Narcotrend麻醉深度監測儀監測高血壓全麻患者圍拔管期干預策略的研究

王怡鸞 李 軍劉華程張旭彤盧園園狄美琴朱純純溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院，浙江溫州325027

Narcotrend麻醉深度監測儀監測高血壓全麻患者圍拔管期干預策略的研究

王怡鸞 李 軍▲劉華程張旭彤盧園園狄美琴朱純純
溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院，浙江溫州325027

目的探討在Narcotrend麻醉深度監測儀的監測下高血壓全麻患者圍拔管期的干預策略的可行性。方法選擇2013年8月～2015年6月擇期行甲狀腺手術的高血壓病患者80例，隨機分成四組，每組20例，術中用七氟烷維持麻醉，于手術結束前半小時分別泵注丙泊酚4 mg/（kg·h）（P組）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）（R組）和右美托咪定0.4 μg/（kg·h）（D組），對照組（S組）術后常規拔管，各組均是在NI值恢復至≥80時拔除氣管導管。此過程中觀察并記錄各組患者入室時（T0）、手術結束前半小時（T1）及15 min（T2）、停七氟烷（T3）、拔管前（T4）、拔管后1 min（T5）、5 min（T6）及10 min（T7）的收縮壓（SBP）、心率（HR）、七氟烷最低肺泡有效濃度（MAC）值，以及各組的拔管時間、蘇醒時間和相關不良反應。結果與T0相比，M組在T4～T7SBP和HR均明顯下降（P＜0.05）；R組T6～T7SBP和HR均明顯下降（P＜0.05）。R組T6～T7SBP明顯低于S組（P＜0.05）；M組T4～T7SBP和HR均明顯低于S組和R組，R組T4～T7HR較S組明顯降低（P＜0.05）。R組T2、T3的MAC值較T1和S組明顯降低（P＜0.05）；R組的蘇醒時間［（9.3±2.5）min］明顯較S組［（15.6±3.2）min］縮短（P＜0.05）。R組和M組患者拔管期嗆咳等級為Ⅰ級+Ⅱ級的百分率分別為80%、85%，均明顯高于S組和P組（45%、40%）（P＜0.05）。結論在Narcotrend麻醉深度監測儀的監測下，圍拔管期使用右美托咪定對穩定高血壓患者的血流動力學和抑制嗆咳反應效果最佳，且不影響蘇醒時間。

右美托咪定；Narcotrend麻醉深度監測儀；全麻拔管；嗆咳

隨著危重疑難患者的增加及麻醉技術的日益成熟，全麻在麻醉中的比例也不斷增加。氣管拔管如同飛機降落，是全麻高風險的階段［1］，全麻患者在手術圍拔管期由于創口疼痛、氣管導管刺激、麻醉減淺等因素，均可引發心率增快、血壓升高，對合并高血壓的患者風險更大，可導致心肌梗死和高血壓危象等心腦血管意外的發生率升高［2］，拔管期嗆咳更易導致甲狀腺手術患者出現創口出血形成血腫。高血壓患者如何在圍拔管期完成“安靜”拔管，預防不良事件的發生是臨床麻醉的一個重要課題。Narcotrend麻醉深度監測儀是以原始腦電數據為基礎，采用多變量統計方法將腦電圖分為A（清醒）到F（最深程度麻醉）6級及14個亞級的麻醉深度監測儀，研究發現其作為評估臨床麻醉深度的方法較為可靠［3］。本研究旨在探討在Narcotrend麻醉深度監測儀監測下干預策略對擇期行甲狀腺手術的高血壓患者圍拔管期的血流動力學、嗆咳反應及蘇醒時間的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得我院倫理委員會批準及患者知情同意。選擇2013年8月～2015年6月期間擇期行甲狀腺手術并且有高血壓病史（確診為高血壓病，術前正規治療1周以上，病房里測得SBP＜150 mmHg且DBP＜95 mmHg）患者80例，ASAⅡ級。嚴重心肺功能障礙、哮喘病史、肝腎功能不全、有精神病或精神類藥物服用史、語言交流障礙患者均排除在外。所有患者根據手術結束前半小時給予的藥物不同按隨機數字表法分為對照組（S組）、丙泊酚組（P組）、瑞芬太尼組（R組）和右美托咪定組（M組），每組20例。S組男9例，女11例；年齡51～64歲，平均（59.2±8.2）歲；體重42～71 kg，平均（58.1±12.2）kg；手術時間43～69 min，平均（53.8±9.3）min。P組男7例，女13例；年齡46～69歲，平均（58.1±9.1）歲；體重52～74 kg，平均（62.6± 9.5）kg；手術時間41～67 min，平均（54.9±10.4）min。R組男10例，女10例；年齡44～70歲，平均（56.7±10.2）歲；體重47～74 kg，平均（61.6±10.8）kg；手術時間42～68 min，平均（55.6±10.8）min。M組男8例，女12例；年齡48～68歲，平均（58.1±7.2）歲；體重45～76 kg，平均（59.3±11.1）kg；手術時間40～66 min，平均（52.1± 11.2）min。四組患者的性別、年齡、體重、ASA分級、手術時間等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均無術前用藥，入室后予脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創血壓和心電圖監測，并連接Narcotrend麻醉深度監測儀監測NI值，同時開放外周靜脈。麻醉開始使用芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，行氣管插管后予機械通氣，術中使用2%～4%七氟烷和1.5 L/min的新鮮氣流量（60%O2，40%空氣）維持麻醉深度。皮下縫合時停止七氟烷吸入麻醉，加大新鮮氣流量＞4 L/min，手術結束后給予2 mg新斯的明和1 mg阿托品常規拮抗肌松藥殘余作用。所有患者均在Narcotrend監測下，當NI值恢復至≥80時即拔除氣管導管。

