手術切除結合淺層X線治療瘢痕疙瘩療效評價

耿建輝　單曉峰　王金良　郭　璇　張福仁

?

·短篇論著·

手術切除結合淺層X線治療瘢痕疙瘩療效評價

耿建輝1,2單曉峰2王金良2郭璇2張福仁2

目的：評價手術切除結合改良淺層X線治療瘢痕疙瘩的臨床療效。方法：手術切除31例瘢痕疙瘩患者皮損，術后12～24 h和24～48 h分別給予淺層X線照射治療，劑量為8 Gy。隨訪1年進行療效評價。結果：31例患者中治愈26例，治愈率為83.9%；顯效2例(6.5%),復發3例(9.6%)，總有效率為90.4%。結論：手術切除合并改良淺層X線放射治療總有效率高，復發率低。

瘢痕疙瘩；淺層X線

瘢痕疙瘩是皮膚損傷后引發的膠原異常積累所致的過度瘢痕化，是創傷愈合過程的必然產物。瘢痕疙瘩是整形外科和皮膚科領域的常見病，嚴重者可導致毀容及功能障礙，患者需面對一系列生理、心理、美容及社會問題，從而影響患者的正常生活。迄今為止，瘢痕疙瘩的治療仍很復雜和困難。目前針對瘢痕疙瘩的治療方法較多，如手術切除、放射療法、激光治療、皮損內注射糖皮質激素等，然而療效難以讓人滿意。手術切除合并X線照射治療是目前公認的治療瘢痕疙瘩的一線方法，但因目前放射治療方案較為混亂，且多為多頻次長周期治療，且病人依從性較差，花費也較高。本研究的目的在于觀察手術后合并短周期淺層X線放射治療的療效，以期為瘢痕疙瘩的治療提供一種新的安全有效的依從性較好的可供選擇的治療方案，以達到有效治療并控制瘢痕疙瘩復發的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年門診31例瘢痕疙瘩患者有完整的隨訪資料，均為單個病變，未曾行手術切除治療且半年內沒有進行糖皮質激素類藥物局部注射治療初治患者，均為可一次手術單純切除或可通過局部皮瓣轉移達到適度縫合張力的皮損。其中男10例，女21例；平均年齡27(16～64)歲；病變部位分布為耳部13例(41.9%)，胸部6例(19.4%)，肩部4例(12.9%)，腹部2例(6.5%)，其他部位6例(19.3%)；隨訪時間12個月，分別為術后第1天，放射治療當天，術后3個月，術后12個月多次隨訪。

1.2治療方法

1.2.1儀器和適應癥淺層X射線治療儀為美國sensus healthcare 公司生產，具有50 kV,70 kV，100 kV三種管電壓，常用電壓為50 kV，射線半價層0.54 mmAL。

1.2.2手術方法患者采用單純手術切除，切除范圍為瘢痕及周圍1 mm正常皮膚，深達皮下脂肪，手術時遵循無菌及無創原則，切口沿皮紋進行，若瘢痕切除后創面較大縫合有張力時應用任意皮瓣進行創面修復，術中不進行皮下分離，以3-0尼龍線間斷縫合。耳垂瘢痕疙瘩采用皮損切除后，瘢痕上皮原位回植，6-0尼龍線間斷縫合的手術方式。

1.2.3放療方法術后12～24 h內給予淺層X線照射治療，劑量為8 Gy。術后24～48 h內再次給予淺層X照射治療，劑量為8 Gy。共計2次，總劑量為16 Gy。

1.3療效評價標準標準根據瘢痕厚度、生長速度及自覺癥狀改善程度等分為[1]：(1)治愈：痛癢癥狀消失，皮損全部變平，1年后無復發；(2)顯效：痛癢癥狀消失或基本消失，皮損面積有一半以上變軟變平，治療結束后1年隨訪未復發；(3)無效：痛癢癥狀有所減輕或無變化，或已達到有效標準，但在1年內又復發者。有效率按治愈+顯效計算。

皮膚放射損傷標準采用RTOG/EORTC分級標準：0級：無；1級：輕度萎縮，色素沉著，少許脫發；2級：片狀萎縮，中度毛細血管擴張，完全脫發；3級：明顯萎縮，顯著的毛細血管擴張；4級：潰瘍；5級：直接死于放射晚期反應。

