荔城醫院反復下呼吸道感染住院患者的臨床感染狀況分析*

列敏冬

荔城醫院反復下呼吸道感染住院患者的臨床感染狀況分析*

列敏冬①

目的：分析荔城醫院反復下呼吸道感染住院患者的臨床感染狀況，為臨床治療用藥提供實驗室診斷依據。方法：選擇荔城醫院2014年7月-2015年5月反復下呼吸道感染住院患者200例菌痰標本，回顧性分析患者的痰培養資料及藥敏試驗資料。結果：反復下呼吸道感染住院患者200例菌痰標本中，陽性90例，陽性率為45.0%；在90例陽性菌痰標本中，病原菌為100株，包括革蘭陰性菌57株（57.0%）、革蘭陽性菌30株（30.0%）、真菌13株（13.0%）；革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌最多；革蘭陽性菌中，溶血性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌最多；真菌以白色假絲酵母菌為主；混合感染以革蘭陰性菌合并真菌感染為主。革蘭陰性菌藥敏試驗中，氨芐西林、頭孢唑啉耐藥率最高，分別為87.7%、84.2%，其次為左氧氟沙星，耐藥率為61.4%；亞胺培南耐藥率最低，為10.5%；57株革蘭陰性菌中，ESBLs陽性菌株20株，陽性率35.1%；革蘭陽性菌藥敏試驗中，青霉素耐藥率最高，為90.0%；其次是頭孢呋辛，耐藥率為66.7%；利奈唑胺及萬古霉素耐藥率最低，分別為0、6.7%。在10株金黃色葡萄球菌中，檢出MRSA菌株4株，陽性率40.0%。結論：荔城醫院反復下呼吸道感染的住院患者中，其病原菌大部分為較易產生耐藥及引發院內感染的特殊細菌，以革蘭陰性菌居多，對常用抗生素耐藥嚴重，對少用的新一代抗生素仍有一定的敏感性，臨床需注意合理用藥，避免耐藥性進一步加重。

荔城醫院； 革蘭陰性菌； 革蘭陽性菌； 藥敏試驗； 下呼吸道感染

First-author's address：Licheng Hospital in Zengcheng District of Guangzhou City，Guangzhou 511300，China

反復下呼吸道感染住院患者往往伴有基礎疾病，且年齡大、身體素質差，預后不佳、死亡率高，抗感染治療對其至關重要。治療時需明確感染的病原菌，方能選擇有效的抗菌藥物［1］。目前臨床可選擇的抗菌藥物日益增多，尤其是廣譜抗生素的廣泛應用以及抗生素的不合理使用，使得耐藥菌株也顯著增多，如肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞桿菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等［2］。這些病原菌耐藥嚴重，是導致反復下呼吸道感染患者治療困難、死亡率高的主要原因，同時又是引發院內感染的重要病原菌［3］。因此，探析反復下呼吸道感染住院患者的臨床感染狀況十分重要，故回顧性分析荔城醫院2014年7月-2015年5月反復下呼吸道感染的痰培養資料及藥敏試驗資料，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇荔城醫院2014年7月-2015年5月反復下呼吸道感染住院患者200例，其中男120例，女80例，年齡42～83歲，平均（68.6±2.8）歲。納入標準：（1）全部患者均符合下呼吸道感染的診斷標準；（2）經胸部X線平片、痰培養試驗等檢查確診。疾病類型：其中肺炎80例、慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺部疾病急性加重80例、支氣管擴張30例、急性氣管-支氣管炎10例。住院次數2～8次，平均（3.5±1.3）次。所有患者均選擇最后一次住院的菌痰標本。所有患者均不同程度地患有慢性肺病、慢性心衰、腦血管意外、糖尿病、慢性消耗性疾病等慢性基礎病，或者長期臥床。

1.2 菌株來源及檢測方法 從荔城醫院反復下呼吸道感染菌痰標本200份中分離出病原菌100株，均為不同患者合格標本中分離出的異種菌株。由法國生物梅里埃公司ATBTMNew生化分析鑒定系統予以鑒定，根據《全國臨床檢驗操作規程》進行細菌分離鑒定。患者晨起用清水漱口兩次，后用力咳痰，第一次痰液不要，第二次痰液在無菌容器內置存待檢，連續3 d，采集標本后2 h內送檢，在采集標本過程中需注意避免混入唾液及鼻咽部分泌物，盡量降低咽腔、鼻腔、口腔的長居雜菌對標本的污染，在低倍鏡下檢測標本，若涂片的鱗狀上皮細胞低于10個，多核白細胞超過25個，或者兩者比例小于1∶2.5，則為合格標本，并在10 min內進行洗滌及培養合格標本。

