皮膚軟組織擴張術聯合整形外科縫合技術治療頭皮缺損

龍航徐佳麗黃銀浩張小林陳世玖王玉波聶海朱珠

皮膚軟組織擴張術聯合整形外科縫合技術治療頭皮缺損

龍航①徐佳麗①黃銀浩②張小林①陳世玖③王玉波①聶海①朱珠①

目的：探討皮膚軟組織擴張術聯合整形外科縫合技術治療頭皮缺損的臨床療效。方法：選取本院2013年6月-2015年12月7例頭皮缺損患者，采用皮膚軟組織擴張術聯合整形外科縫合技術治療。手術共分兩期進行：一期將皮膚擴張器置入鄰位頭皮下，定期注水擴張；二期取出擴張器，行頭皮擴張皮瓣轉移覆蓋頭皮病變切除后的缺損創面，采用整形外科縫合技術進行修復。結果：本組7例頭皮缺損采用皮膚軟組織擴張術聯合整形外科縫合技術治療，皮瓣全部成活，隨訪4～12個月，平均7個月，根據張浩等對皮瓣修復術后療效的評估方法進行評定：本組病例評分均在8～10分，皮瓣外形、色澤、質地滿意；根據賈明等對頭部修復區毛發生長情況滿意度評分方法進行評定：本組病例評分均在5～10分，修復區毛發生長自然，與周圍毛發銜接良好，美學效果滿意，無毛囊炎等并發癥的發生。結論：皮膚軟組織擴張術聯合整形外科縫合技術是治療頭皮缺損的理想方法。

皮膚軟組織擴張術； 整形外科縫合技術； 頭皮缺損； 外科皮瓣

First-author's address：The First People's Hospital of Bijie City，Bijie 551700，China

頭部是人體重要的外顯部位，頭發體現了個人的主要特征，在社交活動中有著重要作用。燒傷或創傷后瘢痕性禿發、腫瘤切除等原因導致的頭皮缺損臨床常見，當頭皮缺損面積較大，難以用頭皮局部皮瓣轉移修復時，因頭皮生長頭發的特殊性，鄰近頭皮擴張皮瓣成為優先選擇。范鵬舉等［1］認為縫合在整形外科手術中是非常耗時的工作，但往往能決定術后的最終效果。頭皮缺損修復過程中若無整形外科縫合技術保駕護航，術后仍會遺留較明顯的切口瘢痕性禿發，影響手術修復效果。2013年6月-2015年12月，本院采用皮膚軟組織擴張術聯合整形外科縫合技術治療頭皮缺損7例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年6月-2015年12月頭皮缺損患者7例，男5例，女2例，年齡16～38歲，平均27.2歲。病因：燒傷后瘢痕性禿發3例，外傷后瘢痕性禿發1例，頭皮巨大黑色素細胞痣1例，頭皮疣狀痣2例。病變累及范圍（6.0×8.0）～（12.0×15.0） cm2。埋置擴張器共9個，擴張器容量50～400 mL，腎形4個，柱形5個，頭皮擴張時間1～3個月。

1.2 方法

1.2.1 一期手術 根據頭部病變的面積、形狀及可供擴張的頭皮位置，選擇適當容量及形狀的擴張器，并設計手術切口，術前檢查皮膚擴張器是否完整、漏液及排除擴張囊內的氣體。于擴張器置入區注射“腫脹液”即含有腎上腺素的生理鹽水。在病變與正常頭皮交界處，正常頭皮距病變邊緣0.5～1.0 cm作4.0～5.0 cm的切口，于帽狀腱膜與骨膜之間鈍性分離擴張器置入腔隙，向腔隙內置入1根剪有數個側孔的輸液管作為引流管，置入擴張器，注射壺內置于距擴張囊2.0～4.0 cm的頭皮下，縫合帽狀腱膜骨膜層及頭皮層。1 mL注射器針頭接20 mL注射器從注射壺向擴張囊內注射入額定量的10%～20%的生理鹽水，術后3～4 d根據引流量拔除引流管，術后2周拆線。術后1周注入生理鹽水1～2次，根據擴張皮瓣的張力及患者的耐受程度決定每次的注入量。達到預擴張量后，靜置1周，行二期手術。

