關節鏡下清理術治療踝關節撞擊綜合征的療效觀察

王續鵬　劉玉強　劉寧　梁振雷　胡濱

【摘要】 目的 探討關節鏡下清理術治療踝關節撞擊綜合征的臨床療效。方法 回顧性總結28例行踝關節鏡下診斷和治療的踝關節撞擊綜合征患者的臨床效果和圍術期護理措施。結果 28例患者均獲隨訪， 最長24個月， 最短6個月， 平均隨訪時間（19.3±5.4）個月。患者中優25例， 良2例， 可1例， 優良率96.43%。未出現手術切口感染和神經血管損傷等并發癥。結論 關節鏡下診斷和治療踝關節撞擊綜合征， 術后配合全面細致的圍術期護理， 并正確指導患者進行康復訓練， 對術后恢復患者踝關節功能及提高術后療效有重要意義。

【關鍵詞】 關節鏡；踝關節；踝關節撞擊綜合征；圍手術期護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.082

踝關節撞擊綜合征指由于各種原因導致的外傷引起的踝關節軟組織損傷， 出現踝關節摩擦撞擊引起踝關節組織疼痛、腫脹和活動受限， 其病理基礎表現為脛骨和距骨頸前方骨贅形成， 長期踝關節骨贅與關節滑膜軟組織相撞引起組織瘢痕形成和滑膜炎， 嚴重時出現踝關節變形和疼痛[1]。近年微創外科學發展迅速， 關節鏡技術在診斷和治療踝關節不穩定的應用也逐漸增加和成熟， 具有手術創傷小、患者痛苦少及術后康復快等優點， 逐漸在臨床上廣泛應用。本院對28例踝關節撞擊綜合征患者實施踝關節鏡下診斷和治療并取得良好的臨床效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年2月～2014年2月 28 例踝關節撞擊綜合征患者， 男 19 例， 女 9例；年齡 19～51 歲， 平均年齡（36.32±7.65）歲；左踝 15 例， 右踝 13 例；病程 4.5個月～

8 年。患者均有不同程度的外傷史， 并首先接受保守治療且效果不佳。術前根據踝關節骨刺的 Scranton 和 McD-ermott 分類方法對受傷類型進行分類， 其中Ⅱ度 10 例， Ⅲ度 18 例。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術方法 所有患者均實施硬膜外麻醉并取仰臥位， 在患肢大腿根部加用氣壓止血帶， 壓力為33.2～37.2 kPa。術區消毒鋪巾， 由助手進行牽引。術前標記內外踝骨性標志及踝關節鏡的3個前側入口。 在C臂監視下置入1枚克氏針進行骨牽引， 由前內側入口處向關節腔內注入20 ml生理鹽水， 使用蚊式鉗逐層分離到關節層面， 依次探查脛距間隙、脛骨遠端前側、距骨頂端、內踝、外踝軟骨， 再自內向外仔細探查三角韌帶深面及下脛腓聯合韌帶的外側溝及前下方， 保證無任何遺漏病變。用刨刀清理撞擊組織， 充分暴露脛骨前部和距骨上部， 用髓核鉗夾部分組織送檢。對于較大的骨贅做一小切口予以切除直到暴露正常的皮質骨。手術結束后用生理鹽水反復沖洗關節腔后仔細逐層縫合切口， 加用無菌敷料和厚棉墊覆蓋后彈力繃帶后予以加壓包扎。術后1個月組織腫脹消退后可向關節腔內注射透明質酸鈉， 2 ml/次， 1 次/周， 5次為1個療程。

1. 2. 2 護理方法

1. 2. 2. 1 術前護理 對合并有急性外傷史的患者， 在予以急診清創后即按RICE原則緊急處理[2]。術前詳細全面進行全身狀況的評估， 盡快完善各項術前檢查。對于突然住院的患者大多合并不同程度的焦慮和恐懼心理， 注意給予適當的心理護理；術前給予適當的踝關節肌肉鍛煉， 包括股四頭肌收縮練習、膝關節和髖關節的伸屈鍛煉以及小腿肌群抗阻練習等；術前給予常規備皮， 范圍為足尖至踝膝關節；對于合并足蘚的患者在術前給予適當的治療。