2　結果

31例患者均完成治療周期，治愈26例(圖1～6)，治愈率為83.9%；顯效2例，顯效率為6.5%；無效3例(均為復發者)，復發率為9.6%，所有復發均在治療結束后1年內出現。3例復發部位是耳垂，其他部位瘢痕疙瘩均未復發。總有效率為90.4%。隨訪1年內未發現相關皮膚放射損傷。

圖1會陰部瘢痕疙瘩手術前圖2放射治療后1年圖3胸部瘢痕手術前圖4放射治療后1年圖5耳垂瘢痕手術前圖6放射治療后14個月

3　討論

瘢痕疙瘩是因皮膚結締組織對創傷的反應超過正常范圍，致大量結締組織增生形成高于正常皮膚的瘢痕組織，并隨時間向周圍正常皮膚持續浸潤生長，臨床上多伴有癢感、刺痛等癥狀，屬于良性皮膚腫瘤[2]。瘢痕疙瘩實質上是正常的多克隆成纖維細胞在異常細胞信號下增生而成[3]，病理顯示大量幼稚成纖維細胞增生，對放射治療敏感。放射治療可以抑制切口處毛細血管的增生和炎癥介質的產生，最終使得膠原代謝處在一個相對平衡狀態。

臨床上常見的治療方法：(1)外科手術切除聯合放射治療；(2)注射治療；(3)壓力療法；(4)硅凝膠片治療；(5)藥物治療等。目前已知單純手術切除治療后瘢痕疙瘩復發率為55%～100%[4-8]。單純放射治療的治愈率僅為27%[9]。目前臨床上最常選用的治療方法是外科手術切除聯合放射治療的方法。該方法可使瘢痕疙瘩的復發率降低到10%以下[8]。但目前國內外應用的放射源種類繁多，常見的有HDR、普通X線、淺層X線、同位素等，雖然其放射計算劑量都統一使用組織吸收劑量單位Gy，但是各種能量束對組織的穿透力不同，同樣1Gy的能量在組織中的分布不同，其組織損傷也各不相同。而本研究使用的淺層X線，對周圍組織的損傷最小，是治療瘢痕疙瘩等皮膚腫瘤的最佳放射源。考慮到放射線對正常組織仍有損傷，所以使用最低的損傷及放射劑量達到最好的治療效果是目前大家在追求的研究。在比較常見的總照射劑量為15～25 Gy的治療方案區間里，報道的復發率在3.4%～41.4%[10-13]。這可能是放射源的不同或是治療方案的差別所導致。體外實驗證實，單次>5 Gy的放射照射可以有效的造成成纖維細胞的有效輻解，從而達到放射治療效果[1]。臨床上常用的治療方案多為總劑量為20 Gy的多次放射治療方案[14]。但是傷口內的成纖維細胞術后即在增生，放射治療的最佳時間為術后3天以內[15]。Luo等通過實驗得出單次放射8 Gy的治療比單次放射4 Gy的治療監測到凋亡細胞的數量倍增[16]。所以本次研究以術后2天內連續8 Gy的治療方案，研究結果顯示連續2天2次照射治療的效果有很好的有效率，復發率低。國內部分手術后長周期放射治療劑量的總有效率為80%～83.1%[17,18]。研究中復發部位均為耳垂瘢痕疙瘩，可能與手術方式相關，完全切除耳垂瘢痕疙瘩，多導致術后耳垂縮小畸形，不能被患者所接受，故術中多采用保留瘢痕上皮回植的手術方式。多次放射治療方案中病人多需往返醫院多次或多次住院，本研究的治療方案病人僅需一次住院或連續2天復診即可完成治療，大大減少了病人的醫療成本和時間，病人治療依從性高。總結其優點：(1)病人依從性高，較之每周往返醫院多次治療，連續2天治療具有明顯優勢；(2)病人接受的總放射劑量小，即病人照射區域正常組織受到的總放射劑量小，病人組織損傷相對較小，照射引起的相關并發癥和不良反應小；(3)接受放射治療頻次少，病人易于接受；(4)病人醫療費用支出隨之降低。根據臨床回訪，無明顯副作用發生，所有病人均可完成治療周期。

綜上所述，手術切除合并短周期淺層X線放射治療可以有效的預防瘢痕疙瘩的復發，總有效率超過90%，患者依從性好，放射安全性高。但在量效關系上是否有更佳的照射劑量，這些都是我們下一步需要繼續探索的問題。

[1] Malaker K,Vijayraghavan K, Hodson I, et al. Retrospective analysis of treatment of unresectable keloids with primary radiation over 25 years[J]. Clin Oncol(R Coll Radiol),2004,16(4):290-298.