1.2.2 二期手術 取出擴張器，剝離擴張皮瓣內層纖維包膜，切出頭部病變，手術刀刃與毛發生長方向平行，避免損傷毛囊，根據頭皮缺損形狀設計推進、易位或旋轉皮瓣覆蓋創面。予以5-0可吸收線縫合帽狀腱膜及頭皮真皮層，從切口一側帽狀腱膜層進針，從真皮層出針，再從切口另一側真皮層進針，帽狀腱膜層出針，線尾、線頭位于切口同一方向，牽拉縫線，切口自然對合，打結，線結位于帽狀腱膜層內。予以5-0非吸收線縫合頭皮時，針距為3～5 mm，邊距為2～3 mm，創緣對合良好，稍向上凸起為宜。

1.3 療效評價標準 根據張浩等［2］制定的皮瓣修復術后療效滿意度評分方法，通過皮瓣愈合、感覺、形態、溫度及供區瘢痕五個方面對皮瓣修復術后的療效進行評價。其中每項優為2分，良為1分，可為0分，差為-1分；累加計算總分值，5～10分表示滿意，0～4分表示一般，-1～-5分表示不滿意。根據賈明等［3］對頭部修復區毛發生長情況滿意度評分方法，通過對頭皮缺損修復區毛發密度、方向和角度、與其周圍原有毛發的銜接情況、與頭面部整體協調性、有無毛囊炎等并發癥共5項指標評分。其中每項優為2分，良為1分，可為0分，差為-1分；累加計算總分值，8～10分表示非常滿意，5～7分表示滿意，-5～4分表示不滿意。

2 結果

本組7例頭皮缺損采用皮膚軟組織擴張術聯合整形外科縫合技術治療，其中1例一期手術術后第3天出現擴張器置入部位感染，每日經引流管沖洗及聯合敏感抗生素治療后感染控制，1例二期術后遺留較明顯的切口瘢痕性禿發，予以行切口瘢痕切除，再次予以整形外科縫合技術治療。隨訪4～12個月，平均7個月，根據張浩等對皮瓣修復術后療效的評估方法進行評定：本組病例評分均在8～10分，皮瓣外形、色澤、質地滿意；根據賈明等對頭部修復區毛發生長情況滿意度評分方法進行評定：本組病例評分均在5～10分，修復區毛發生長自然，與周圍毛發銜接良好，美學效果滿意，無毛囊炎等并發癥的發生。典型圖例，見圖1～4。

