后軀干瘢痕皮修復(fù)聯(lián)合血漿外敷對(duì)燒傷創(chuàng)面中細(xì)胞因子的影響

章錦成 葉鸝柳 張文振 葉勝捷浙江省溫州市天寧醫(yī)院燒傷整形科，浙江溫州325000

后軀干瘢痕皮修復(fù)聯(lián)合血漿外敷對(duì)燒傷創(chuàng)面中細(xì)胞因子的影響

章錦成 葉鸝柳 張文振▲葉勝捷
浙江省溫州市天寧醫(yī)院燒傷整形科，浙江溫州325000

目的探討大面積深度燒傷患者使用后軀干瘢痕皮修復(fù)聯(lián)合血漿外敷對(duì)創(chuàng)面中細(xì)胞因子的影響。方法選取2013年1月～2016年1月我院燒傷整形科接受治療的40例Ⅲ度燒傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組20例，均選取后軀干瘢痕皮對(duì)瘢痕創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)；觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合血漿外敷。觀察兩組患者平均愈合率及愈合時(shí)間、創(chuàng)面處表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（EGF）、腫瘤細(xì)胞壞死因子（TNF-α）的表達(dá)。結(jié)果治療7 d、14 d、21 d后，觀察組的愈合率均高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組平均愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。40例接受瘢痕修復(fù)的患者其瘢痕皮存活率為100%，對(duì)照組患者中后軀干同一部位接受2次供皮患者3例，3次供皮患者2例，觀察組未出現(xiàn)2次及以上次數(shù)供皮患者。治療7 d、14 d、21 d后，觀察組TNF-α的表達(dá)均低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組EGF的表達(dá)均高于對(duì)照組（P＜0.05）。在治療過(guò)程中，兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論對(duì)患者使用后軀干瘢痕皮修復(fù)聯(lián)合血漿外敷進(jìn)行后期修復(fù)效果較好，可顯著縮短愈合期，并有可能是通過(guò)調(diào)節(jié)創(chuàng)面EGF、TNF-α的表達(dá)發(fā)揮作用，值得在臨床中進(jìn)行推廣。

后軀干瘢痕皮；大面積深度燒傷；血漿外敷；細(xì)胞因子；愈合率

患者發(fā)生大面積的深度燒傷后因瘢痕的存在而發(fā)生局部的皮膚攣縮［1］，研究發(fā)現(xiàn)［2］在后期對(duì)患者的瘢痕進(jìn)行自體后軀干瘢痕皮修復(fù)效果值得肯定，血漿外敷可幫助創(chuàng)面恢復(fù)，因血漿中包含多種細(xì)胞因子［3，4］，血漿外敷可使創(chuàng)面在修復(fù)過(guò)程中，加快局部創(chuàng)傷愈合［5］。然而此兩種有效手段聯(lián)合治療時(shí)，是否通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷處細(xì)胞因子進(jìn)行干預(yù)而發(fā)揮作用的研究報(bào)道較少，故本文選取2013年1月～2016年1月我院燒傷整形科接受治療的40例Ⅲ度燒傷患者，采取增生較輕的后軀干瘢痕皮聯(lián)合血漿外敷對(duì)患者進(jìn)行治療，分析其臨床療效以及是否對(duì)創(chuàng)面中的細(xì)胞因子產(chǎn)生影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者入組前均簽署知情同意書(shū)，選取2013年1月～2016年1月我院燒傷整形科收治的40例Ⅲ度燒傷患者，其中男26例，女14例，患者年齡23～67歲，平均（38.63± 2.69）歲。所有患者在燒傷后均經(jīng)MEEK植皮術(shù)進(jìn)行治療，且在創(chuàng)面愈合后增生0.5～1年，其中增生的部位分別為肘關(guān)節(jié)22例，膝關(guān)節(jié)15例，踝關(guān)節(jié)3例。增生的部位瘢痕較為明顯，并且瘢痕厚度可達(dá)3 cm，攣縮現(xiàn)象較為嚴(yán)重，少數(shù)患者出現(xiàn)破潰，對(duì)患者的生活質(zhì)量具有一定程度的影響。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并腫瘤、合并銀屑病、神經(jīng)性皮炎等皮膚疾病，精神疾病患者依從性較差，對(duì)本研究擬用藥物過(guò)敏。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組20例，兩組患者年齡、性別、增生時(shí)間、瘢痕厚度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法［6］

