雜交手術治療心房顫動的研究進展

王巖+孟純陽

摘 要 心房顫動（簡稱房顫）是臨床上最常見的心律失常之一，可增加心血管疾病的發病率和死亡率。傳統治療房顫的方法大體可分為藥物、介入和手術三大類，但是單純內科或是外科治療都有其各自的局限性，常常會導致房顫復發。隨著醫療理念及技術的進步，內外科協作進行雜交手術治療房顫的模式發展迅猛，本文就雜交手術治療心房顫動的研究進展進行綜述。

關鍵詞 心房顫動 雜交手術 微創 射頻消融 迷宮手術

中圖分類號：R541.75 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）19-0051-03

Research progress of hybrid surgery in the treatment of atrial fibrillation

WANG Yan*， MENG Chunyang**（1. Jining Medical University， Jining 272067， China； 2. The Hospital affiliated to Jining Medical University， Jining 272029， China）

ABSTRACT Atrial fibrillation （AF） is one of the most common arrhythmias in clinic and can increase the morbidity and mortality of cardiovascular disease. The traditional treatment of AF can be generally divided into 3 categories： medication， intervention and surgery， however， simple medical or surgical treatment of AF has its own limitations， which often lead to the recurrence of AF. The hybrid model by internal and surgical collaboration for AF treatment has been rapidly developed with advances in medical concept and technology. This review focuses on research progress of hybrid surgery in the treatment of AF.

KEY WORDS atrial fibrillation； hybrid surgery； minimal invasive； radiofrequency ablation； maze procedure

長久以來，心血管專業大體分為心內科和心外科，心內科可以通過介入、支架等方式治療，心外科可以通過開放性心臟手術如換瓣、冠脈搭橋等治療。現代醫學飛速發展，隨著身體-心理-社會醫學模式的不斷推廣，心內科與心外科的界限已經逐漸模糊，心臟內、外科同時進行“雜交”手術治療心臟疾病的理念在醫學界迅速發展壯大起來[1]。近幾年來，關于心房顫動（atrial fibrillation，AF）雜交手術治療的研究非常熱門，究其原因，主要和房顫容易引起栓塞性疾病導致生命危險、內科或外科單一治療后易復發等原因有關[2]。

1 心房顫動的病理生理學

近年來，隨著對局灶驅動機制、電重構、心肌袖的研究不斷深入，AF是由多種因素共同作用的結果已達成共識。其中最多見的觸發因素是異位局灶脈沖發出所引起的房性心率失常，其引發AF的機制是引起心房內多個子波折返[3]。需要注意的是，即使有觸發因素的存在，只要心房內沒有基質可以形成多條折返徑路，是無法引發AF的；而若無觸發因素，可形成子波折返、激動的異常基質即便存在，AF也幾乎不會發生。Chen等[3]研究發現，當不同部位心房肌的不應期差異很大時，往往能誘發房顫的發生。這主要是因為處于不應期的心肌興奮閾值很高以至于無法被激動，從而導致沖動的傳導在不應期不同的心肌中速度是不一致的。心肌內波陣傳導的不均一在心電上形成多個折返環，臨床上即表現為房顫。Wijffels等[4]的研究工作提示，持續性房顫與房顫發生次數有關，隨著房顫次數增多、維持時間變長，持續性房顫發生的概率越大。這就是所謂的“心房顫動導致心房顫動”。

2 心房顫動的分型

根據January等[5]的研究可分為：①陣發性心房顫動：房顫雖然能以不同的頻率反復發作，但是在發作7 d內，可自行或受干預治療轉復為竇性心律。②持續性心房顫動：房顫持續時間>7 d，不能自行或受干預而轉復。③長期持續性房顫：患者雖有治療愿望，但是房顫持續>12個月。④永久性房顫：持續時間>1年，無法自行或是通過干預終止。⑤非瓣膜性房顫：指不伴有瓣膜異常的房顫，即在排除風濕性二尖瓣狹窄、二尖瓣成形術、人工心臟瓣膜置換等瓣膜因素影響而產生的房顫。

3 心房顫動的傳統治療方法

3.1 藥物治療

b受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑可用于陣發性、持續性或永久性AF患者的室率控制。靜脈應用b受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑可減慢無預激的急性期患者的心室率，但是合并血流動力學不穩定的患者，直流電復律應該作為首選。在運動狀態下出現AF相關癥狀者，需要積極評估運動時的心率水平，按照嚴重程度調整藥物劑量，將心率控制在正常水平。事實上，往往單純一種藥物已經無法控制好心室率，需聯合用藥。其中地高辛和b受體阻滯劑（或非二氫吡啶類鈣拮抗劑）是最常見的藥物組合。近年來研究表明一件很有趣的事，幾乎所有的抗心律失常藥物都或多或少地具有致心律失常的作用。其中胺碘酮致心律失常的作用相對較小，而其卻具有高效的抗心律失常作用，所以近年來胺碘酮的應用愈加廣泛[6]。