1. 2. 2. 2 術后護理 術后要求患者去枕平臥至少6 h， 禁食6 h， 嚴密監測生命體征， 做好術后心理護理。術后保持患肢抬高20～30°。注意手術保持切口清潔， 對于發現有滲出的及時換藥加壓包扎， 術后2周予以拆除縫線。對于術后出現手術部位疼痛的患者予以常規使用止痛泵， 及時去除引起疼痛的因素， 并且根據長海痛尺進行疼痛評分[3]， 結果顯示在患肢制動情況下疼痛達到峰值的平均時間是術后7 h， 平均疼痛評分為2.61分。術后嚴密監測體溫變化， 注意觀察患足局部有無紅、腫、熱、痛急性炎癥表現， 注意檢查患者足背動脈搏動及肢體末端血液循環情況。術后應注意觀察患肢情況， 警惕骨筋膜間隔綜合征的發生， 必要時行切開減壓。

1. 2. 2. 3 康復訓練 踝關節術后早期容易出現關節疼痛和腫脹， 后期容易出現關節活動受限[4]。若踝關節術后康復時間過遲則容易引起踝關節韌帶粘連攣縮， 甚至會影響踝關節的伸屈功能。根據患者個體情況制定康復計劃， 根據循序漸進與被動主動相結合的原則， 詳細記錄每日運動情況。術后保持患側踝關節跖屈<10°。在患者清醒后， 逐漸開始主動活動及踝足部肌肉的舒縮訓練。此外患者在做足趾活動的同時也要同時做踝關節被動屈伸活動以減少關節內粘連性束帶的形成。一般情況下術后3～5 d開始下地活動， 逐漸開始負重訓練， 術后2～4 周可恢復正常活動， 術后6周可做單腿站立、跑“8”字形等訓練， 可在一定程度上增強踝關節本體感覺反射性動力的穩定作用[5]。

1. 2. 2. 4 出院指導 患者平均住院時間為（7.2±2.4）d， 在住院中后期開始指導出院后的鍛煉。主管護士與患者及家屬共同制定出院后康復鍛煉計劃， 并由最親近的家屬監督、反饋。

1. 3 評價標準 根據茍氏標準[6]分為優、良、可三個等級。優：踝關節無疼痛， 踝關節功能正常或接近正常；良：勞累后踝關節出現輕度疼痛或不適， 關節背伸或跖屈受限10～15°；可：有時可感到踝關節酸痛無力， 踝關節背伸或跖屈受限16～30°。優良率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

28例患者均獲隨訪， 最長24個月， 最短6個月， 平均隨訪時間（19.3±5.4）個月。患者中優25例， 良2例， 可1例， 優良率96.43%。未出現手術切口感染和神經血管損傷等并發癥。

3 討論

踝關節撞擊綜合征指各種原因引起的踝關節內或關節周圍組織間由于長期的慢性摩擦造成的踝關節疼痛的疾病狀態。研究發現該疾病的發生既可以是造成踝關節生物力學改變的原因， 也可以是因踝關節生物力學改變的結果， 分為骨性撞擊和軟組織撞擊兩大類。踝關節內翻扭傷扭傷后造成外踝韌帶以及下脛腓前韌帶受到內翻應力的牽拉而發生斷裂。此外， 踝關節反復扭傷會引起韌帶斷端嵌入到前外側溝內， 而撕裂韌帶在愈合過程中可能形成增生、肥厚以及瘢痕。

踝關節撞擊綜合征一般分為：前外側撞擊綜合征、內側撞擊綜合征、前撞擊綜合征和后撞擊綜合征。受傷后踝關節周圍軟組織通常出現為肥厚、排列紊亂的纖維性瘢痕組織。而骨性結構則表現為為增生的骨贅， 周圍的滑膜、滑囊組織常表現為炎癥性增生、充血。損傷部位相對應的關節間隙壓痛。踝關節被動跖屈、背伸結合內翻、外翻時可誘發疼痛。臨床上表現為踝關節周圍的疼痛、腫脹、活動受限等。

近年來關節鏡手術在骨科疾病的治療中發揮著越來越大的作用， 踝關節鏡下手術已經逐漸代替傳統的切開手術成為治療踝關節疾病的首選術式。該術式也是介于保守治療與踝關節融合與置換術之間的過渡性治療方法[7]。 關節鏡下清理術治療踝關節前部撞擊綜合征可以有效緩解踝關節疼痛， 明顯提高患者生活質量。

綜上所述， 關節鏡下診斷和治療踝關節撞擊綜合征， 術后配合全面細致的圍術期護理， 并正確指導患者進行康復訓練， 對術后恢復患者踝關節功能及提高術后療效有重要意義， 值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

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[6] 茍三懷.踝關節開放性骨折脫位內固定治療.中華骨科雜志， 1993， 13（4）：276-277.

[7] 洪劍飛， 夏冰， 畢擎， 等.創傷性踝關節病變的關節鏡診治.浙江臨床醫學， 2007， 9（4）：447.

[收稿日期：2016-07-18]