不同劑量置換液連續性血液凈化治療小兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效比較

熊道學，姜建渝，馮 琰，王 玲，成 艷

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· 論著·

不同劑量置換液連續性血液凈化治療小兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效比較

熊道學，姜建渝，馮 琰，王 玲，成 艷

目的比較常規劑量置換液與高劑量置換液連續性血液凈化(CBP)治療小兒呼吸窘迫綜合征(ARDS)的臨床療效。方法選取2012—2015年重慶三峽中心醫院兒童重癥醫學科(PICU)收治的符合納入標準的ARDS患兒31例，按照隨機數字表法分為常規劑量組15例及高劑量組16例。兩組患兒均在常規機械通氣等療法基礎上，采用連續性靜-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)模式進行CBP治療，常規劑量組給予常規劑量置換液(20～35 ml·kg-1·h-1)治療，高劑量組給予高劑量置換液(50～70 ml·kg-1·h-1)治療。以患兒死亡或轉出PICU作為研究終點，觀察兩組患兒的治療結果；比較兩組患兒治療前(治療0 h)及治療中(24、48、96、144 h)氧合指數(PaO2/FiO2)、pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、堿剩余(BE)、吸入氧濃度(FiO2)、呼吸頻率、吸氣峰壓(PIP)、呼氣末正壓(PEEP)、潮氣量(Vt)，治療120 h時小兒危重病例評分(PCIS)、第三代小兒死亡風險(PRISM Ⅲ)評分，CBP治療時間、機械通氣時間、入住PICU時間以及CBP治療期間不良事件(包括寒戰/低體溫、低血壓、高血壓、濾器凝血、局部和/或全身出血)發生情況。結果兩組患兒治療好轉率比較，差異無統計學意義(P=0.121)。劑量與時間在PaO2/FiO2、pH值、PaO2、PaCO2、BE、FiO2、呼吸頻率、PIP、PEEP、Vt上不存在交互作用(P>0.05)；劑量對PaO2/FiO2、PaO2的主效應顯著(P<0.05)；劑量對pH值、PaCO2、BE、FiO2、呼吸頻率、PIP、PEEP、Vt的主效應不顯著(P>0.05)；時間對PaO2/FiO2、pH值、PaO2、PaCO2、BE、FiO2、呼吸頻率、PIP、PEEP、Vt的主效應顯著(P<0.05)。高劑量組患兒治療24 h時PaO2/FiO2、PaO2高于常規劑量組，PEEP低于常規劑量組(P<0.05)；高劑量組患兒治療48 h時PaO2/FiO2、PaO2高于常規劑量組，PaCO2、FiO2、PIP低于常規劑量組(P<0.05)。高劑量組患兒治療120 h時PCIS高于常規劑量組，機械通氣時間短于常規劑量組(P<0.05)；兩組患兒治療120 h時PRISM Ⅲ評分、CBP治療時間及入住PICU時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。常規劑量組患兒共進行65例次CBP治療，高劑量組患兒共進行72例次CBP治療；高劑量組患兒寒戰/低體溫、低血壓、高血壓發生率高于常規劑量組，濾器凝血率低于常規劑量組(P<0.05)；兩組患兒局部和/或全身出血發生率比較，差異無統計意義(P>0.05)。結論在CBP治療早期，高劑量置換液較常規劑量置換液改善ARDS患兒氧合情況存在一定優越性，但綜合患兒臨床結果、入住PICU時間及CBP治療期間不良事件等因素，臨床選擇尚需根據患兒實際情況而定。

呼吸窘迫綜合征；血液透析濾過；劑量效應關系；療效比較研究

熊道學，姜建渝，馮琰，等.不同劑量置換液連續性血液凈化治療小兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效比較[J].中國全科醫學，2016，19(30)：3675-3680.[www.chinagp.net]

XIONG D X,JIANG J Y,FENG Y,et al.Comparison of different doses in continuous blood purification treatment on children with acute respiratory distress syndrome[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3675-3680.