將兩組患者置于翻身床，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，采用適宜的手術(shù)體位，首先將患者深度燒傷部位的攣縮皮膚進(jìn)行擴(kuò)大面積的切除，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，采用電凝刀止血。切取患者的自體刃厚皮制成0.5 cm× 0.5 cm大小的郵票皮［3］，取皮后將供皮區(qū)域采用無(wú)菌紗布覆蓋。使用取皮刀將患者后軀干瘢痕皮部位切割為七個(gè)受供區(qū)域，將后軀干的中厚瘢痕皮進(jìn)行切割后打洞或者拉網(wǎng)后備用。根據(jù)瘢痕位置不同采用不同體位，觀察受皮區(qū)無(wú)出血后，使用中厚瘢痕皮進(jìn)行覆蓋，修剪邊緣，間斷縫合后使用紗布進(jìn)行覆蓋、包扎固定。術(shù)后對(duì)所有患者預(yù)防性使用抗生素治療3～7 d［4］。術(shù)后對(duì)植皮區(qū)域進(jìn)行常規(guī)換藥，每2 d換一次。術(shù)后10 d開(kāi)始拆除固定線，術(shù)后2周進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予富含血小板的血漿外敷，制備方法如下：取患者自身外周靜脈血30 mL，抽取后加入枸櫞酸鈉3 mL防止凝血，以2000 r速度離心15 min，拋棄底層紅細(xì)胞，繼續(xù)以上述速度及時(shí)間離心，最終留取血漿10 mL，加凝血?jiǎng)?0%的氯化鈣1 mL+2000 U凝血酶），按照1 mL∶200 U凝血酶制備成血漿凝膠。將凝膠敷在術(shù)后創(chuàng)面上，外敷無(wú)菌紗布，每7 d更換一次，連續(xù)21 d。

1.3 觀察指標(biāo)［7，8］

（1）觀察兩組患者的平均愈合率及愈合時(shí)間，遠(yuǎn)期隨訪患者觀察遠(yuǎn)期療效，平均愈合率為治療后7、14、21 d時(shí)創(chuàng)面愈合率，采用標(biāo)準(zhǔn)透明方格膠片測(cè)量創(chuàng)面的面積，計(jì)算創(chuàng)面愈合率（%）=（治療前面積-治療后面積）/治療前面積×100%；創(chuàng)面愈合時(shí)間為創(chuàng)面完全上皮化所需的時(shí)間；遠(yuǎn)期療效為隨訪6個(gè)月，觀察患者愈合情況、瘢痕情況、功能恢復(fù)，計(jì)算再次供皮次數(shù)。（2）觀察兩組患者創(chuàng)面處表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（EGF）、腫瘤細(xì)胞壞死因子（TNF-α）的表達(dá)：采用免疫組織化學(xué)染色法進(jìn)行檢測(cè)，在治療后不同時(shí)間點(diǎn)切取患者少量局部組織，石蠟包埋后切片，脫蠟，采用二步法進(jìn)行上述兩種細(xì)胞因子的檢測(cè)，最后采用苯胺顯色、蘇木精復(fù)染，采用400倍光鏡觀察，以細(xì)胞漿呈現(xiàn)棕黃色計(jì)算為陽(yáng)性，每張切片隨機(jī)選取6個(gè)視野，選定陽(yáng)性部分，進(jìn)行圖像分析，掃描總面積、陽(yáng)性部分面積，測(cè)試區(qū)域灰度級(jí)以及陽(yáng)性部分的灰度級(jí)，最后統(tǒng)一計(jì)算評(píng)測(cè)。（3）在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)生化指標(biāo)，如有異常及時(shí)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后平均愈合率、愈合時(shí)間以及遠(yuǎn)期療效比較

治療7 d、14 d、21 d后，觀察組的愈合率均高于對(duì)照組（t=1.71、1.89、2.06，P＜0.05），觀察組平均愈合時(shí)間短于對(duì)照組（t=4.10，P＜0.05）。40例接受瘢痕修復(fù)的患者其瘢痕皮存活率為100%，對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，可以觀察到患者的瘢痕修復(fù)部位多為皮疹，與周圍的皮膚分界不明顯，受供區(qū)若為關(guān)節(jié)，功能均未受到任何影響。并且患者供皮區(qū)的瘢痕增生不明顯，可進(jìn)行再次植皮。對(duì)照組患者中后軀干同一部位接受2次供皮患者3例，3次供皮患者2例，觀察組未出現(xiàn)2次及以上次數(shù)供皮患者。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后平均愈合率、愈合時(shí)間及遠(yuǎn)期療效比較（±s）