圖1 頭皮疣狀痣（術前）

圖2 一期皮膚擴張器置入術后

圖3 二期行皮膚擴張器取出病灶切除頭皮缺損（術中）

圖4 整形外科縫合 技術修復（術后）

3 討論

3.1 頭皮缺損修復的重要性及不同修復方法的優缺點 頭部是人體最顯著的暴露部位之一，是人體主要的外部認知和個性化特征的載體，是人們進行生活及社交活動極為重要的部分。頭皮缺損將導致頭部外觀遭到不同程度的喪失，若處理不當，將遺留明顯的瘢痕性禿發，對患者工作及生活造成影響，心理造成傷害。因此，頭皮缺損修復顯得尤為重要。其修復方法較多，但各有優缺點，修復時應慎重考慮：（1）局部皮瓣轉移修復術［4］，修復后外形良好，受區有頭發生長，但局部皮瓣轉移有限，不能修復較大創面或創面較大時縫合張力高易遺留較明顯的切口瘢痕性禿發，難以滿足較大創面修復的需求。（2）遠位皮瓣修復術［5-7］，雖能很好地修復不同程度及不同類型的頭皮缺損，但皮瓣供區損傷較大，修復區無頭發生長，造成外觀存在缺陷，需再次行毛發移植治療，操作復雜，手術難度高。（3）人工真皮修復術［8］，手術操作簡單，手術風險較小，能修復各種頭皮缺損，但需聯合植皮術，修復區無頭發生長，且人工真皮價格昂貴，抗感染能力低，其應用也受到一定限制。（4）預縫合術，預縫合是指使用多根不可吸收線橫跨病變區，將病變邊緣正常皮膚進行縫合，覆蓋待切皮損范圍1周左右，待縫合皮膚足夠松弛時予以切除病變，直接縫合修復缺損創面。其操作簡單、快速、并發癥少、成本低、修復效果好，但因頭皮移動度不佳，于頭皮缺損的應用受到限制［9］。（5）頭皮擴張術，是目前公認的修復頭皮缺損的首選方法之一，能提供與受區最為接近的皮膚顏色、質地、厚度及毛發生長等，但術后仍然會遺留少量無法覆蓋的瘢痕區域，需自體毛發移植彌補這一不足［10-12］。細針細線分層縫合的整形外科縫合技術能使傷口愈合良好，瘢痕最小化，但縫合傷口時應在無張力的提前下進行，若皮膚組織缺損較大或傷口縫合時張力較高，此技術的應用將受到限制［13-14］。為此，本院采用皮膚軟組織擴張術聯合整形外科縫合技術治療頭皮缺損，隨訪4～12個月，平均7個月，修復區皮瓣外形、色澤、質地滿意，毛發生長自然，與周圍毛發銜接良好，美學效果滿意，無毛囊炎等并發癥的發生。筆者認為頭皮缺損采用皮膚軟組織擴張術聯合整形外科縫合技術治療為臨床上頭皮缺損的修復提供了一種新的思路。

3.2 皮膚軟組織擴張術聯合整形外科縫合技術治療頭皮缺損并發癥分析 頭皮缺損的修復要求封閉創面的同時應兼顧美學效果，要求供區組織在皮膚顏色、質地、厚度、毛發生長等方面均與受區最為接近。頭皮擴張術能提供與受區毗鄰的額外頭皮組織，為頭皮較大面積缺損修復的理想方法。但頭皮擴張術在實施過程中可能出現擴張器外露、感染、血腫形成、擴張器破裂及注射壺阻塞等并發癥影響手術效果［15-16］。在本研究中1例術后第3天出現擴張器置入部位感染，每日經引流管沖洗及聯合敏感抗生素治療后感染控制，并順利進行擴張修復創面，正常人不同部位的頭發生長方向及角度不相同，為了行頭皮擴張瓣轉移修復受區使毛發生長銜接自然，不遺留明顯的切口瘢痕性禿發，本院采用細針細線行帽狀腱膜及真皮層的減張縫合，將切口創緣的張力消滅于皮內，使皮緣無張力對合稍向上突為宜，再用細針細線間斷縫合皮膚。值得注意的是擴張頭皮瓣應充裕，否則皮瓣覆蓋創面時張力過高，行整形外科縫合技術修復存在困難或修復后易遺留明顯的切口瘢痕性禿發［17］。本研究中1例二期手行擴張皮瓣轉移修復創面，縫合創緣時張力較大，術后3周可見較明顯的切口瘢痕性禿發區，予以手術切出切口瘢痕性禿發區，行整形外科縫合技術修復，效果滿意。綜上，皮膚軟組織擴張術聯合整形外科縫合技術治療頭皮缺損并發癥包括一期置入擴張器的并發癥及二期行整形外科縫合技術的并發癥。筆者認為防止并發癥的理念應貫徹于整個治療過程，并對已發生的并發癥做到早發現、早處理，可有效降低并發癥的發生率及避免并發癥導致的嚴重不良后果。