床旁連續性血液凈化(CBP)能夠非選擇性地清除大量炎性遞質、穩定血流動力學指標。CBP起初應用于腎臟疾病的治療，現已逐漸擴展到各種危重癥患者的搶救。張育才等[1]、龔敬宇等[2]、張英謙等[3]發現，CBP應用于小兒急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)可減輕患兒肺水腫癥狀，改善其氧合指數(PaO2/FiO2)及肺順應性，縮短呼吸機使用時間。本研究在上述研究基礎上比較常規劑量置換液和高劑量置換液CBP治療ARDS患兒的臨床療效，旨在為CBP的進一步應用提供臨床參考。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)符合2012年ARDS柏林定義標準中關于ARDS的相關診斷標準[4]；(2)符合CBP治療指征：ARDS患兒經機械通氣、積極治療原發病、抗感染、維持內環境穩定、維護各臟器功能等治療6～12 h后病情仍無改善，甚至進行性加重，呼吸機參數呼吸末正壓(PEEP)需求>8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，或合并多器官功能障礙綜合征(MODS)，尤其是合并腎功能障礙者。排除標準：(1)合并先天性心臟病；(2)合并其他遺傳代謝性基礎疾病。

1.2臨床資料選取2012—2015年重慶三峽中心醫院兒童重癥醫學科(PICU)收治的符合納入標準的ARDS患兒31例，原發病分別為重癥肺炎和吸入綜合征12例，嚴重膿毒癥9例，急腹癥3例，重型病毒性腦炎2例，藥物中毒2例，創傷2例，重癥胰腺炎1例；合并MODS 26例，平均累及2.6個器官。MODS診斷標準：各種原發病發病后24 h內先后出現2個或以上系統或器官功能障礙/衰竭[5]。按照隨機數字表法將患兒分為常規劑量組15例及高劑量組16例。兩組患兒性別、年齡、體質量、受累器官數目、小兒危重病例評分(PCIS)、第三代小兒死亡風險(PRISM Ⅲ)評分[5-6]比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。本研究經重慶三峽中心醫院倫理委員會審批，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3方法兩組患兒均在常規機械通氣等療法基礎上，采用連續性靜-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)模式進行CBP治療，儀器為Gambro公司生產的Prisma Flex床旁血濾機和配套濾器(10歲以下兒童采用M60型，10歲及以上兒童采用M100型)。選擇ARROW中心靜脈導管單針雙腔管(根據年齡選擇7F或8F)，行股靜脈或頸內靜脈置管。透析液及置換液均選用血液濾過置換基礎液(成都青山利康藥業有限公司)，碳酸氫鈉、氯化鉀按比例配合(每4 000 ml配合5%碳酸氫鈉250 ml、10%氯化鉀10 ml)，以上配方離子濃度為：葡萄糖10.00 mmol/L，鈉離子141.00 mmol/L，氯離子110.00 mmol/L，鎂離子0.75 mmol/L，鈣離子1.50 mmol/L，碳酸鹽35.00 mmol/L，鉀離子3.40 mmol/L。根據電解質監測情況調整離子濃度。

常規劑量組給予常規劑量置換液(20～35 ml·kg-1·h-1)治療，高劑量組給予高劑量置換液(50～70 ml·kg-1·h-1)治療，透析液使用劑量與置換液比例為1∶1。治療期間根據患兒腎功能、液體出入量、循環功能監測情況調整超濾速率。血流量：嬰兒(1個月～1歲)25～50 ml/min，兒童(1～14歲)50～120 ml/min。抗凝方法：治療前濾器及管路先用肝素液預沖，治療過程中選用普通肝素液抗凝，肝素液首劑量20～100 U/kg，維持5～20 U·kg-1·h-1，每次至少連續8 h，術中由專業醫護人員監護，監測生命體征及尿量，維護CBP順利進行，每2～4 h查血氣、血糖指標，每6～12 h查電解質、凝血指標及腎功能。

1.4觀察指標治療各時點取患兒動脈血1 ml進行血氣分析，檢測儀器為GEM Premier 3000血氣分析儀。

以患兒死亡或轉出PICU作為研究終點，觀察兩組患兒的治療結果，治療好轉標準：患兒血氣分析指標及胸部X線明顯改善，并最終成功脫離呼吸機機械通氣，轉出PICU。比較兩組患兒治療前(治療0 h)及治療中(24、48、96、144 h)PaO2/FiO2、pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、堿剩余(BE)、吸入氧濃度(FiO2)、呼吸頻率、吸氣峰壓(PIP)、呼氣未正壓(PEEP)、潮氣量(Vt)，治療120 h時PCIS、PRISM Ⅲ評分，CBP治療時間、機械通氣時間、入住PICU時間以及CBP治療期間不良事件(包括寒戰/低體溫、低血壓、高血壓、濾器凝血、局部和/或全身出血)發生情況。

