內鏡治療消化內鏡診療相關性穿孔的效果觀察及護理

萬小雪　馬久紅

【摘要】 目的 總結內鏡治療消化內鏡診療相關性穿孔患者的效果及護理方法。方法 回顧性分析117例消化內鏡診療相關性穿孔患者內鏡下治療的效果及護理方法。結果 117例患者中116例在內鏡下閉合成功， 1例不成功， 轉外科手術治療后痊愈。116例內鏡下閉合成功患者中有1例術后當天出現急性腹膜炎轉外科手術治療且痊愈。結論 對于消化內鏡診療相關性穿孔， 內鏡下治療可使穿孔完全閉合， 避免外科手術。而護士密切觀察病情、加強心理及基礎護理， 術中嫻熟準確配合醫生， 能降低手術并發癥， 保障手術安全。

【關鍵詞】 消化內鏡；穿孔；內鏡治療；護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.174

消化內鏡微創技術的不斷發展， 越來越多的應用于消化道疾病的診斷和治療中。因而內鏡診療過程中出現相關性穿孔的發生率也不斷增加， 嚴重危及患者生命。內鏡下閉合技術的出現， 逐漸使內鏡診療更具有安全有效性， 讓患者在心理上減少了有關于內鏡診療的后顧之憂[1]。本科2015年1～12月實施消化道內鏡診療發生相關性穿孔患者117例， 采用內鏡治療， 現將其護理效果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年1～12月收治的117例發生消化內鏡診療相關性穿孔患者， 其中男52例、女65例， 年齡27～94歲， 平均年齡（54.3±13.2）歲。其中食管異物致穿孔1例， 內鏡下黏膜剝離術（ESD）致穿孔112例， 內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）致穿孔2例， 電子結腸鏡致穿孔2例；食管穿孔9例， 胃穿孔99例， 十二指腸穿孔5例， 大腸穿孔4例；急性穿孔（操作過程中內鏡下可見明顯穿孔）116例， 遲發性穿孔（內鏡治療完成24后穿孔）1例。

1. 2 器械與方法

1. 2. 1 器械 胃鏡、腸鏡、透明帽、各種規格金屬夾及金屬夾釋放器、尼龍圈及釋放裝置。

1. 2. 2 治療方法 發現消化道穿孔后立即把病灶處的液體吸引干凈， 如果伴有出血時要進行止血。對于需要并能夠內鏡下閉合患者立即使用金屬夾和尼龍圈進行閉合。

1. 3 護理方法

1. 3. 1 術前準備 術前核對患者信息， 檢查患者有無完善術前各項檢查。備齊手術所需設備及器械， 包括閉合穿孔所需器械， 并使其處于功能完好狀態。

1. 3. 2 密切觀察病情 消化道穿孔有急性穿孔和遲發性穿孔， 因此在消化內鏡診療過程中及治療后均要密切觀察患者有無腹痛、腹脹、呼吸困難、心率加快等情況。術中一旦發現相關性穿孔， 根據穿孔的部位、類型、面積、形狀等選擇內鏡治療或外科手術治療。如選擇內鏡治療， 應沉著冷靜， 有條不紊地配合醫生完成內鏡下治療及閉合技術， 降低手術并發癥， 保障手術安全。同時觀察患者有無氣腹、皮下氣腫等情況， 如氣腹或皮下氣腫明顯， 協助醫師在腹壁上及氣腫明顯處用大號針頭行無菌穿刺放氣減壓。

1. 3. 3 心理護理 消化道穿孔患者大多數起病急， 病情重， 并伴有腹痛等癥狀；術后也往往需禁食及持續胃腸減壓， 患者易產生焦慮、恐懼的心理狀況。應加強與患者及家屬間的解釋和溝通， 溝通時保持態度和藹， 語言溫和， 囑咐其放松情緒， 積極配合， 爭取最短時間內完成搶救治療。