3.3 手術注意事項 （1）手術時，應嚴格掌握手術適應癥，以供區損傷小，受區功能外觀恢復良好為原則［18］。皮膚軟組織擴張術聯合整形外科縫合技術主要應用于頭皮有較大缺損，能配合手術，對修復區外觀要求較高，且有健康頭皮供擴張的青中年患者。（2）李薇薇等［19］認為擴張皮瓣的有效擴張是擴張器規格注水量的1.5倍左右，超過1.5倍的擴張，皮瓣的安全性下降，擴張面積增加也不明顯。為了達到安全有效的擴張，降低擴張器在擴張過程中出現破裂等并發癥的發生，在計算擴張容量時不超過擴張器規格注水量的1.5倍。（3）置入擴張器時于帽狀腱膜與骨膜層注射含有1∶100 000腎上腺素生理鹽水，以減少分離帽狀腱膜與骨膜層時出血，同時置入擴張器后應向擴張囊內注入額定量的10%～15%的生理鹽水利于壓迫止血防血腫等并發癥的發生。（4）張干林等［20］認為擴張周期越長，特別是擴張維持靜止期，擴張皮瓣回縮率就越小。我們擴張頭皮達所需組織量時予以靜置2周以降低皮瓣回縮率，防形成皮瓣后縫合張力過大致術后遺留明顯的切口瘢痕性禿發。（5）切除頭皮病變及形成局部頭皮瓣時，刀刃應始終與毛發生長方向平行，避免切斷毛根，防術后遺留明顯切口瘢痕性禿發。（6）縫合時將真皮及帽狀腱膜作為同一層次進行縫合，將創口張力減張至創緣皮膚內，所打線結位于帽狀腱膜層，縫合后創緣皮膚應自然對合稍向上突起為宜，但應注意縫合不可過密，避免術后觸及條索狀硬塊，影響修復效果。

3.4 該手術的優缺點 皮膚軟組織擴張術聯合整形外科縫合技術能夠提供顏色、質地均與缺損區組織相似的額外頭皮及毛發；修復缺損區，其毛發與周圍原有毛發銜接自然、與頭面部整體協調性好，實現了醫學美容的效果；降低了切口瘢痕性禿發的發生，避免了再次手術植入毛發帶來的創傷及痛苦。不足之處在于治療周期較長，縫合繁瑣耗時。

［1］范鵬舉，肖澤寧，楊興華，等.介紹四種整形外科縫合方法［J］.中華整形外科雜志，2012，28（5）：369-370.

［2］張浩，張曉東，庾東春，等.應用帶蒂皮瓣修復皮膚軟組織缺損［J］.中華骨科雜志，2012，32（3）：260-264.

［3］賈明，張菊芳，王宇燕，等.應用自體毛囊單位毛發移植術重建女性發際線［J］.中華整形外科雜志，2014，30（1）：60-63.

［4］ Goertz O，Vonder L L，Martinez O R，et al.Microsurgical Reconstruction of Extensive Oncological Scalp Defects［J］. Frontiers in Surgery，2015，2：44.

［5］ Sosin M，De I C C，Bojovic B，et al.Microsurgical Reconstruction of Complex Scalp Defects： An Appraisal of Flap Selection and the Timing of Complications［J］.The Journal of Craniofacial Surgery，2015，26（4）：1186-1191.

［6］陳墾，周納新，鮑同柱，等.小腿外側皮瓣游離移植治療頭皮瘢痕癌術后組織缺損七例［J］.中華顯微外科雜志，2010，33（1）：22.

［7］徐華，董佳生，祝聯，等.游離背闊肌肌皮瓣移植修復頭皮惡性腫瘤切除后的復雜創面［J］.中華神經外科雜志，2009，25（5）：454-457.

［8］ Richardson M A，Lange J P，Jordan J R.Reconstruction of Full-Thickness Scalp Defects Using a Dermal Regeneration Template［J］. JAMA Facial Plastic Surgery，2016，18（1）：62-67.

［9］ Valavanis K，Hessam S，Meier N，et al.Presuturing：A simple technique for excision of large skin lesions［J］.Journal of the American Academy of Dermatology，2016，74（2）：e33-e34.