2　結果

2.1兩組患兒治療結果比較高劑量組患兒好轉11例(68.8%)，死亡5例(31.2%)，死亡患兒中原發病因為麻疹并發肺炎1例、其他肺炎1例、溺糞1例、嚴重膿毒癥1例、重型病毒性腦炎1例；常規劑量組患兒好轉10例(66.7%)，死亡5例(33.3%)，死亡患兒中原發病因為麻疹并發肺炎1例、嚴重膿毒癥2例、其他肺炎1例、創傷1例。兩組患兒治療好轉率比較，差異無統計學意義(P=0.121)。

2.2兩組患兒血氣指標與呼吸機參數比較劑量與時間在PaO2/FiO2、pH值、PaO2、PaCO2、BE、FiO2、呼吸頻率、PIP、PEEP、Vt上不存在交互作用(P>0.05)；劑量對PaO2/FiO2、PaO2的主效應顯著(P<0.05)；劑量對pH值、PaCO2、BE、FiO2、呼吸頻率、PIP、PEEP、Vt的主效應不顯著(P>0.05)；時間對PaO2/FiO2、pH值、PaO2、PaCO2、BE、FiO2、呼吸頻率、PIP、PEEP、Vt的主效應顯著(P<0.05)。高劑量組患兒治療24h時PaO2/FiO2、PaO2高于常規劑量組，PEEP低于常規劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)；高劑量組患兒治療48h時PaO2/FiO2、PaO2高于常規劑量組，PaCO2、FiO2、PIP低于常規劑量組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。2.3兩組患兒治療120h時PCIS、PRISMⅢ評分比較高劑量組患兒治療120h時PCIS高于常規劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患兒治療120h時PRISMⅢ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.4兩組患兒CBP治療時間、機械通氣時間、入住PICU時間比較高劑量組患兒機械通氣時間短于常規劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患兒CBP治療時間及入住PICU時間比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

2.5兩組患兒CBP治療期間不良事件比較常規劑量組患兒共進行65例次CBP治療，高劑量組患兒共進行72例次CBP治療；高劑量組患兒寒戰/低體溫、低血壓、高血壓發生率高于常規劑量組，濾器凝血率低于常規劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患兒局部和/或全身出血發生率比較，差異無統計意義(P>0.05，見表5)。

表1　兩組患兒一般資料比較

注：-為Fisher′s確切概率法；PCIS=小兒危重病例評分，PRISM Ⅲ=第三代小兒死亡風險

表2　兩組患兒不同時間點血氣指標及呼吸機參數比較±s)

注：PaO2/FiO2=氧合指數，PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，BE=堿剩余，FiO2=吸入氧濃度，PIP=吸氣峰壓，PEEP=呼氣末正壓，Vt=潮氣量；與常規劑量組同時間點比較，aP<0.05

Table 3Comparison of PCIS and PRISM Ⅲ score at treating 120 hours between the two groups

組別例數PCISPRISMⅢ評分常規劑量組1579.9±4.96.1±6.6高劑量組1683.4±5.75.7±5.7t值1.8410.203P值0.0380.420

注：PCIS=小兒危重病例評分，PRISMⅢ=第三代小兒死亡風險

Table 4Comparison of CBP treatment time,mechanical ventilation time,the lenhth of stay in PICU time between the two groups

組別例數CBP治療時間(h)機械通氣時間(d)入住PICU時間(d)常規劑量組1556.0±40.012.1±6.214.3±5.6高劑量組1652.6±43.08.4±3.912.1±5.0t值0.2221.9591.172P值0.4130.0300.125

注：CBP=連續性血液凈化；PICU=兒童重癥醫學科

表5兩組患兒CBP治療期間不良事件發生率比較〔n(%)〕

Table 5Comparison of incidence rate of advers events druing CBP between the two groups

組別例次寒戰/低體溫低血壓高血壓濾器凝血局部和/或全身出血常規劑量組659(13.8)6(9.2)2(3.1)13(20.0)11(16.9)高劑量組7221(29.2)16(22.2)9(12.5)6(8.3)13(18.1)χ2值4.6884.2774.0123.8920.030P值0.0300.0390.0450.0490.862