1.3 分組

所有患者根據隨機數字表法均分為四組，丙泊酚組（P組）于手術結束前半小時恒速輸注丙泊酚4 mg/（kg·h）直至拔管；瑞芬太尼組（R組）于手術結束前半小時恒速輸注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）直至拔管；右美托咪定組（M組）于手術結束前半小時恒速輸注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）直至拔管，對照組（S組）于術后常規拔管，各組患者在術中通過調整七氟烷濃度而使NI值保持在40～50，如患者血壓下降＞基礎值的30%可給予適量血管活性藥物。

1.4 評價指標

患者入室基礎值（T0）、手術結束前半小時（T1）及15 min（T2）、停七氟烷時（T3）、拔管前（T4）、拔管后1 min（T5）、拔管后5 min（T6）及拔管后10 min（T7），共8個時點作為觀察時點，記錄每個時點患者的SBP、HR、七氟烷最低肺泡有效濃度（MAC）值，記錄每組患者的拔管時間（停維持藥物至拔出氣管導管時間）、蘇醒時間（停維持藥物到呼之能睜眼時間）以及拔管時的嗆咳發生情況。嗆咳反應分4級［4］：Ⅰ級：無任何不適；Ⅱ級：拔管過程發生單一嗆咳，但拔管后無反應，且無屏氣及呼吸困難；Ⅲ級：拔管過程中多次嗆咳，且有抬頭反應，但拔管后無反應，且無屏氣及呼吸困難；Ⅳ級：拔管過程中多次嗆咳或伴屏氣及呼吸困難、煩躁不安、手足亂動。

表1 各組患者圍拔管期SBP變化比較（±s，mmHg）

表1 各組患者圍拔管期SBP變化比較（±s，mmHg）

注：與T0時點比較，aP＜0.05（R組：T6t=3.147，T7t=3.126；M組：T4t=3.414，T5t=4.136，T6t=4.264，T7t=5.082）；與S組比較，bP＜0.05（R組：T6t= 3.556，T7t=3.600；M組：T4t=4.785，T5t=4.848，T6t=5.143，T7t=5.216）

組別n T0T4T5T6T7F值P S組P組R組M組F值P值20 20 20 20 157±6 157±6 160±5 159±6 1.220 0.136 161±9 153±10 152±8 141±8ab5.823 0.024 160±8 155±8 153±10 139±9ab15.607 0.013 155±9 153±8 145±9ab138±8ab16.404＜0.001 158±7 156±9 143±7ab137±7ab25.713＜0.001 2.708 1.746 2.041 10.611 0.388 0.304 0.002＜0.001

表2 各組患者圍拔管期HR變化的比較（±s，bpm）

表2 各組患者圍拔管期HR變化的比較（±s，bpm）

注：與T0時點比較，aP＜0.05（R組：T6t=6.978，T7t=7.908；M組：T4t=6.744，T5t=8.253，T6t=8.185，T7t=11.184）；與S組比較，bP＜0.05（R組：T4t= 5.214，T5t=7.216，T6t=8.224，T7t=8.352；M組：T4t=8.205，T5t=8.970，T6t=9.263，T7t=11.267）