1.3 培養基及藥敏紙片 英國Oxoid公司生產的血平板、M-H平板及藥敏紙片。

1.4 培養、鑒定病原菌及藥敏試驗方法 應用畫線法在薩布羅平板、羊血瓊脂、麥康凱平板上接種標本，應用常規方式進行培養，如連續兩次培養，發現同一菌株生長，則為致病菌，檢測各種抗生素的抑菌環直徑應用紙片瓊脂擴散法（K-B），判讀結果按照CLSI2008-2010年標準，以頭孢西丁紙片法進行MRSA菌株篩選；根據CLSI2008年標準進行ESBLs紙片法篩選及確證試驗。

1.5 質控菌株 ESBLs紙片法篩選及確證試驗選用肺炎克雷伯菌ATCC700603（ESBLs 陽性）及大腸埃希菌ATCC25922（ESBLs 陰性）作為質控菌株；藥敏試驗選用銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923為質控菌株。

2 結果

2.1 不同病原菌檢出陽性率情況 反復下呼吸道感染住院患者200例菌痰標本中，陽性者90例，陽性率為45.0%；在90例陽性菌痰標本中，病原菌為100株，包括革蘭陰性菌57株（57.0%）、革蘭陽性菌30株（30.0%）、真菌13株（13.0%）。革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌最多，占80.7%；革蘭陽性菌中，溶血性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌最多，占76.7%；真菌以白色假絲酵母菌為主；混合感染以革蘭陰性菌合并真菌感染為主。見表1。

2.2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性 革蘭陰性菌藥敏試驗中，氨芐西林、頭孢唑啉耐藥率最高，其次為左氧氟沙星；亞胺培南耐藥率最低，其次為阿米卡星。57株革蘭陰性桿菌中，檢出ESBLs陽性菌株20株，陽性率35.1%。見表2。

表1 不同病原菌陽性檢出構成情況

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析

2.3 革蘭陽性菌對抗菌藥物的藥敏情況 革蘭陽性菌藥敏試驗中，青霉素耐藥率最高，其次是頭孢呋辛；利奈唑胺最低，其次是萬古霉素。在10株金黃色葡萄球菌中，檢出MRSA菌株4株，陽性率40.0%。見表3。

表3 革蘭陽性菌屬對抗菌藥物的藥敏情況

2.4 真菌的病原菌情況 13株真菌中，白色假絲酵母菌10株，檢出真菌的菌痰標本中有10個同時檢出其他細菌，大部分是革蘭陰性菌。

3 討論

下呼吸道感染是指氣管、主支氣管及肺內的各級支氣管及肺泡的感染性炎癥，包括急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張等疾病，多表現為咳嗽、咳痰或伴發熱，嚴重患者有氣促、咯血等癥狀。大量的研究發現，反復下呼吸道感染主要為醫院獲得性感染，其主要病原菌以革蘭陰性菌為主，以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、腸桿菌居多，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌亦呈不斷上升趨勢。肺炎克雷伯桿菌在近20年已成為院內獲得性肺炎的主要致病菌，耐藥株不斷增加，且產生超廣譜酶，成為防治中的難點；銅綠假單胞菌耐藥機制多樣，能對多種抗生素快速產生耐藥，抗菌治療難度大，且易定植導致院內感染；鮑曼不動桿菌固有耐藥機制復雜，生命力極強，極易對消毒劑和抗菌藥產生耐藥性，除對亞胺培南和阿米卡星外，對其他抗生素的耐藥率高達43.8%～93.8%。這些病原菌耐藥嚴重，是導致反復下呼吸道感染患者治療困難的主要原因，同時又是引發院內感染的重要病原菌。抗感染治療對其至關重要，需明確感染的病原菌，方能選擇有效的抗菌藥物［4］。常用抗菌藥物有喹諾酮類、頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類、大環內脂類等；除針對病因治療外，同時需要對癥治療，如平喘、祛痰等，重癥患者注意維持生命體征平穩［5］。隨著臨床可選擇的抗菌藥物日益增多，廣譜抗生素的廣泛應用以及抗生素的不合理使用，使得耐藥菌株顯著增多，合并真菌感染也顯著增多，導致患者的藥敏情況及病原菌分布具有較大差異。反復感染住院的患者以老年人群為主，往往伴有基礎疾病，因高齡患者臟腑器官功能降低，身體素質差，病情相對較重，對藥物的敏感性及耐受性與年輕人比較差異較大［6-7］，容易出現藥物的毒副作用及不良反應，增加了治療的難度，患者的病死率大幅度上升［8］。目前，對于反復下呼吸道感染住院患者的臨床感染狀況分析已成為醫學學者的重要研究內容［9-12］。分析荔城醫院反復下呼吸道感染患者的病原菌及其耐藥性，有助于分析病區乃至全院的感染狀況，為更好地治療疾病、防止病原菌進一步擴散、制定預防院內感染措施等提供有力的依據。