3　討論

有研究顯示，炎性遞質的大量釋放在ARDS發生、發展和轉歸中起重要作用[7]。CBP可清除部分炎性遞質，減輕全身炎性反應，從而降低肺毛細血管通透性，減輕肺水腫，改善氧合狀態[8-9]。有研究顯示，CBP能有效改善ARDS患兒的臨床癥狀及低氧血癥，是一種有效、安全的治療方法，已在臨床推廣應用[10-12]。連續性高容量血液濾過(HVHF)作為CBP的一種治療模式，在治療膿毒癥方面亦取得較好的臨床療效[13]。HVHF與高劑量CBP概念不同，但高劑量CBP主要也是增加置換液流量，筆者認為二者本質相同。

自CBP應用于臨床以來，CBP治療的最佳劑量一直未明確，即使在膿毒癥治療方面，對不同劑量的選擇也存在爭議[14]，通常將“置換液劑量”作為CBP劑量，CVVHDF置換液流量以20～35 ml·kg-1·h-1為標準劑量，透析液與置換液比例為1∶1[15-16]。本研究分別對ARDS患兒進行常規劑量置換液、高劑量置換液CBP治療，結果顯示，劑量與時間在PaO2/FiO2、pH值、PaO2、PaCO2、BE、FiO2、呼吸頻率、PIP、PEEP、Vt上不存在交互作用；劑量對PaO2/FiO2、PaO2的主效應顯著；時間對PaO2/FiO2、pH值、PaO2、PaCO2、BE、FiO2、呼吸頻率、PIP、PEEP、Vt的主效應顯著；表明常規劑量及高劑量的置換液均能在短時間內改善患兒的氧合狀態，與相關研究結果類似[1-3]，分析原因為：(1)ARDS發病過程中伴隨炎性遞質的產生，而CBP可以有效清除患兒體內的炎性遞質[17]，從而減輕炎性遞質對肺毛細血管的損害，改善毛細血管的通透性，增強肺換氣功能。(2)ARDS患兒常存在不同程度的肺積液增多，CBP治療能在較短時間內清除過多的積液，減少肺組織滲出，改善肺水腫。同時本研究結果還顯示，高劑量組患兒治療24 h時PaO2/FiO2、PaO2高于常規劑量組，PEEP低于常規劑量組；高劑量組患兒治療48 h時PaO2/FiO2、PaO2高于常規劑量組，PaCO2、FiO2、PIP低于常規劑量組；表明高劑量置換液較常規劑量置換液改善ARDS患兒氧合狀態及呼吸機參數的優勢更明顯。兩組患兒治療好轉率、治療120 h時PRISM Ⅲ評分、CBP治療時間及入住PICU時間間無差異；但高劑量組患兒治療120 h時PCIS高于常規劑量組，機械通氣時間短于常規劑量組；表明盡管在PCIS和撤離呼吸機時間上高劑量置換液較常規劑量置換液的效果明顯，但在臨床療效、入住PICU時間等方面并未顯示明確的優越性。此外，在不良反應方面，高劑量組患兒濾器凝血率低于常規劑量組；考慮與高劑量組患兒使用高劑量的置換液對血液稀釋程度更大，且肝素液總需求量較低有關[18]。而針對低體溫和低血壓，即使通過同等血液凈化機配置加溫器處理及同等設置超濾速率情況下，高劑量組仍較常規劑量組發生率高。對于體質量較輕的部分患兒，治療過程中可能出現與疾病無關的高血壓，這在既往文獻中未見報道[15-16]，考慮原因為患兒年齡小，相對年齡較大的患兒循環波動耐受力弱，而其高血壓情況一般隨著治療結束而迅速恢復正常。

本研究觀察例數較少，加上大部分患兒原發病及病情均不同，多合并其他臟器功能受損，可能對觀察指標存在干擾；且治療與單純HVHF不同，本研究在CVVHDF基礎上增加置換液劑量，期間是否存在透析液流量不同而影響結果尚無法定論，需在以后的工作中進一步探討。

CBP劑量可能存在一個閾值，而一旦達到這一閾值，再提高其劑量的意義不大[19]。本研究采用高劑量置換液希望能較早改善患兒的氧合情況及生存率，但結果并不理想，高劑量組患兒生存率并未呈現突出優勢，因此本研究認為在CBP治療時，高劑量置換液與常規劑量置換液的選擇還需根據患兒的臨床情況而定，尤其是年齡較小的嬰兒，常規劑量置換液的CBP治療更能使ARDS患兒獲益。

作者貢獻：熊道學進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；馮琰、王玲、成艷進行試驗實施、評估、資料收集；姜建渝進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

Comparison of Different Doses in Continuous Blood Purification Treatment on Children with Acute Respiratory Distress Syndrome

XIONGDao-xue,JIANGJian-yu,FENGYan,WANGLing，CHENGYan.