組別n T0T4T5T6T7F值P S組P組R組M組F值P值20 20 20 20 82.3±2.5 81.4±2.5 83.5±2.6 80.7±2.4 1.064 0.100 92.8±3.5 91.2±3.3 87.2±3.8b75.1±3.2ab7.932 0.027 93.2±3.5 89.5±3.5 85.5±3.1b76.3±3.4ab11.319 0.011 82.4±2.8 83.8±2.9 75.9±3.7ab69.1±3.5ab15.895＜0.001 83.2±4.2 81.2±2.4 72.7±2.7ab68.7±3.0ab46.016＜0.001 1.111 1.342 13.896 14.313 0.315 0.495＜0.001＜0.001

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 各組患者圍拔管期SBP和HR變化比較

四組患者T0SBP和HR差異均無統計學意義（P＞0.05）。與T0相比，M組在T4～T7SBP和HR均明顯下降（P＜0.05）；R組T6～T7SBP和HR均明顯下降（P＜0.05）。R組T6～T7SBP明顯低于S組（P＜0.05）；M組T4～T7SBP和HR均明顯低于S組和R組，R組T4～T7HR較S組明顯降低（P＜0.05），見表1、2。

2.2 各組患者七氟烷MAC值變化比較

P組、R組和M組在T2、T3七氟烷MAC值均較T1及S組減小，其中R組與T1和S組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 各組患者七氟烷MAC值變化比較（%，±s，n=20）

表3 各組患者七氟烷MAC值變化比較（%，±s，n=20）

注：與T1時點比較，aP＜0.05（R組：T2t=7.571，T3t=7.686）；與S組比較，bP＜0.05（R組：T2t=7.093，T3t=7.123）

組別T1T2T3F值P S組P組R組M組F值P值1.41±0.12 1.42±0.11 1.42±0.13 1.41±0.10 4.987 0.758 1.39±0.13 1.30±0.12 1.07±0.16ab1.28±0.14 0.360 0.018 1.34±0.11 1.29±0.13 1.01±0.15ab1.26±0.12 0.333 0.001 4.873 3.857 0.929 2.346 0.552 0.194＜0.001 0.807

2.3 各組患者拔管時間、蘇醒時間及嗆咳發生情況比較

四組患者的拔管時間差異無統計學意義（P＞0.05）；R組的蘇醒時間明顯較S組縮短（P＜0.05）。R組和M組患者拔管期嗆咳等級為Ⅰ級+Ⅱ級的百分率分別為80%、85%，均明顯高于S組和P組（45%、40%，χ2= 6.789、7.327、7.905、8.526，P＜0.05），見表4、5。

表4 各組患者圍拔管期所需時間的比較（±s，min）

表4 各組患者圍拔管期所需時間的比較（±s，min）

注：與S組比較，aP＜0.05

組別n拔管時間t值P值蘇醒時間t值P S組P組R組M組20 20 20 20 8.9±3.5 8.2±4.2 8.1±6.2 10.5±5.1 0.254 0.233 1.780 0.800 0.816 0.077 15.6±3.2 14.8±2.5 9.3±2.5a16.9±1.2 0.637 3.571 1.007 0.525＜0.001 0.315

表5 各組患者拔管時嗆咳反應的比較（n）

3 討論

全麻患者在手術圍拔管期由于創口疼痛、麻醉減淺等因素，均可引發心率增快、血壓升高，對合并高血壓病的患者風險更大，可使心肌氧供需失衡而誘發心律失常、心肌缺血及梗死等發生，拔管期的嗆咳和躁動還會導致支氣管痙攣、眼內壓和顱內壓升高、切口裂開出血等諸多問題，影響患者的術后恢復［5］。臨床資料證實，高齡和高血壓均是影響手術和麻醉的獨立危險因素［6］。因此，對于高血壓患者來說，保持圍術期血流動力學的穩定和減少甚至消除拔管期的嗆咳是至關重要的。

目前臨床上在拔管期嘗試使用不同的藥物來達到穩定血流動力學和減輕嗆咳的目的，也有學者主張在深麻醉下拔管［7］，但是均存在不少風險，如在拔管前使用芬太尼/舒芬太尼等阿片類藥物可在一定程度上抑制拔管時的劇烈反應，但會出現呼吸抑制等不良反應［8，9］。右美托咪定（Dex）是一新型高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具鎮靜、抗焦慮作用，研究表明Dex可減輕氣管插管和拔管期應激反應，特別對血流動力學的劇烈改變具有較好的預防作用［10，11］；有研究于術中持續泵注右美托咪定，結果發現可明顯降低七氟烷麻醉患兒蘇醒期躁動發生率，并保持血流動力學穩定［12］，與我們的前期研究結果［13］相符。也有研究表明，右美托咪定可降低全麻患者蘇醒期躁動、寒戰等不良反應，改善蘇醒質量［14］。本研究設置了四組不同的用藥方案，在手術結束前半小時進行干預，以期找到合適的干預措施既可以保持血流動力學的穩定，避免嗆咳反應，又可以減少不良反應的發生。