1. 3. 4 內鏡下閉合技術配合 當確定內鏡下金屬夾閉合時備好不同種類不同型號的金屬夾供醫師選擇。將金屬夾旋轉至滿意方向， 當金屬夾接觸穿孔創面兩側黏膜后充分吸引， 同時立即夾閉金屬夾并釋放。鈦夾釋放后， 分離推送器應動作輕柔， 以防鈦夾尾部誤入腹腔。根據穿孔創面大小、形狀使用金屬夾數枚， 直至創面完全縫合。穿孔面積較大時選擇尼龍圈荷包縫合技術， 根據消化道穿孔的大小選擇適當規格大小的尼龍圈， 使穿孔位于張開的尼龍圈中央。一般使用≥2個的鈦夾將尼龍圈多點鉗夾固定在穿孔周圍正常黏膜上， 向前推送外套管， 使所有金屬夾收入尼龍圈內并行預結扎。觀察滿意后， 同步收緊尼龍圈和回收外套管， 待完全收緊尼龍圈后將尼龍圈釋放。此時要掌握好尼龍繩的力度， 避免用力過度反而撕扯了創面[2]。觀察穿孔創面縫合情況， 必要時可加用金屬夾進行聯合閉合。

1. 3. 5 加強術后護理 為患者創造清潔、整齊的病房環境， 做好基礎護理， 保證患者皮膚、口腔清潔。持續胃腸減壓患者保持引流通暢， 并觀察有無腹痛腹脹、發熱、惡心嘔吐等不適癥狀。對癥給予抗感染、抑酸、補液等治療， 飲食由禁食逐漸過渡到流質半流質、軟食到普通飲食。飲食注意營養豐富， 以溫和易消化為主， 更快的促進機體修復。

2 結果

117例患者其中116例在內鏡下閉合穿孔成功， 1例胃ESD患者內鏡下閉合不成功， 轉外科手術治療后痊愈。其中94例為金屬夾閉合， 17例為尼龍圈荷包縫合， 6例為尼龍圈荷包聯合金屬夾閉合。116例內鏡下閉合患者中有1例術后當天出現急性腹膜炎轉外科手術治療且痊愈， 其余術后無穿孔及出血現象， 于3～10 d后痊愈出院， 平均術后住院天數為5.5 d。1～3個月后復查內鏡見創面愈合良好。

3 討論

近年來消化內鏡下治療手段愈來愈多， 治療疾病的種類范圍越來越廣泛， 隨之而來的卻是不可避免的并發癥-消化道穿孔。相關性穿孔常常發生在內鏡檢查及治療的術中或術后， 由于診斷明確， 創面無感染， 而且沒有形成化學性腹膜炎， 適合在內鏡下治療。近年來國內外均有大量成功文獻報道， 對于小穿孔使用一個或者幾個金屬夾就可滿意封閉穿孔[3]。對于較大的穿孔， 可選用多個金屬夾或尼龍圈荷包縫合， 也可使穿孔完全閉合。從本研究結果看， 116例相關性穿孔內鏡下閉合患者， 除有1例術后當天出現急性腹膜炎轉外科手術治療， 其余術后無穿孔及出血現象， 成功率為99%。由此可見， 對于相關性穿孔， 應用金屬夾閉和及尼龍圈荷包縫合可使穿孔完全愈合， 避免外科手術。

術中配合時護士需充分理解醫生的操作思路， 熟練掌握各種設備附件使用方法。有條件的醫院盡量使用CO2氣體， 在單位分壓差下， CO2通過呼吸膜的擴散速率比O2快20倍左右[4]。并可以將透明帽安裝在內鏡前端， 可使內鏡前端與消化道黏膜之間保持一定距離， 能夠保證清晰的視野和足夠的空間；同時給內鏡一個支點， 有利于內鏡前端的固定， 便于進行內鏡下操作[5]。

綜上所述， 對于相關性穿孔內鏡下閉合患者， 護士密切觀察病情、加強心理及基礎護理， 術中嫻熟準確配合醫生完成內鏡下閉合技術， 能降低手術并發癥， 保障手術安全。

參考文獻

[1] 楊烈紅. 分析消化內鏡診療相關性穿孔的內鏡治療. 臨床醫藥文獻雜志， 2015， 9（2）：1680.

[2] 鐘蕓詩， 時強， 姚禮慶， 等. 內鏡全層切除術后胃壁缺損的金屬夾聯合尼龍繩間斷縫合術. 中華胃腸外科雜志， 2012， 15（3）：

280-284.

[3] 劉明. 消化內鏡診療相關性穿孔的內鏡治療現狀. 世界華人消化雜志， 2009， 17（30）：3123-3127.

[4] 王穎， 蘇連明， 劉麗， 等. 二氧化碳應用于結腸息肉高頻電凝電切術的臨床效果. 世界華人消化雜志， 2015， 23（22）：3634-3637.

[5] 劉素芹， 劉冰熔. 透明帽在消化內鏡診療中的應用進展. 胃腸病學和肝病學雜志， 2014， 23（2）：121-123.

[收稿日期：2016-08-15]