不合作患者行白內(nèi)障手術(shù)的麻醉方法

白宏

【摘要】 目的 探討不合作患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的麻醉方法。方法 回顧性分析 25例不合作患者在非插管全身麻醉（全麻）復(fù)合表面麻醉下實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的臨床資料。結(jié)果 25例患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間9～53 min， 麻醉持續(xù)時(shí)間20～65 min， 術(shù)后麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間30 min， 當(dāng)日隨訪生命體征平穩(wěn)， 無嗜睡、譫妄等精神障礙， 術(shù)后2 h恢復(fù)飲食。25例均痊愈出院。結(jié)論 非插管全麻復(fù)合表面麻醉操作簡(jiǎn)單、可控性好、術(shù)中生命體征平穩(wěn)、術(shù)后恢復(fù)快， 適合白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 不合作患者；白內(nèi)障手術(shù)；非插管全身麻醉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.168

白內(nèi)障是目前全球范圍內(nèi)最常見的致盲和視力致殘的原因， 是老年人的常見疾病。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是治療白內(nèi)障的有效手段。對(duì)于認(rèn)知功能障礙、聽力障礙等不合作患者常用的麻醉方式有：全身麻醉、監(jiān)護(hù)性麻醉（MAC）技術(shù)合用表面麻醉等。由于不合作患者多為高齡、超高齡老年患者， 在全身麻醉誘導(dǎo)和拔管期應(yīng)激反應(yīng)較大， 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定， 甚至發(fā)生心律失常， 心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]， 給麻醉管理增加了難度。而MAC技術(shù)麻醉效果不確切， 手術(shù)中患者的意外體動(dòng)可能導(dǎo)致意外， 后果不堪設(shè)想。本院選取2014年5月～2016年5月25例不合作患者在非插管全麻復(fù)合表面麻醉下實(shí)施了白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)， 結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年1月～2016年1月本院收治的25例不合作患者在非插管全麻復(fù)合表面麻醉下實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。其中男12例， 女13例， 平均年齡（78±11）歲；平均身高（167±9）cm， 平均體重（54±9）kg， 診斷雙眼老年性白內(nèi)障。術(shù)前合并腦血管病后遺癥10例， 聽力障礙3例， 阿爾茨海默病4例， 精神分裂癥2例， 幽閉癥1例， 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后1例， 實(shí)施表面麻醉后不能配合手術(shù)者4例。術(shù)前美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)2例， Ⅱ級(jí)12例， Ⅲ級(jí)11例。本研究獲得烏海市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 麻醉方法 ①患者入手術(shù)室后吸氧（2～5 L/min）、建立18G靜脈通道， 常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度；②常規(guī)備麻醉機(jī)及呼吸回路、面罩、喉鏡、鼻咽通氣道、喉罩等氣道管理裝置；③表面麻醉方法：選用丙美卡因?qū)πg(shù)眼3次滴眼， 2～3滴/次。完全不能合作者待患者入睡后再開始實(shí)施表面麻醉；④麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注（靜注）芬太尼1 ?g/kg， 5 min后給予丙泊酚0.5 mg/kg， 依托咪酯0.05～0.10 mg/kg， 待患者睫毛反射消失后， 觀察患者無明顯呼吸抑制， 氧飽和度正常， 外科醫(yī)生開始消毒鋪單；⑤麻醉維持：術(shù)中根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況、患者血壓及心率變化追加丙泊酚及依托咪酯。在手術(shù)開始、做角膜切口及超聲乳化吸出晶狀體核時(shí)加深麻醉。

2 結(jié)果

25例患者誘導(dǎo)過程較平穩(wěn)， 其中4例患者麻醉誘導(dǎo)后因舌后墜發(fā)生一過性氧飽和度下降， 經(jīng)托下頜迅速改善， 均未實(shí)施輔助及控制通氣。麻醉維持均采用丙泊酚及依托咪酯聯(lián)合應(yīng)用的非插管全麻復(fù)合表面麻醉， 術(shù)中無一例發(fā)生體動(dòng)， 生命體征平穩(wěn)， 麻醉效果Ⅰ級(jí)， 手術(shù)持續(xù)時(shí)間9～53 min， 麻醉持續(xù)時(shí)間20～65 min， 術(shù)后麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間30 min， 當(dāng)日隨訪生命體征平穩(wěn)， 無嗜睡、譫妄等精神障礙， 術(shù)后2 h恢復(fù)飲食。25例均痊愈出院。