為保證患者處于相同的麻醉深度時進行拔管，本研究術中采用Narcotrend麻醉深度監測儀進行腦電監測并指導麻醉的術中管理，NI值在吸入［15］和靜脈［16］麻醉中都能較為準確地反映麻醉深度，使麻醉醫生更容易調控術中麻醉用藥、控制應激反應、管理患者血流動力學和預測其蘇醒時間等，在推行精確、舒適化麻醉中起重要作用。

本研究發現與對照組相比，在圍拔管期使用瑞芬太尼或右美托咪定均能在一定程度上穩定高血壓患者的血流動力學和抑制嗆咳反應，這與Brockmann［17］、Bindu等［18］研究結果相一致，且未出現明顯心動過緩，也不影響拔管和蘇醒時間，這與我們使用了相對安全的劑量有關［19］。但是，瑞芬太尼組的七氟烷MAC值有顯著降低，而且組內有8例患者因為血壓下降＞基礎值的30%而使用了血管活性藥物，這可能是由于瑞芬太尼的藥代動力學受年齡影響較明顯［20］，因此，與之相比，右美托咪定對血流動力學的穩定性似乎更好；另外，丙泊酚組的血流動力學并未得到明顯的改善，且不能很好地抑制拔管期的嗆咳反應。

綜上所述，在Narcotrend麻醉深度監測儀的監測下，手術結束前30 min恒速泵注Dex 0.4 μg/（kg·h）可用于高血壓患者全麻恢復期安靜拔管，與瑞芬太尼相比，在達到相同抑制嗆咳反應的同時，能更好地保持患者血流動力學的穩定，使患者平穩舒適的度過拔管期。

［1］Mitchell V，R Dravid.Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation［J］.Anaesthesia，2012，67（3）：318-340.

［2］Miyazaki M，Kadoi Y，Saito S.Effects of landiolol，a shortacting beta-1 blocker，on hemodynamic variables during emergence from anesthesia and tracheal extubation in elderly patients with and without hypertension［J］.J Anesth，2009，23（4）：483-488.

［3］Bauerle K，Greim C-A，Schroth M，et al.Prediction of depth of sedation and anaesthesia by the Narcotrend EEG monitor［J］.Br J Anaesth，2004，92（6）：841-845.

［4］Tanabe K，Kozawa O，Kaida T，et al.Inhibitory effects of propofol on intracellular signaling by endothelin-1 in aortic smooth muscle cells［J］.Anesthesiology，1998，88（2）：452-460.

［5］Guler G，Akin A，Tosun Z，et al.Single-dose dexmedetomidine attenuates airway and circulatory reflexes during extubation［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49（8）：1088-1091.

［6］駱宏，楊恒，胡友洋，等.地佐辛預防瑞芬太尼復合麻醉患者術后痛覺過敏的效果［J］.中華麻醉學雜志，2011，31（10）：1213-1216.

［7］Pak HJ，Lee WH，Ji SM，et al.Effect of a small dose of propofol or ketamine to prevent coughing and laryngospasm in children awakening from general anesthesia［J］. Korean Anesthesiol，2011，60（1）：25-29.

［8］楊曉峰，肖斌，蘇連芝.舒芬太尼對全麻患者拔管期應激反應的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26（6）：503-504.

［9］Marangoni MA，Castiglia YM，Medeiros TP.Analgesic efficacy of dexmedetomidine as compared to sufentanil in intraperitoneal surgeries：Comparative study［J］.Rev Bras Anestesiol，2005，55（1）：19-27.

［10］Kunisawa T，Ueno M，Kurosawa A，et al.Dexmedetomidine can stabilize hemodynamics and spare anesthetics before cardiopulmonary bypass［J］.J Anesth，2011，25（6）：818-822.

［11］Menda F，K?ner O，Sayin M，et al.Dexmedetomidine as an adjunct to anesthetic induction to attenuate hemodynamic response to endotracheal intubation in patients un dergoing fast-track CABG［J］.Ann Card Anaesth，2010，13（1）：16-21.

