經橈動脈途徑介入治療在冠狀動脈慢性完全閉塞性病變中的應用

董永達

（福建醫科大學附屬泉州第一醫院，福建泉州362000）

?論著/冠心病?

經橈動脈途徑介入治療在冠狀動脈慢性完全閉塞性病變中的應用

董永達

（福建醫科大學附屬泉州第一醫院，福建泉州362000）

目的探析經橈動脈途徑開展冠狀動脈介入術應用于冠狀動脈慢性完全閉塞性病變的臨床價值。方法選擇2014年12月至2015年12月，在我院接受經橈動脈開展冠狀動脈介入術醫治的46例冠狀動脈慢性完全閉塞性患者為觀察對象，回顧性分析其臨床資料。結果經橈動脈途徑行冠狀動脈介入術成功率84.78%，并發癥發生率為8.70%。結論對冠狀動脈完全閉塞性患者采取經橈動脈開展冠狀動脈介入術的方式，可獲取較高的成功率，是一種安全、有效的介入治療手段。

經橈動脈；冠狀動脈介入術；完全閉塞

冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）指的是血流TIMI為0級，阻塞時間超過30d，并且采取介入治療后，所獲取成功率較低的冠脈病變［1］。傳統采取經股動脈途徑介入治療，由于存在無法執行插管的患者，致使該途徑不能達到治療目的。近年引入經橈動脈途徑介入治療的手段，并取得良好療效［2］。為進一步改善CTO患者的臨床醫治效果并減少手術并發癥及患者臥床時間，本次研究特選擇2014年12月至2015年12月我院收治的46例患者為觀察對象，就經橈動脈途徑開展冠狀動脈介入術的臨床應用價值進行探究，現報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選擇2014年12月至2015年12月期間，在我院接受經橈動脈開展冠狀動脈介入術醫治的46例冠狀動脈慢性完全閉塞病變患者作為觀察對象。其中，男性32例、女性14例；年齡范圍46-78歲，平均年齡（62.4±4.2）歲。不穩定型心絞痛患者21例、陳舊性心梗患者16例、穩定型心絞痛患者9例。單支病變患者22例、3支病變患者15例、雙支病變患者9例。46例患者完全閉塞血管共46支，且血管前向血流TIMI均為0級。左前降支20例，左回旋支8例；右冠狀動脈16例，第1對角支2例。依據心絞痛、急性心肌梗死的病發時間，或者心絞痛的惡化時間推測冠脈完全閉塞時間。推測時間為1-13個月，平均（4.21±1.32）個月。

1.2方法

本組患者均開展經橈動脈途徑行冠狀動脈介入術。術前3d開始向患者施以阿司匹林，每日口服100mg；術后每日100mg，且長時間服用；術前1d給予氯吡格雷，口服300mg；手術當日及術后氯吡格雷減量至每日75mg，口服12個月以上。采用1%利多卡因進行局部麻醉；應用Seldinger技術，穿刺右側橈動脈；置入6F橈動脈鞘；于鞘內施以160μg硝酸甘油、2000U肝素、2.5mg合貝爽。開展冠脈造影，以完全閉塞血管的病變狀況為依據，選取相應指引導管，行冠狀動脈介入術。左前降支及左旋支病變選取EBU指引導管；右冠狀動脈病變采取SAL1.0或AL1指引導管。對于血管閉塞推測時間不足3個月的病人，選取Pilot50導絲；閉塞血管段扭曲顯著的病人，采取Pilot150導絲。推測時間超過3個月的病人，采取Pilot150或Conquest Pro導絲。對于導絲不易穿過閉塞病變的患者，輔用微導管，用以增強支撐［3］。術中追加肝素，100U/kg，手術結束，即刻拔出橈動脈鞘，患者無須臥床。術后常規應用低分子肝素速避林0.4ml，行皮下注射每天2次，持續3-5d。