本研究探析荔城醫院反復下呼吸道感染住院患者的臨床感染狀況，結果顯示：反復下呼吸道感染住院患者200例菌痰標本中陽性者90例，陽性率為45.0%；在90例陽性菌痰標本中，病原菌為100株，包括革蘭陰性57菌（57.0%）、革蘭陽性菌30株（30.0%）、真菌13株（13.0%）。革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞桿菌最多，占80.7%。革蘭陰性菌藥敏試驗中，氨芐西林、頭孢唑啉耐藥率最高，分別為87.7%、84.2%，其次為左氧氟沙星，耐藥率為61.4%；亞胺培南耐藥率最低，為10.5%，其次為阿米卡星，耐藥率為33.3%；57株革蘭陰性菌中，ESBLs陽性菌株20株，陽性率35.1%。革蘭陽性菌中，溶血性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌最多，檢出率占革蘭陽性菌的76.7%；革蘭陽性菌藥敏試驗中，青霉素耐藥率最高，為90.0%；其次是頭孢呋辛，耐藥率為66.7%；利奈唑胺最低，耐藥率為0，其次是萬古霉素，耐藥率為6.7%；在10株金黃色葡萄球菌中，檢出MRSA菌株4株，陽性率40.0%。真菌以白色假絲酵母菌為主；混合感染以革蘭陰性菌合并真菌感染為主。肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌的廣泛存在，鮑曼不動桿菌的出現，意味著這些細菌已經不再是ICU、氣管切開、上呼吸機等重癥患者的醫院內局部流行菌，他們已滲透至基層醫院，并逐步成為社區病原菌［13-15］。荔城醫院反復下呼吸道感染住院的患者，通過實驗室分析，其病原體與普通感染已經發生了很多不同，常用的抗生素耐藥情況非常普遍［16］，出現較多產ESBLs的菌株及MRSA菌株。分析患者反復感染及抗生素耐藥的原因，患者年齡老、體質差、心肺功能差，不恰當的初始經驗性抗菌治療，尤其頭孢類抗生素的反復使用及廣譜抗生素的廣泛應用，以及院內繼發感染等都是重要因素［17］。所以在臨床工作中，須迫切對抗生素的使用進行嚴格的、科學的指導管理，使抗生素的使用合理化，杜絕濫用。另外，對感染患者的必要隔離，病房清潔消毒，以及醫護人員洗手避免傳播病菌都是主要預防措施［18-20］。綜上所述，荔城醫院反復下呼吸道感染的住院患者，其病原菌大部分為較易產生耐藥及引發院內感染的特殊細菌，以革蘭陰性菌居多，對常用抗生素耐藥嚴重，對少用的新一代抗生素仍有一定的敏感性，臨床需注意合理用藥，避免耐藥性進一步加重。

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Clinical Conditions of Repeated Lower Respiratory Infection in Licheng Hospital/LIE Min-dong.

Medical Innovation of China，2016，13（27）：056-059

Objective：To analyze the clinical conditions of repeated lower respiratory infection in Licheng Hospital and provide laboratory diagnosis basis for clinical treatment.Method：The sputum samples for 200 cases of repeated lower respiratory infection treated in Licheng Hospital from July 2014 to May 2015 were selected，the data of patients with drug sensitibility test and sputum culture were retrospectively analyzed.Result：In 200 cases of hospitalized patients，bacteria in sputum specimens was 90 cases，the positive rate was 45.0%，in 90 cases of positive sputum specimens，the pathogenic bacteria of 100 strains，including 57 strains（57.0%） of gram-negative bacteria，30 strains（30.0%） of gram positive bacteria and 13 strains（13.0%）of fungus.For the gram-negative bacterium，the klebsiella pneumoniae，escherichia coli and pseudomonas aeruginosa was dominated；for the gram-positive bacterium，the staphylococcus haemolyticusand staphylococcus aureus was dominated；for fungus，the candida albicans was dominated；for the mixed infection，the gram-negative bacterium and fungal infection was dominated.Through the drug sensitive test of gram-negative bacterium，the drug resistance rate of Ampicillin and Cefazolin was 87.7% and 84.2%，the drug resistance rate of Levofloxacin was 61.4%，the drug resistance rate of Imipenem was 10.5%.For 57 strains of gram-negative bacterium， there were 20 strains （35.1%）of positive ESBLs. Through the drug sensitive test of gram-positive bacterium，the drug resistance rate of Penicillin was 90.0%.Then the drug resistance rate of Cefuroxime was 66.7%，the drug resistance rate of Linezolid and Vancomycin was 0 and 6.7%.For 10 strains of staphylococcus aureus，there were 4 strains of MRSA and the positive rate was 40.0%. Conclusion：In Licheng Hospital，repeated lower respiratory tract infection in hospitalized patients，most of the pathogen resistance more easily and special bacteria causing nosocomial infection，with the majority of gramnegative bacteria，drug resistance to commonly used antibiotics is serious，is to use less of a new generation ofantibiotics has certain sensitivity，clinical rational drug use，and avoid resistance to further increase.

Licheng Hospital； Gram-negative bacteria； Gram-positive bacteria； Drug sensitive test； Lower respiratory infection

2015年度廣東省醫學科研基金立項管理項目（A2015306）

列敏冬

①廣州市增城區荔城醫院 廣東 廣州 511300

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.015

（2016-05-23） （本文編輯：程旭然）