經陰道超聲診斷剖宮產術后子宮切口憩室的臨床價值

朱兆領　王睿麗　劉冰冰　郭玉娟

【摘要】 目的 探討經陰道超聲檢查對剖宮產術后子宮切口憩室的診斷價值。方法 對剖宮產術后臨床懷疑切口處憩室的50例患者行經陰道超聲檢查， 檢查過程中觀察切口處有無憩室， 測量憩室大小及其最薄肌層厚度， 檢查后1個月內均進行宮腔鏡檢查， 以宮腔鏡檢查發現憩室作為診斷標準。結果 宮腔鏡發現憩室45例， 經陰道超聲檢查發現憩室40例， 與宮腔鏡相比， 經陰道超聲檢查診斷憩室的符合率為90.00%， 靈敏度為88.89%， 特異度為100.00%， 漏診率為11.11%。經陰道超聲檢查測量憩室大小為上下徑（9.17±2.63）mm、左右徑（11.76±5.67）mm、高度（5.62±2.13）mm， 最薄肌層厚度（3.29±1.01）mm。結論 經陰道超聲檢查能夠較好的發現子宮切口處憩室并能夠對憩室大小、肌層厚度進行準確測量， 是一種診斷切口處憩室無創、便捷的檢查方法。

【關鍵詞】 經陰道超聲檢查；剖宮產瘢痕憩室；宮腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.010

【Abstract】 Objective To investigate diagnostic value of transvaginal ultrasound for cesarean scar diverticulum after cesarean section. Methods Transvaginal ultrasound was taken by 50 patients with suspected scar diverticulum after cesarean section. Scar diverticulum was observed， and diverticulum size and the thinnest muscular thickness were detected. All patients received hysteroscope examination after 1 month， and hysteroscopic outcome was taken as diagnosis standard. Results There were 45 cases with diverticulum detected by hysteroscope and 40 cases by transvaginal ultrasound. Comparing with hysteroscope， transvaginal ultrasound in diagnosing diverticulum showed coincidence rate as 90.00%， sensitivity as 88.89%， specificity as 100.00% and misdiagnosis rate as 11.11%. Transvaginal ultrasound showed vertical diameter of diverticulum as （9.17±2.63） mm， transversal diameter as （11.76±5.67） mm， height as （5.62±2.13） mm and the thinnest muscular thickness as （3.29±1.01） mm. Conclusion As an non-invasive and convenient examination way in diagnosis of scar diverticulum， transvaginal ultrasound can detect cesarean scar diverticulum and measure diverticulum size and muscular thickness with good accuracy.

【Key words】 Transvaginal ultrasound； Cesarean scar diverticulum； Hysteroscope

近些年來， 剖宮產率逐年上升， 已超過足月分娩的1/3[1]， 國內尤為普遍， 剖宮產術后并發癥逐漸顯現， 而切口憩室是剖宮產術后最常見的遠期并發癥之一[2]， 一次剖宮產可使60.0%患者出現切口憩室， 16.9%～88.0%切口處憩室的患者會出現明顯臨床癥狀[3]， 主要癥狀表現為月經淋漓不盡， 慢性盆腔疼痛、憩室處妊娠、繼發不孕等情況， 嚴重影響患者的生活質量， 對于憩室處肌層較薄者甚至可能出現再次妊娠時子宮破裂的風險， 隨著二胎政策的開放， 孕前準確評估憩室顯得尤為重要。目前對憩室的診斷方法不一， 本文旨在探討經陰道超聲檢查診斷憩室的臨床意義及價值， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2015年7月～2016年2月臨床懷疑剖宮產術后切口憩室患者50例， 均表現為月經較剖宮產前時間明顯延長、淋漓不盡。年齡25～40歲， 平均年齡（31.8±4.2）歲， 剖宮產次1～2次， 平均產次（1.2±0.4）次， 剖宮產術后0.5～5.0年， 平均剖宮產術后（2.0±1.3）年。并均于檢查后1個月內行宮腔鏡檢查。

1. 2 儀器與材料 使用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀， RIC5-9-D腔內探頭， 頻率5.0～9.0 MHz。

1. 3 檢查方法 患者取膀胱截石位， 由檢查者行經陰道超聲檢查， 觀察子宮附件區情況， 多個切面動態觀察子宮前壁下段切口處有無憩室。如發現切口處憩室， 測量其上下徑、左右徑、高度， 并對此處最薄處肌層厚度進行測量， 每個觀察指標重復測量3次， 取平均值。檢查中存儲圖像。

2 結果

2. 1 50例患者中， 宮腔鏡發現憩室45例， 經陰道超聲檢查發現憩室40例。以宮腔鏡檢查結果作為診斷標準， 經陰道超聲檢查診斷憩室的符合率為90.00%， 靈敏度88.89%， 特異度100.00%， 漏診率11.11%。

2. 2 經陰道超聲檢查憩室聲像圖表現為子宮前壁下段囊性回聲， 形態不規則， 大部分呈三角形， 頂端朝向肌層， 憩室囊壁毛糙、凸凹不平， 囊內透聲可或可見絮狀回聲沉積；該囊性回聲與宮腔相通；此處肌層厚薄不均， 厚度可正常或明顯變薄。見圖1。大部分憩室位于子宮前壁， 部分憩室位于子宮前壁偏左側或偏右側。5例經陰道超聲檢查未發現憩室的患者， 聲像圖僅表現為子宮前壁下段局部回聲增強、不均勻， 邊界不清。