1.3觀察指標

冠狀動脈狹窄程度與醫治效果，借助計算機量化冠狀動脈造影分析測定［4］。療效判定：球囊擴張與支架置入后的殘余狹窄低于20%或者狹窄程度降低一半；TIMI血流至少3級；無明顯夾層分離與血栓形成等并發癥，則被認定為介入手術成功。

1.4統計學處理

采取統計學軟件SPSS19.0進行匯總數據分析和處理，計數資料采取%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

本組46例患者中，經橈動脈途徑行冠狀動脈介入術成功39例，成功率達84.78%。成功開通的完全閉塞血管，支架共植入47枚。術后造影顯示原完全閉塞處殘存狹窄程度0-10%；前向血流TIMI為Ⅲ級。8例鈣化較重的病變PTCA時，出現冠脈夾層。但植入支架后，立即將夾層徹底覆蓋。7例介入治療失敗者的血管，包括左前降支3例；左回旋支與右冠狀動脈各2例。介入失敗是因為指引導絲無法順利穿過病變部位，或者導絲深入夾層所致。

術后出現前臂血腫2例，橈動脈閉塞2例，未見其他嚴重并發癥。介入成功的39例患者中，有28例患者心絞痛完全緩解，緩解率達93.33%（28/30）；2例發作顯著減輕。隨訪3-12個月，心絞痛復發患者8例，但經藥物作用得到有效控制。術后無1例患者需2次接受血管治療，未見新發心肌梗死與死亡。

閉塞時間1-6個月患者的介入成功率為93.75%（30/32）；＞6個月者的成功率64.29%（9/14），χ2=4.47，P＜0.05對比存在統計學價值。靶血管長度、成角、橋側支、鈣化以及斷端形狀，均可影響經橈動脈途徑行冠狀動脈介入術的成功率，詳見表1。

表1　性質不同的CTO靶血管冠狀動脈介入術成功情況的比較

3　討論

冠狀動脈慢性完全閉塞病變大約是冠脈造影檢出病變的25%左右［5］。大部分患者在出現完全閉塞前，就已成功建立起側支循環。并能夠有效降低心肌壞死的速度，將心肌梗死局限在內膜下層，或者已可以徹底避免心肌梗死的發生。但是即便已經能夠讓側支循環建立完全，在血液供應方面也僅是90%狹窄的前向血流［6］。雖然心肌是存活的，可其氧消耗量方面顯著提升，從而易引起缺血狀況。部分患者甚至在靜息時出現心絞痛，因此重建血運勢在必行。

冠狀動脈慢性完全閉塞病變經橈動脈途徑介入治療開通后，能夠有效修復病人左室功能，在緩解臨床癥狀，降低病死率方面均具有積極意義。相關文獻報道［7］，多支病變合并慢性完全閉塞的患者，施行冠脈開通后，統計3年內的病死率發現下降30%。對于多支血管病變合并慢性完全閉塞時，開通慢性完全閉塞病變能夠有效降低其他血管介入治療的危害。因此，冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療具有的臨床效益顯著。本組39例介入醫治成功后，隨訪6個月僅發現2例復發心絞痛。復發者經藥物作用后，均得以有效控制，且隨訪未見新發心肌梗死或死亡，與相關文獻報道相近［8］。