PediatricIntensiveCareUnit,ChongqingThreeGorgesCentralHospital,Chongqing404000,China

Correspondingauthor:JIANGJian-yu,PediatricIntensiveCareUnit,ChongqingThreeGorgesCentralHospital,Chongqing404000,China；E-mail：13594704198@126.com

ObjectiveTo compare the efficacy of routine-dose and high-dose continuous blood purification (CBP)on the treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in children.Methods31 patients were enrolled who met the criteria for ARDS and were treated at the Pediatric Intensive Care Unit(PICU) of Chongqing Three Gorges Central Hospital from 2012 to 2015.All the patients were assigned to the routine-dose treatment(n=15) and the high-dose treatment(n=16) by a random number table.The two groups were treated with CBP using the continuous veno-venous hemodiafiltration (CVVHDF) mode on the basis of mechanical ventilation.The routine-dose group received routine replacement liquid dose (20-35 ml·kg-1·h-1) treatment,and the high-dose group received high replacement liquid dose (50-70 ml·kg-1·h-1) treatment.End points included the death of patients and the discharge from PICU.Observed the treatment outcomes of the two groups.The oxygenation index(PaO2/FiO2),pH values,arterial blood oxygen tension(PaO2),partial pressure of carbon dioxide(PaCO2),base excess (BE),inspiratory oxygen concentration (FiO2),respiratory rate,peak airway pressure(PIP),positive end-expiratory pressure (PEEP) and tidal volume(Vt)were compared between the two groups before(0 h) and during(24,48,96,144 h) treatment.And pediatric critical illness score (PCIS) and the pediatric risk of mortality (PRISM Ⅲ) scores after OBP for treating 120 hours,the duration of CBP therapy,mechanical ventilation time,the length of stay in PICU and the adverse events(including chills/hypothermic,hypotension,hypertension,filters clotting and local and/or systemic hemorrhage) during CBP treatment were also compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in the improvement between the two groups(P=0.121).There was no interaction effect between dose and time on PaO2/FiO2,pH,PaO2,PaCO2,BE,FiO2,respiratory rate,PIP,PEEP,and Vt(P>0.05).The interaction effect of dose on PaO2/FiO2,PaO2was significant(P<0.05).There was no significant main effect of dose on pH,PaCO2,BE,FiO2,respiratory rate,PIP,PEEP and Vt(P>0.05).The main effect of time on PaO2/FiO2,pH,PaO2,PaCO2,BE,FiO2,respiratory rate,PIP,PEEP and Vt was significant(P<0.05).The PaO2/FiO2and PaO2of high-dose group were higher than those of routine-dose group,while the PEEP of high-dose group was lower than that of routine-dose group after CBP for treating 24 hours(P<0.05).The PaO2/FiO2and PaO2of high-dose group were higher than those of routine-dose group,while the PaCO2,FiO2and PIP of high-dose group were lower than those of routine-dose group after CBP for treating 48 hours(P<0.05).The PCIS of high-dose group was higher than that of routine-dose group after CBP for treating 120 hours,while the mechanical ventilation time of high-dose group was shorter than that of routine-dose group(P<0.05).There were no significant differences in PRISM Ⅲ scores,the duration of CBP therapy and the length of stay in PICU between the two groups(P>0.05).The patients of routine-dose group accepted 65 sessions of CBP treatment,and high-dose group accepted 72 sessions.The incidence of chills/hypothermic,hypotension and hypertension in high-dose group was higher than in routine-dose group，however,the incidence of filters clotting in high-dose group was lower than that in routine-dose group(P<0.05).There was no significant difference in the incidence of local and/or systemic hemorrhage between the two groups(P>0.05).ConclusionThe high-dose CBP had superiority of improving oxygenation over the routine-dose CBP in the early stage of the management of ARDS in children.However,considering clinical outcomes,the length of stay in PICU and the adverese events during CBP-associated complications,the mode of CBP should depend on patients′ conditions.

Respiratory distress syndrome；Hemodiafiltration；Dose-response relationship；Comparative effectiveness research

404000重慶市，重慶三峽中心醫院兒童重癥醫學科

姜建渝，404000重慶市，重慶三峽中心醫院兒童重癥醫學科；E-mail：13594704198@126.com

R 722.12

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.007

2016-05-06；

2016-08-31)