［10］陳凱.皮膚軟組織擴張術應用于燒傷整形效果觀察［J］.中國醫學創新，2012，9（14）：42-43.

［11］王鵬，閆洪偉，陳立，等.頭皮擴張皮瓣移植聯合光子脫毛修復額部大面積瘢痕［J］.中華整形外科雜志，2015，31（5）：340-343.

［12］張菊芳，賈明，王宇燕，等.高密度自體毛發移植術修復瘢痕性禿發86例［J］.中華燒傷雜志，2012，28（4）：264-266.

［13］ Rothschild D，Barkin M.Management of communicating oral facial lacerations［J］.The New York State Dental Journal，1976，42（9）：546-547.

［14］余蘋麗.急診面部軟組織外傷分層美容縫合與全層縫合方法效果比較［J］.中國美容醫學，2011，20（z6）：44.

［15］凌宏量，張路燈，陳國榮.多個皮膚軟組織擴張器治療大面積瘢痕性禿發療效分析［J］.中國醫學創新，2012，9（5）：100-101.

［16］王國梁，王芳，喬向坤，等.燒傷整形中皮膚軟組織擴張術臨床治療體會［J］.中國醫學創新，2013，10（5）：127-128.

［17］陳海華，張菊芳，李金晟，等.皮膚軟組織擴張術聯合毛囊單位提取技術治療燒傷后瘢痕性禿發［J］.中華整形外科雜志，2015，31（1）：36-39.

［18］陳廷剛，龍航，陳世玖，等.橋式交叉游離背闊肌皮瓣修復小腿以遠脛血管損傷的復合組織缺損［J］.中國醫學創新，2015，12（28）：52-55.

［19］李薇薇，劉志飛，王曉軍，等.擴張皮瓣注水量與安全性的實驗研究［J］.中華整形外科雜志，2012，28（2）：131-134.

［20］張干林，粱偉強，冀晨陽，等.雙擴張器重疊埋置與單擴張器埋置術皮膚擴張率與即刻回縮率的比較研究［J］.中華整形外科雜志，2013，29（2）：97-100.

Treatment of Scalp Defect by Skin Soft Tissue Expansion Combined with Plastic Surgery Suture Techniques

LONG Hang，XU J ia-li，HUANG Yin-hao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：102-105

Objective：To investigate the clinical effect of skin soft tissue expansion combined with plastic surgery suture techniques in treating scalp defect.Method：From June 2013 to December 2015，7 cases of patients with scalp defect in our hospital were selected，the skin soft tissue expansion together with plastic surgery suture techniques was applied to treating. The operation was performed by two phases.Phase 1 involved placement of skin expander to the adjacent scalp and regular water injection into the expander for skin expansion.In phase 2，the skin expander was taken out，the expanded flap was transferred to cover the dermal wound generated after removal of scalp lesion，and the wound was repaired by plastic surgery suture techniques.Result：All 7 cases of patients with scalp defect were treated with skin soft tissue dilation and plastic surgery suture techniques.After treatment，all their flaps survived.Follow-up visits lasted 4 to 12 months，with 7 months as the average.Results from the evaluation according to Zhang Hao and other scholar's methods of evaluating the postoperative effect of skin flap repair were as follows.The cases in this group were all graded at between 8 and 10，and showed satisfactory flap shape，color and texture.Results from the evaluation according to Jia Ming and other researcher's methods of scoring hair growth status in the head repair area were as follows.The cases in this group were all scored at between 5 and 10，showed natural hair growth in the repair area，good hair cohesion with surrounding hair，and satisfactory aesthetic effect without complications such as epifolliculitis.Conclusion：Skin soft tissue expansion combined with plastic surgery suture techniques is the ideal way of treating scalp defect.

Soft tissue expansion； Plastic surgery suture technique； Scalp defect； Surgical flaps

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.027

①貴州省畢節市第一人民醫院 貴州 畢節 551700

②遵義醫學院

③遵義醫學院第五附屬（珠海）醫院

徐佳麗

（2016-06-14） （本文編輯：程旭然）