3 討論

眼科手術(shù)屬于精細(xì)操作， 患者的意外體動(dòng)可能導(dǎo)致手術(shù)意外， 后果不堪設(shè)想， 確切的麻醉效果是手術(shù)安全的保障。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快、安全性高， 適合作為日間手術(shù)開展。手術(shù)通常在表面麻醉下實(shí)施， 麻醉效果確切， 大多數(shù)患者能夠配合。但對(duì)于術(shù)前合并認(rèn)知功能障礙、聽力障礙等疾病的不合作患者， 單純實(shí)施表面麻醉不能勝任手術(shù)， 麻醉的原則是保障患者在手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn)、麻醉效果確切、絕對(duì)無體動(dòng)， 術(shù)后恢復(fù)快， 特別是老年患者要盡量減少術(shù)后臥床及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

不合作白內(nèi)障患者多為老年人， 麻醉醫(yī)師術(shù)前需要參與會(huì)診， 明確患者一般情況， 合并疾病、治療措施、手術(shù)難易程度， 制定麻醉方案。芬太尼用于麻醉誘導(dǎo)是為了減少鎮(zhèn)靜藥的用量， 但對(duì)于慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）等呼吸功能不全的患者應(yīng)避免誘導(dǎo)時(shí)使用芬太尼類藥物， 以免加重呼吸抑制， 單純應(yīng)用丙美卡因表面麻醉在合作患者的鎮(zhèn)痛效果是確切的。本組25例患者麻醉誘導(dǎo)及維持采用丙泊酚及依托咪酯聯(lián)合應(yīng)用。丙泊酚是常用的靜脈麻醉藥， 具有起效迅速、輕度止吐、快速終止效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)， 但也存在明顯的缺點(diǎn)， 如呼吸抑制致低氧血癥、低血壓、心動(dòng)過緩等。依托咪酯脂肪乳狀注射液劑的主要適應(yīng)證包括鎮(zhèn)靜后可能出現(xiàn)面罩通氣困難的患者， 心動(dòng)過緩、低血壓、心功能處于代償邊緣的患者及多器官功能衰竭的患者， 缺點(diǎn)是給藥后可有惡心、嘔吐及注藥后不自主的肌肉活動(dòng)。將丙泊酚及依托咪酯聯(lián)合應(yīng)用能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短， 降低麻醉管理難度。本組患者麻醉誘導(dǎo)后均能保留自主呼吸， 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 無一例實(shí)施輔助、控制通氣及應(yīng)用血管活性藥物。

與MAC技術(shù)合用表面麻醉比較， 非插管全麻復(fù)合表面麻醉更有優(yōu)勢(shì)。謝林碧等[2]的研究中仍有部分患者在使用了MAC技術(shù)后因麻醉效果Ⅲ級(jí)而改用了其他麻醉方式。本文總結(jié)的25例患者麻醉效果確切、手術(shù)過程順利， 提示非插管全麻復(fù)合表面麻醉適用于不合作患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)[3]。MAC技術(shù)大多會(huì)應(yīng)用苯二氮類藥物（如咪達(dá)唑侖）， 此類藥物可增加譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 引起患者術(shù)后意識(shí)水平紊亂及認(rèn)知功能障礙。作者認(rèn)為， 不合作患者圍術(shù)期應(yīng)盡量避免應(yīng)用苯二氮類藥物。

不合作患者實(shí)施非插管全麻復(fù)合表面麻醉下的眼科手術(shù)， 患者的氣道完全遮蓋在無菌單下， 故需要麻醉醫(yī)生具有全面的氣道管理經(jīng)驗(yàn)， 按照氣管插管全身麻醉常規(guī)準(zhǔn)備， 并加強(qiáng)麻醉中監(jiān)護(hù)， 手術(shù)時(shí)選擇合適的站位保證第一時(shí)間給予患者氣道支持。遺憾的是本組患者均未實(shí)施麻醉深度監(jiān)測(cè)， 未客觀反映麻醉深度水平。是今后需進(jìn)一步完善的內(nèi)容。

總之， 非插管全麻復(fù)合表面麻醉操作簡(jiǎn)單、可控性好、術(shù)中生命體征平穩(wěn)、術(shù)后恢復(fù)快， 適合白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 修培宏. 術(shù)后氣管拔管的有關(guān)問題. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志， 1996（6）：358-361.

[2] 謝林碧， 邵毅， 王敏， 等. 基礎(chǔ)麻醉在配合度差的老年白內(nèi)障患者超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用. 眼科新進(jìn)展， 2015（3）：243-245.

[3] 張曉麗， 龐慧霞， 牛晉智， 等. 表面麻醉白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)的臨床觀察. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐， 2002， 11（10）：734-735.

[收稿日期：2016-08-08]