冠狀動脈慢性完全閉塞病變的臨床介入手術難度大、成功率不高，費用卻不低，并且發生再狹窄的概率不低。經股動脈途徑開展冠狀動脈介入術是介入治療方式中，比較常見且非常經典手術途徑。但針對并存重度股髂動脈粥樣硬化病變、高齡患者非常不適用。這是由于這些患者股動插管成功率低且在穿刺部位并發各類血管疾病的發生率比較高。尤其是對于存在腰部病癥的高齡患者，或者前列腺增生病人，存在平臥排尿受限等狀況。有文獻報道［9］，經股動脈途徑開展完全閉塞病變的手術成功率約67%左右；而借助經橈動脈開展完全閉塞病變的手術成功率能夠達到80%以上。采取經橈動脈途徑開展手術治療，不僅能有效降低血腫以及出血等并發疾病的發生率，患者術后沒有長期臥床休養的需要。從而可顯著減輕患者心理壓力與生理痛苦，特別是有心力衰竭，而無法長時間平臥休養的患者，經橈動脈途徑介入治療非常適用。經橈動脈途徑介入治施術者的要求非常高，但近年來經橈動脈開展冠心病治療的情況的不斷增多，關于經橈動脈介入治療的技術水平呈日益提升，臨床經驗更為豐富。隨著手術器材的改進，導管與支架越來越小。支架的穩定性越來越高，施術者技術水平的成熟與經驗的豐富。再加上病人對手術要求的提高，從而使得橈動脈途徑更貼近現實需求，臨床采納率越來越高。經橈動脈途徑開展冠狀動脈介入術成功的關鍵，在于導絲與球囊導管是否順利透過閉塞部位，指引導管的后座支撐力成功的保障。實踐時應根據病變情況選用支撐力好、能穿透閉塞硬度的指引導管。導絲穿過閉塞處時，應從不同投射角度觀察，確保導絲正處于血管真腔。必要時可將微導管沿導絲送達閉塞病變的近端，用以支撐導絲穿越病變，從而促進手術順利進展。

本次研究，經橈動脈途徑行冠狀動脈介入術成功率84.78%，并發癥發生率為8.70%，與相關文獻報道無顯著區別［10］。提示經橈動脈途徑行介入治療，可降低血腫及出血等并發癥的發生情況。閉塞時間1-6個月患者介入成功率93.75%，明顯高于＞6個月者64.29%，對比均存在統計學價值（P＜0.05）。此外，靶血管長度、成角、橋側支、鈣化以及斷端形狀，均可影響經橈動脈途徑行冠狀動脈介入術的成功率。

綜上所述，對冠狀動脈慢性完全閉塞性患者采取經橈動脈開展冠狀動脈介入術的方式，可獲取較高的成功率，是一種安全、有效的介入治療手段。

［1］ 張俊霞，王志梅，許田，.經橈動脈和經股動脈途徑PCI治療冠狀動脈慢性閉塞性病變的可行性和安全性比較［J］.現代生物醫學進展，2014，14（36）：7060-7063.

［2］ 王斌，王焱，葉濤.右冠狀動脈起源異常經橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療：單中心經驗［J］.中國介入心臟病學雜志，2014，22（12）：765-769.

［3］ 劉偉.經橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療的血管并發癥分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2014，22（08）：128-129.

［4］ 曹玉梅.經橈動脈途徑冠狀動脈造影和介入治療的臨床分析［J］.醫學與社會，2015，28（05）：78-78.

［5］ 孫雨華，張正海，張海濱.重復經橈動脈途徑行冠脈造影和介入治療冠心病58例臨床分析［J］.當代醫學，2015，21（3）：60-61.

［6］ 林鋒，丁世芳，蔣桔泉.經橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療的效果和安全性分析［J］.心血管康復醫學雜志，2015，24（04）：425-427.

［7］ 趙慧強，陳暉，李東寶.經橈動脈用7.5 F無鞘指引導管完成冠狀動脈復雜病變介入治療的初步經驗 ［J］.中國介入心臟病學雜志，2014，22（10）：621-625.

［8］ 張亮，楊思進，田文慶.經橈動脈介入治療冠脈復雜病變的臨床分析［J］.中國社區醫師，2014，30（12）：31-32.

［9］ 溫尚煜，王柏影，劉亮.經橈動脈普通導引導管7F無鞘技術治療冠狀動脈復雜病變 ［J］.中國介入心臟病學雜志，2014，22（07）：445-447.

［10］ 呂學祥，金志剛，何望安.脈搏血氧儀在經橈動脈入徑行經皮冠狀動脈介入治療術后橈動脈壓迫止血中的應用［J］.中國介入心臟病學雜志，2015，23（08）：451-453.