表2 兩組患者治療后平均愈合率、愈合時(shí)間及遠(yuǎn)期療效比較（±s）

組別n 創(chuàng)面平均愈合率（%）7 d14 d21 d 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）再次供皮人數(shù)［n（%）］對(duì)照組觀察組t值P值20 20 13.1±2.5 16.3±2.3 1.71 0.00 44.4±2.9 49.3±3.1 1.89 0.00 81.7±0.4 87.5±0.5 2.06 0.00 25.9±2.1 22.1±1.5 4.10 0.04 5（25.00）0 5.71 0.02

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)EGF、TNF-α表達(dá)比較（±s，ng/mL）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)EGF、TNF-α表達(dá)比較（±s，ng/mL）

組別nTNF-α 7 d14 d21 dEGF 7 d14 d21 d對(duì)照組觀察組t值P值20 20 19.4±1.7 17.1±2.0 1.83 0.01 15.4±1.9 13.5±2.0 1.34 0.03 13.7±.0.8 11.3±0.9 1.72 0.03 12.4±2.0 14.1±1.5 2.02 0.03 13.4±2.3 15.8±1.9 3.59 0.02 16.9±2.2 19.1±1.9 3.29 0.02

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)EGF、TNF-α表達(dá)比較

治療7 d、14 d、21 d后，觀察組TNF-α的表達(dá)均低于對(duì)照組（t=1.83、1.34、1.72，P＜0.05），觀察組EGF的表達(dá)均高于對(duì)照組（t=2.02、3.59、3.29，P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 不良反應(yīng)

治療期間兩組患者并未發(fā)現(xiàn)血尿便常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)異常，生命體征較為平穩(wěn)，受皮區(qū)以及供皮區(qū)均未出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹反應(yīng)，在治療前后均無(wú)異常。

3 討論

大面積深度燒傷患者在創(chuàng)口愈合時(shí)可引起較為嚴(yán)重的攣縮，可對(duì)周圍皮膚、關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響［9］。不少患者發(fā)生大面積的燒傷后，殘存的正常皮膚已比較稀少，難以作為供皮區(qū)，使用人造真皮支架對(duì)特大面積的燒傷患者進(jìn)行治療的效果已得到肯定并在臨床上得以使用，但對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)能力是較大考驗(yàn)，因此在臨床推廣中受到一定限制［10］。

有報(bào)道顯示［11］，患者自體后軀干的中厚皮可進(jìn)行移植，臨床效果較為肯定［12］。因患者后軀干的皮層較厚，且修復(fù)能力較強(qiáng)，在發(fā)生燒傷后增生的程度較輕，對(duì)于特大面積的燒傷患者瘢痕修復(fù)最佳［13］，為了解除患者的攣縮，需對(duì)患者燒傷較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)進(jìn)行切開(kāi)并對(duì)創(chuàng)面使用自體移植皮進(jìn)行覆蓋，使用自體移植皮不僅可以減少患者瘢痕的出現(xiàn)［14］，也可減少排異反應(yīng)利于早期愈合。同時(shí)使用后軀干進(jìn)行供皮，由于其恢復(fù)的速度較快，一般4～6個(gè)月即可恢復(fù)，可使用同一部位進(jìn)行再次供皮，最多可使用3次［15］。研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體創(chuàng)面愈合時(shí)，血管內(nèi)血小板可被激活從而釋放各類生長(zhǎng)因子，細(xì)胞因子的釋放可趨化或誘導(dǎo)相關(guān)炎性細(xì)胞、修復(fù)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)聚集于局部創(chuàng)面協(xié)同發(fā)揮作用，最終重建受損的軟組織［16，17］。其中炎性因子以及生長(zhǎng)因子均對(duì)創(chuàng)面修復(fù)起到至關(guān)重要的作用［18］。有學(xué)者認(rèn)為［19］，表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（EGF）以及腫瘤壞死因子（TNF-α）對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)有正向及負(fù)向調(diào)節(jié)作用，EGF可提示創(chuàng)面修復(fù)程度，TNF-α作為炎性因子可提示創(chuàng)面炎癥程度及變化［20］。血漿中富含血小板來(lái)源的各類生長(zhǎng)因子，應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)時(shí)，可幫助機(jī)體縮短創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)過(guò)程，通過(guò)釋放各類細(xì)胞因子促進(jìn)膠原沉積，增加傷口強(qiáng)度，而血漿中含有的細(xì)胞因子在促進(jìn)創(chuàng)面表皮化生長(zhǎng)、減少術(shù)后傷口的滲出方面具有肯定療效，但是否是通過(guò)促進(jìn)創(chuàng)面的EGF、TNF-α發(fā)揮作用尚未明確。