圖1 經陰道超聲檢查憩室聲像圖

注：UT：子宮體， CX：宮頸， EN：內膜， A：腹側， P：背側

2. 3 經陰道超聲檢查均能夠顯示憩室處肌層厚度， 并能夠對憩室最薄處肌層厚度進行測量。經陰道超聲檢查測量憩室大小為上下徑（9.17±2.63）mm、左右徑（11.76±5.67）mm、高度（5.62±2.13）mm， 最薄肌層厚度（3.29±1.01）mm。見表1。

表1 經陰道超聲檢查測量憩室情況（ x-±s， mm）

項目 均值±標準差 最小值 最大值

上下徑 9.17±2.63 3.59 14.80

左右徑 11.76±5.67 4.01 23.90

高度 5.62±2.13 2.30 9.56

最薄肌層厚度 3.29±1.01 1.79 8.76

3 討論

目前對于憩室的診斷方法有多種， 如宮腔鏡檢查[4]、核磁共振成像（MRI）及宮腔鏡聯合經腹超聲檢查， 但均達不到既清晰顯示又能全面評價憩室的效果。宮腔鏡檢查具有較高的敏感度和特異度， 但其具有有創性不易為患者接受， 并且宮腔鏡檢查無法觀察并測量肌層的厚度； MRI具有較高的清晰度， 能夠顯示并測量憩室的大小， 并且能夠測量憩室處肌層的厚度， 但是， 由于憩室大多形態不規則， 而MRI不能任意切面觀察， 因此無法顯示憩室最大徑線及最薄處肌層。宮腔鏡聯合經腹超聲檢查能夠從不同切面觀察憩室， 并能夠測量最薄處肌層厚度， 但是由于經腹超聲檢查時所用探頭頻率較低、其分辨率遠不如經陰道超聲檢查， 因此對于肌層較薄的患者， 測量誤差較大。

經陰道超聲檢查既能夠顯示并測量憩室的大小， 還能夠準確測量憩室處最薄肌層的厚度[5]， 本研究中發現大多數患者憩室呈三角形， 但部分患者憩室形態極其不規則， 可呈“火山口”樣， 憩室口較小， 但憩室底部較大；也可呈細窄縫隙樣， 縫隙較深， 對于出現這兩種現象患者的臨床癥狀進行回顧性總結分析， 發現此類憩室患者癥狀較明顯， 月經持續時間較長、淋漓不盡， 作者分析可能由于月經血淤滯于此不易排出造成。還有部分患者憩室位于子宮壁下段偏右或偏左， 對于此類憩室， 肌層較薄處不在子宮前壁， 子宮長軸切面無法顯示較薄處肌層， 需要多切面詳細觀察憩室周邊肌層， 以便發現最薄處肌層。

本研究能夠對憩室的大小及此處最薄肌層的厚度進行準確測量， 經陰道超聲檢查測量憩室大小為上下徑（9.17±2.63）mm、左右徑（11.76±5.67）mm、高度（5.62±2.13）mm， 最薄肌層厚度（3.29±1.01）mm， 部分患者此處肌層菲薄， 最薄者肌層厚度僅1.79 mm， 對于此類患者再次妊娠時存在子宮破裂的風險， 孕前需謹慎對待， 全面評估患者的病情并給出合理的治療方案[6， 7]。

另外， 研究中5例患者宮腔鏡發現憩室， 而經陰道超聲檢查無法發現憩室， 對此類患者分析其聲像圖特點， 發現子宮前壁下段僅表現為局部回聲增高、不均勻、邊界不清， 作者分析出現此類情況的原因是， 經陰道超聲檢查時憩室內無液體積聚， 處于自然閉合狀態， 因此無法顯示， 而宮腔鏡檢查時宮腔內壓力增大， 使處于閉合狀態的憩室張開從而能夠觀察到。

綜上所述， 常規經陰道超聲檢查能夠發現并對多數憩室情況進行詳細、準確的評估， 對臨床處理憩室具有較好的參考價值， 是一種診斷切口憩室無創、便捷的檢查方法。

參考文獻

[1] Melinamath BC， Math AG， Biradar SD. Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes： the 2004-2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. Bmc Medicine， 2010， 8（18）：71.

[2] Osser OV， Jokubkiene L， Valentin L. High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination.Ultrasound Obstet Gynecol， 2009， 34（1）：90-97.

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[5] 吳鐘瑜， 李慧東， 張蕾. 剖宮產術后子宮切口瘢痕處憩室的陰道超聲診斷. 中華婦產科雜志， 2008， 43（6）：452-453.

[6] Osser OV， Jokubkiene L， Valentin L. Cesarean section scar defects： agreement between transvaginal sonographic findings with and without saline contrast enhancement. Ultrasound Obstet Gynecol， 2010， 35（1）：75-83.

[7] Valentin L. Prediction of scar integrity and vaginal birth after caesarean delivery. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology， 2013， 27（2）：285-295.

[收稿日期：2016-05-30]