[2] 趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術出版社,2009.1577-1578.

[3] Chevray PM, Manson PN. Keloid scars are formed by polyclonal fibroblasts[J]. Ann Plast Surg,2004,52(6):605-608.

[4] Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, et al. International clinical recommendations on scar management[J]. Plast Reconstr Surg,2002,110(2):560-571.

[5] Estes F. Therapeutic options for patients with keloid scars[J]. US Pharmacist,2007,32:HS15-HS28.

[6] Niessen FB, Spauwen PH, Schalkwijk J, et al. On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review[J]. Plast Reconstr Surg,1999,104(5):1435-1458.

[7] Slemp AE, Kirschner RE. Keloids and scars: a review of keloids and scars, their pathogenesis, risk factors, and management[J]. Curr Opin Pediatr,2006,18(4):396-402.

[8] Berman B, Bieley HC. Adjunct therapies to surgical management of keloids[J]. Dermatol Surg,1996,22(2):126-130.

[9] Darzi MA, Chowdri NA, Kaul SK, et al. Evaluation of various methods of treating keloids and hypertrophic scars:a 10-year follow-up study[J]. Br J Plast Surg,1992,45(5):374-379.

[10] Guix B, Henriquez I, Andres A, et al. Treatment of keloids by high-doserate brachytherapy: a seven-year study[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2001,50(1):167-172.

[11] Ogawa R, Mitsuhashi K, Hyakusoku H, et al. Postoperative electron-beam irradiation therapy for keloids and hypertrophic scars:retrospective study of 147 cases followed for more than 18 months[J]. Plast Reconstr Surg,2003,111(2):547-553.

[12] Ragoowansi R, Cornes PG, Moss AL, et al. Treatment of keloids by surgical excision and immediate postoperative single-fraction radiotherapy[J]. Plast Reconstr Surg,2003,111(6):1853-1859.

[13] Lo TCM, Seckel BR, Salzman FA, et al. Single-dose electron beam irradiation in treatment and prevention of keloids and hypertrophic scars[J]. Radiother Oncol,1990,19(3):267-272.

[14] Sakamoto T, Oya N, Shibuya K, et al. Dose-response relationship and dose optimization in radiotherapy of postoperative keloids[J]. Radiother Oncol,2009,91(2):271-276.

[15] Kal HB, Veen RE. Biologically effective doses of postoperative radiotherapy in the prevention of keloids. Dose-effect relationship[J]. Strahlenther Onkol,2005,181(11):717-723.

[16] Luo S, Benathan M, Raffoul W, et al. Abnormal balance between proliferation and apoptotic cell death in fibroblasts derived from keloid lesions[J]. Plast Reconstr Surg,2001,107(1):87-96.

[17] 吳信峰,陳曉棟,方方,等.前胸瘢痕疙瘩手術切除結合淺層X線放療的療效觀察[J].中國美容醫學,2002,11(05):429-430.

[18] 周誠忠,夏海波,宋永浩,等.70例瘢痕疙瘩術后即時輔助電子線放療的療效觀察[J].腫瘤基礎與臨床,2014,27(1):35-37.

(收稿：2016-01-15修回：2016-02-26)

Efficacy of surgical excision combined with superficial X-ray in the treatment of keloid

GENGJianhui1,2,SHANXiaofeng2,WANGJinliang2,GUOXuan2,ZHANGFuren2.

1.SchoolofMedicineandLifeSciences,UniversityofJinan-ShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan250062,China; 2.ShandongProvincialInstituteofDermatologyandVenereology,Jinan250022,China

Correspondingauthor:ZHANGFuren,E-mail:zhangfuren@hotmail.com

Objective: To assess the therapeutic effect of surgical excision combined with superficial X-ray in the treatment of keloid. Methods: Thirty one patients with keloid were treated with superficial X-ray (8 Gy) in the 12-24 hours and 24-48 hours after surgical excision respectively. The efficacy was assessed after follow-up for one year. Results: Twenty six (83.9%) cases were cured, significantly improved 2 (6.5%) and 3 (9.6%) were relapsed. The total effective rate was 90.4%. Conclusion: Surgical excision combined with superficial X-ray is highly effective with low recurrent rate in the treatment of keloid.

keloid; superficial X-ray

山東省醫學科學院院級項目(編號：2015-18)

1濟南大學 山東省醫學科學院醫學與生命科學學院，濟南,250062

2山東省皮膚病性病防治研究所，濟南,250022

張福仁，E-mail: zhangfuren@hotmail.com