本研究顯示瘢痕皮存活率為100%，觀察組的平均愈合率高于對(duì)照組，愈合時(shí)間短于對(duì)照組，而治療后不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)，觀察組TNF-α的表達(dá)均低于對(duì)照組，觀察組EGF的表達(dá)均高于對(duì)照組，提示了EGF、TNF-α確實(shí)對(duì)于創(chuàng)面修復(fù)具有一定作用，與前期研究結(jié)果相符合，而后軀干瘢痕皮修復(fù)燒傷瘢痕組織聯(lián)合血漿外敷可顯著提高愈合率，促進(jìn)傷口愈合，因此有可能是通過(guò)調(diào)節(jié)上述兩種細(xì)胞因子而發(fā)揮作用。

但是本手術(shù)方法尚且存在一些不足，如由于供皮區(qū)域與植皮區(qū)域的不同，常需對(duì)患者進(jìn)行體位的更換，增加了操作上的困難，并且經(jīng)常的體位變換增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。因此為了減少患者感染的發(fā)生，對(duì)術(shù)后的患者使用抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療。

綜上所述，對(duì)患者使用后軀干瘢痕皮聯(lián)合血漿外敷進(jìn)行后期修復(fù)效果較好，手術(shù)費(fèi)用較低，患者的手術(shù)依從性較高，可顯著縮短愈合時(shí)間，并有可能通過(guò)調(diào)節(jié)創(chuàng)面EGF、TNF-α的表達(dá)發(fā)揮作用，值得在臨床中進(jìn)行推廣。

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Effects of post-trunk scar skin repair combined with plasma application on cytokines in burn wounds

ZHANG JinchengYE LiliuZHANG WenzhenYE Shengjie
Burn and Plastic Surgery Department，Wenzhou Tianning Hospital in Zhejiang Province，Wenzhou325000，China

Objective To study the effects of post-trunk scar skin repair combined with the external application of plasma on cytokines in wound surface in the patients with large area deep burn.Methods A total of 40 patients with gradeⅢburns who were in burn and plastic surgery department in our hospital from January 2013 to January 2016 were enrolled in this study.According to the random number table，they were divided into the observation group and the control group，with each group of 20 cases.Post-trunk scar skins were selected for repair of scar surface in both groups，and on the basis of this，the observation group was given combined plasma application.The average healing rate and healing time，and the expression of epidermal growth factor（EGF）and tumor necrosis factor（TNF-α）in wound surface in the two groups were observed.Results The healing rate in the observation group was higher than that in the control group at 7 d，14 d and 21d after the treatment（P＜0.05）.The average healing time in the observation group was shorter than that in the control group（P＜0.05）.40 patients who were given scar repair were observed，with the scar skin survival rate of 100%.There were 3 patients who were given skin repair twice at the same site in the post-trunk in the control group，and 2 patients who were given the skin repair for 3 times.There were no patients who were given skin repair for twice or more in the observation group.The expression of TNF-α in the observation group was lower than that in the control group（P＜0.05），and the expression of EGF in the observation group was higher than that in the control group（P＜0.05）at 7 d，14 d and 21 d after the treatment.In the course of treatment，adverse reactions were not observed in the two groups of patients.Conclusion The effects of postoperative repair of post-trunk scar skin repair combined with external plasma application are favorable，which can significantly shorten the healing period，and may play a role in regulating the expression of EGF and TNF-α on the wound surface，which is worthy of widespread clinical promotion.

Post-trunk scar skin；Large area deep burn；External plasma application；Cytokines；Healing rate

R622

A

1673-9701（2016）26-0012-04

2016-08-04）

浙江省溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20140591）

▲通訊作者