腹腔鏡聯合術中膽道鏡經膽囊管膽道探查取石技巧

楊旭萍

【摘要】 目的 總結腹腔鏡聯合術中膽道鏡經膽囊管膽道探查取石的技巧。方法 30例行腹腔鏡聯合術中膽道鏡經膽囊管膽道探查取石術患者， 總結腹腔鏡聯合術中膽道鏡經膽囊管膽道探查取石的技巧， 觀察患者手術情況、住院情況以及并發癥發生情況。結果 30例患者均取石成功， 網籃取石患者術中出血量、術后引流量以及手術時間和住院時間均明顯少于超細膽道鏡取石以及膽囊管球囊擴張聯合內鏡碎石技術取石（P<0.05）。30例患者中28例治愈出院， 2例患者治療有效， 均未出現明顯并發癥。結論 腹腔鏡聯合術中膽道鏡經膽囊管膽道取石術過程中選擇合適的膽道鏡進入方式， 合理運用戳卡在整個手術的過程中起著重要的作用。

【關鍵詞】 腹腔鏡；膽道鏡；膽囊管；膽道探查取石術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.091

腹腔鏡的作用主要是針對人體腹部， 對腹部器官組織的完整性進行反應。腹腔鏡聯合術中膽道鏡經膽囊管膽道探查取石術， 手術難度大， 但是可以避免膽道切開， 留置T管等對膽囊造成的損傷， 因此安全系數比傳統手術高[1， 2]。本次實驗選取本院2014年4月～2016年4月收治的30例行腹腔鏡聯合術中膽道鏡經膽囊管膽道探查術的患者， 總結腹腔鏡聯合術中膽道鏡經膽囊管膽道探查取石的技巧， 觀察30例患者手術、住院治療情況以及并發癥發生情況。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機選取本院2014年4月～2016年4月收治的30例膽結石患者， 男18例， 年齡45～59歲， 平均年齡（53.2±2.8）歲， 病程2～14個月， 平均病程（9.3±2.5）個月；女12例， 年齡45～59歲， 平均年齡（53.2±2.9）歲， 病程2～14個月，

平均病程（9.2±2.6）個月。排除膽囊結石伴肝內膽管結石， 膽道多發結石且結石體積較大（直徑>1 cm）， 排除嚴重心臟病、呼吸衰竭以及肝腎損傷患者。30例患者中有4例患者術前合并梗阻性黃疸， 8例患者出現急性膽管炎。

1. 2 膽結石的臨床診斷標準 ①臨床表現：患者出現右上腹陣發性、持續性的劇烈絞痛， 疼痛可向會陰部或者背部放射。②影響學檢查：纖維膽道鏡檢查發現影像中出現彗星尾樣高密度影。核磁共振檢查顯示肝內膽管擴張， 膽總管下端狹窄， 膽囊內見多個低信號結石[3]。

1. 3 方法 所有患者均行腹腔鏡聯合術中膽道鏡經膽囊管膽道探查術。患者手術前均進行血常規、血生化、血型、腹部CT、腹部彩超檢查。本次手術采用靜吸復合麻醉的方式， 腹腔鏡臍孔進入， 戳卡按常規四孔法進行放置。膽道鏡經肋弓進行膽道探查， 首先沿游離膽囊管至匯入膽總管的方向做切口， 而后在膽囊管遠端上夾， 在距匯入處0.5 cm處， 將膽囊管前壁剪開， 保持開口約占膽囊管總直徑的1/2， 這樣一方面有利于探查鉗進入膽囊管， 對膽囊管進行輕度的擴張；另一方面又可以防止切口過大， 增加對患者膽囊管的傷害。在膽囊管切開處縫合牽引針， 牽引針需經肋弓下棘， 以利于腹壁與膽囊管切口建立縱向支撐， 使膽囊鏡能順利進入膽囊管。對于膽囊管無法進入的患者， 醫師可以考慮匯入部微切開或者膽囊管球囊切開等輔助方法。然后進行取石， 對于結石體積較大， 難以取出的患者， 醫師可以給予匯入部微切開或者膽囊鏡下碎石術等方法。放置引流器， 縫合傷口， 觀察30例患者手術時間、術中出血量、術后引流量、平均住院時間等以及并發癥的發生情況。