［12］吳靜.右美托咪定持續輸注對七氟烷麻醉患兒蘇醒期躁動及血流動力學的影響［J］.浙江臨床醫學，2016，18（2）：366-367.［13］狄美琴，黃蔥蔥，陳芳，等.單次靜注右美托咪定對保留自主呼吸七氟烷麻醉唇腭裂手術患兒蘇醒期的影響［J］.中華醫學雜志，2014，94（19）：1466-1469.

［14］楊言蘋，馮秀玲，王賽君，等.右美托咪定對異氟醚麻醉患者圍手術期不良反應的影響［J］.中國現代醫生，2016，54（3）：110-116.

［15］劉妃妃，岳云，高建東.Narcotrend指數與七氟醚吸入麻醉患者麻醉深度的相關性：與BIS值的比較［J］.中華麻醉學雜志，2013，33（8）：972-974.

［16］鄧佳，蔣璐，許婷，等.Narcotrend麻醉深度監測在全麻中的應用［J］.四川醫學，2016，37（2）：167-170.

［17］Brockmann C，Raasch W.Endocrine stress parameters during TIVA with remifentanil or sufentanil［J］.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2000，35（11）：685-691.

［18］Bindu B，Pasupuleti S，Gowd UP，et al.A double blind，randomized，controlledtrialtostudytheeffectof dexmedetomidine on hemodynamic and recovery responses during tracheal extubation［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2013，29（2）：162-167.

［19］王怡鸞，陳麗瓊，吳斌，等.不同劑量右美托咪定用于高血壓患者全麻恢復期安靜拔管的可行性［J］.中華醫學雜志，2015，95（38）：3129-3132.

［20］劉華，劉煥結，呂東森，等.不同劑量瑞芬太尼配伍丙泊酚靜脈誘導抑制中青年氣管插管反應的效果［J］.現代中西醫結合雜志，2014，10（35）：3956-3958.

Study of intervention strategies during anesthesia extubation monitored with Narcotrend monitor in hypertensive patients

WANG YiluanLI JunLIU HuachengZHANG XutongLU YuanyuanDI MeiqinZHU Chunchun
The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University Yuying Children's Hospital，Wenzhou325027，China

Objective To explore the feasibility of intervention strategies during anesthesia extubation monitored with Narcotrend monitor in hypertensive patients.Methods A total of 80 hypertensive patients scheduled for thyroid surgery from August 2013 to June 2015 were randomly divided into 4 groups（n=20 each）.Sevoflurane were used to maintain anesthesia during operation.Propofol 4 mg/（kg·h）（group P），remifentanil 0.1 μg/（kg·min）（group R），dexmedetomidine 0.4 μg/（kg·h）（group D），Normal saline（group S）were infused for half an hour before the end of surgery，and extubation was carried out when Narcotrend index（NI）values were≥80 in each group.Data of systolic blood pressure（SBP），heart rate（HR），and minimal alveolar concentration（MAC）of sevoflurane were observed and recorded at the time of baseline（T0），half an hour（T1）and 15 min（T2）before the end of surgery，stopping Sevoflurane（T3），before extubation（T4），1 min（T5），5 min（T6），10 min（T7）after extubation.Extubation time，recovery time and related adverse reactions were also recorded.Results Compared with T0，SBP and HR at T4-T7in group M were significantly lower（P＜0.05）；SBP and HR at T6-T7in group R were significantly lower（P＜0.05）.Compared with group S，SBP at T6-T7in group R were significantly lower（P＜0.05）.SBP and HR at T4-T7in group M were significantly lower than that of group S and R.HR at T4-T7in group R were significantly lower than group S（P＜0.05）.The values of MAC of sevoflurane at T2and T3in group R were significantly lower than at T1 and that of group S（all P＜0.05）.Recovery time in group R［（9.3±2.5）min］were significantly shorter compared with group S［（15.6±3.2）min］（P＜0.05），The percentage of cough grade at levelⅠandⅡin group R andM during extubation were significantly higher than that in group S and P（80%，85%vs 45%，40%，P＜0.05）.Conclusion Dexmedetomidine is used during extubation monitored with Narcotrend monitor can effectively stabilize the hemodynamics and inhibit the cough in hypertensive patients，in addition，it does not affect the recovery time.

Dexmedetomidine；Narcotrend monitor；Extubation；Bucking

R614.2

B

1673-9701（2016）26-0116-04

2016-06-12）

浙江省溫州市科技計劃項目（Y20130135）；浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2015KYB249）

▲通訊作者