9( 3)：388-392.

[9] Hillman S C，Morris R K，Kilby M D. Co-twin prognosis after single fetal death a systematic review and Mata-analysis [J]. Obstet Gynecol，2011，118(4)：928-940.

(2016-05-20收稿 2016-07-15修回)

(責任編輯 郭 青)

Clinical analysis of 258 patients with twin pregnancies

LIU Yun1,2,WANG Xin1,SAHN Lixin1,and ZHAO Qianqian1.

1.Department of Obstetrics and Gynecology, Army General Hospital of PLA, Beijing 100010, China; 2. First Maternal and Child Health Care Hospital of Dongcheng District, Beijing100010, China

Objective To review the clinical features of twin pregnancies, exploring the measures of improving the results of twin gestations. Methods The clinical data of 258 cases of twin pregnancies were collected and retrospectively analyzed; the neonatal complications, mode of delivery, and twins unique complications were compared. Results Different levels of newborn’s complications in premature birth group and in different gestational age were low birth weight infant, neonatal respiratory distress syndrome, high bilirubin blood disease, neonatal hypoxic ischemia encephalopathy, neonatal asphyxia, each complication rate with very significant difference(P<0.001). Cesarean section rate in twin pregnancy was 93.57%, social factor was the main cause of cesarean section(22.75%), the incidence of postpartum hemorrhage in two delivery ways had no significantly difference(P>0.05), neonatal asphyxia rate in vaginal delivery group(46.67%) was significantly higher than in cesarean delivery group(10.20%，P<0.001). Conclusions Premature birth is the major cause of neonatal twins morbidity. Prevention and treatment of premature birth is important to improve the quality of life and long-term prognosis of newborns. The suitable women are encouraged to choose vaginal delivery, reducing the cesarean section rates due to social factors.

twin pregnancy; delivery mode; premature birth; neonatal complication; twin unique complications

劉 云,碩士，醫師。

1.100010 北京,陸軍總醫院婦產科;2.100010,北京市東城區第一婦幼保健院產科

尚麗新,E-mail: 19932003@163.com

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