1. 4 療效判定標準 膽結石患者臨床治療效果， 具體評估標準如下[4] ： 治愈： 患者腹痛等癥狀消失， 影像學檢查顯示結石消失。有效： 患者腹痛等癥狀緩解， 影像學檢查顯示結石清除率為70%～90%。無效： 患者腹痛等癥狀沒有消失， 影像學檢查顯示結石清除率<70%。

1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 30例患者中16例患者通過網籃取石成功， 6例患者通過超細膽道鏡取石成功， 8例患者應用膽囊管球囊擴張聯合內鏡碎石技術取石成功。網籃取石患者術中出血量、術后引流量以及手術時間和住院時間均明顯少于超細膽道鏡取石以及膽囊管球囊擴張聯合內鏡碎石技術取石患者（P<0.05）。見表1。

2. 2 30例患者中28例治愈出院， 2例患者治療有效， 均未出現明顯并發癥。

3 討論

腹腔鏡經膽囊管膽道探查術是在原有自然膽囊管管道的基礎上， 進行膽囊取石， 對人體膽囊造成的破壞較小， 安全系數高。本次實驗發現：①盡量將膽囊管移至匯入部， 同時在此過程中應保障膽囊協助牽引的作用始終存在[5]。②用牽引線縫合膽囊管的同時應配合使用戳卡， 為膽道鏡進入膽囊管提供足夠的縱向支撐[6]。③膽囊管球囊擴張可增加局部炎癥， 造成管腔狹窄。因此對于膽囊管纖細較脆弱的患者， 可以選用膽囊管匯入部微切開的方法以減輕對患者膽囊管的傷害。除此之外， 在進行手術前， 對膽結石的數量以及膽結石的位置進行定位， 是腹腔鏡聯合術中膽道鏡經膽囊管膽道探查取石本能實現的一個重要前提。本次實驗發現， 30例患者中16例患者通過網籃取石成功， 6例患者通過超細膽道鏡完成取石， 8例患者應用膽囊管球囊擴張聯合內鏡碎石技術取石成功。其中網籃取石患者術中出血量、術后引流量以及手術時間和平均住院時間均明顯少于超細膽道鏡取石以及膽囊管球囊擴張聯合內鏡碎石技術取石患者（P<0.05）， 其中膽囊管球囊擴張聯合內鏡碎石技術取石與其他兩種手術方式相比對患者膽囊管的傷害較大。術前對膽結石的數量以及膽結石的位置進行定位， 可以提高腹腔鏡聯合術中膽道鏡經膽囊管膽道取石術的成功率， 在整個手術的過程中腹腔鏡手術對膽道鏡的成功運用起著重要的技術支撐作用， 是完成經膽囊管膽道探查取石的重要先決條件。

參考文獻

[1] 韓威， 張忠濤， 李建設， 等.腹腔鏡聯合術中膽道鏡經膽囊管膽道探查取石技巧（附292例分析）.中國實用外科雜志， 2011， 3（26）：200-202.

[2] 郭偉， 韓威， 金嵐， 等.腹腔鏡聯合術中經膽囊管膽道鏡輔助膽管探查取石術（附546例報告）.外科理論與實踐， 2011， 4（26）：359-361.

[3] 何承祥， 黃海， 肖詩銘， 等.腹腔鏡術中纖維膽道鏡經膽囊管膽道探查取石術應用分析.中國現代普通外科進展， 2014， 11（24）：903-905.

[4] 彭穎， 王立新， 徐智， 等.腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管匯入部微切開治療膽囊結石合并膽總管結石.中國微創外科雜志， 2015， 3（28）：224-227.

[5] 滕宏景， 王崇高.腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管膽總管探查取石術39例護理配合.齊魯護理雜志， 2014， 12（20）：36-37.

[6] 周春， 范耀剛.腹腔鏡經膽囊管膽道探查取石術172例臨床療效分析.基層醫學論壇， 2013， 31（38）：4088-4090.

[收稿日期：2016-08-02]