3.2 介入治療

主要指射頻消融術。方法是將電極導管經血管導入心腔相應位置，釋放可控的射頻電流使局部心內膜及附近心肌壞死，以此阻斷異常傳導束或消除異常起源點。此時，經導管向心腔內導入的射頻電流損傷范圍很小，直徑可以控制在1～3 mm，所以一般不會使機體受到傷害[7]。Chiappini等[8]報道認為其療效可與Cox迷宮Ⅲ型手術相持平。此外還有微波消融術、激光消融術、共聚焦超聲消融術、冷凍消融術等。

3.3 手術治療

迷宮手術（Maze）是最有效的外科治療方法，正是它開創了外科治療房顫的先河。Maze術是通過切割縫合左、右心耳，以及肺靜脈、冠狀竇等處的心房肌，將有折返環的區域隔離成像迷宮一樣的電絕緣區域，這也是手術名稱的由來[9]。后來發展成幾種改良迷宮術，包括放射狀切口的迷宮手術、左側迷宮術、右側迷宮術等，各有其特點及適應證。

4 心房顫動的雜交手術治療

4.1 雜交手術常見方法

心內消融的優勢是，在不需要全身麻醉、氣管插管及通過胸壁入路即可完成左、右心房內多靶點消融，并可以判斷是否實現完全的雙向阻滯。手術可重復性好。其不足是難以確保消融線的連續性及透壁性，而且遠期復發率偏高。微創外科可實現心臟自主神經去神經化，在不損傷食管和肺靜脈的情況下同期切除左心耳。其缺點是左心房峽部及三尖瓣環等特殊解剖部位的消融比較困難[10]。結合二者長處，Pison等[11]率先對26例房顫患者行全胸腔鏡下雙側肺靜脈消融及左心房后壁盒狀消融，同期實施心內導管消融彌補外科消融線的縫隙并且追加二尖瓣峽部消融，部分患者追加下腔靜脈至三尖瓣峽部消融。結果房顫總治愈高達92%。此研究結果表明：同期或分期雜交手術治療房顫，可提高單次治療成功率、減少并發癥的發生概率。Muneretto等[12]報道亦提示雜交治療房顫比單一內科或外科方法更具優越性。

4.2 雜交手術治療心房顫動的優勢

雜交手術的優勢主要體現在以下方面：①心內、外膜雙向消融可獲最佳的心房電隔離透壁性和連續性，使治療效果提升。②雜交技術使原先經胸腔鏡實施難度較大的部位消融難度大大降低；并且借助手術器械代替了封堵器，降低了操作風險，同時可以通過切除Marshall韌帶來使心臟自主神經充分、徹底的去神經化[13]。③由于雜交治療具有很高的初次手術成功率[14]，因此很顯然的是，由于多次手術而造成的并發癥及心臟損害也將明顯降低，同時對臨近器官的損傷也將會降低。

5 雜交手術治療心房顫動的模式及展望

內外科雜交治療房顫有兩種模式。一種是同期雜交，也就是內外科同時在雜交手術室對同一患者進行治療。內科團隊負責控制導管位置及完成部分消融線，與此同時外科團隊需要進行相應的微創外科手術部分。此類雜交手術博采內外科的優點，進行優劣互補，既避免了單純內科消融復發率高、消融位置不精確的劣勢，又避免了單純外科手術無電生理支持的不足[15]。需要注意的是，此類雜交手術對醫療設備要求較高，同時需要心內科和心外科精湛的技術和良好的合作。值得欣慰的是，隨著醫療設備的發展及醫療水平的提高，我國越來越多的心臟中心都在積極開展和推進此模式。

另外一種模式是非同期雜交，可以根據患者相關檢查情況以及AF持續時間等因素通過臨床評估來決定先行內科消融還是外科消融，治療后如果復發則再選擇另一種消融，從時間軸上達到“雜交”。一般來講，對于左房內徑>50 mm、房顫持續時間>5年的患者，建議先行外科消融，治療后若復發可再行內科消融。如果患者不符合上述情況，則可以先行內科消融，復發時可再行外科消融[16]。內外科雜交手術治療房顫解決了很多單純內科和外科本身無法解決的難題，也彌補了各自的局限性。例如，外科消融失敗后，患者由于身體恢復原因在短期內是不允許再次手術的，但是如果房顫復發，是可以通過內科電生理檢查及消融來治療和控制的。同時，內科消融失敗或是治療后復發的病例即使再次消融成功率依然不樂觀，此時選擇外科消融顯然更為合理。

綜上所述，雜交手術治療房顫，從某種意義上講不僅是一個具備前瞻性的治療方式，更是代表了未來心血管疾病以及其他疾病治療的一個新方向，在此背后所體現的是醫療技術的融合與醫學理念的革新。雜交技術的發展必將帶動其他醫學技術的進步。隨著心臟微創醫療技術理念的不斷更新和完善，我們有理由相信，雜交手術成為治療房顫常規手段的愿景會很快實現。

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