308 nm準分子激光聯合外用藥物治療兒童白癜風療效觀察

喻蘇婷 周鵬飛 王奔 高宇

325000溫州醫科大學附屬第二醫院皮膚科（第一作者現在杭州市余杭區第二人民醫院皮膚科，311100）

·臨床經驗·

308 nm準分子激光聯合外用藥物治療兒童白癜風療效觀察

喻蘇婷 周鵬飛 王奔 高宇

325000溫州醫科大學附屬第二醫院皮膚科（第一作者現在杭州市余杭區第二人民醫院皮膚科，311100）

有研究［1?2］表明，準分子激光聯合其他藥物如外用鈣調磷酸酶抑制劑或糖皮質激素能提高治療白癜風的療效。本研究旨在評價308 nm準分子激光聯合吡美莫司或鹵米松治療兒童白癜風的有效性及安全性。

一、臨床資料

入選標準：臨床符合白癜風診斷標準的患者；年齡2～14歲，性別不限；皮損面積小于體表面積10%。排除標準：光敏感者；合并有嚴重肝、腎、心血管等疾病者；皮損位于外生殖器部位的男性患者；有皮膚癌史；對紫外線敏感或合并先天性光感性疾病如著色性干皮病、種痘樣水皰病等；服用免疫抑制劑或光敏藥物；3個月內進行過光療或任何白癜風治療。

本院皮膚科門診確診的129例白癜風患者，男65例，女64例；年齡2～ 14（7.61± 2.55）歲；病程2周至2年，平均（10.20±3.34）個月。白癜風分型：局限型51例，肢端型12例，散發型43例，節段型13例，混合型10例。根據Fitzpatrick皮膚分型標準，Ⅲ型皮膚32例，Ⅳ型皮膚97例。臨床分期：活動期（6個月內出現新的皮損或原有皮損擴大）皮損114片，穩定期（6個月內皮損無臨床改變）皮損116片。皮損位于面頸部72片，軀干97片，四肢39片，肢端22片。

所有患者按如下方法隨機分成3組，患者的就診序號除以3，若整除則分到聯合吡美莫司組，余數為1則分到聯合鹵米松組，余數為2則分到激光治療組。聯合吡美莫司組42例，皮損75片；聯合鹵米松組46例，皮損87片；激光治療組41例，皮損68片。3組患者年齡、性別、分型、皮損分布部位、疾病分期和病程等經統計學分析，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

二、方法

1.治療方法：療程12周。聯合吡美莫司組：予準分子激光治療每周2次，外用1%吡美莫司乳膏2次/d。聯合鹵米松組：準分子激光治療每周2次，外用鹵米松乳膏2次/d。激光治療組：準分子激光照射每周2次。外用藥原則：激光照射當天如無不良反應則次日外用，若激光照射后出現水皰、瘙癢、灼痛等癥狀，則等癥狀消失后再用。準分子激光治療前按儀器提供的最小紅斑量（MED）操作模式選擇腹部測定每例患者MED，照射后24 h確定MED值。根據部位及MED選擇治療的起始劑量，2次治療間隔72 h；首次治療后紅斑持續24～48 h，維持原有劑量進行下一次治療；紅斑持續小于24 h，則治療能量提高25～50 mJ/cm2；紅斑持續48～60 h，治療能量需降低25～50 mJ/cm2；紅斑持續60～72 h或出現水皰或瘙癢、灼痛等癥狀，治療需延期至紅斑、水皰或癥狀基本消退，并在下一次治療時降低100 mJ/cm2。治療期間保護患者眼睛及生殖器部位。

2.療效評價［3］：3組患者均于治療前、治療6周、治療12周結束后3 d評價療效。療程結束后3個月及6個月隨訪。痊愈為白斑全部消退，恢復正常膚色；顯效為白斑部分消退或縮小，≥50%皮損面積恢復正常膚色；好轉為白斑部分消退或縮小，10%～49%皮損面積恢復正常膚色；無效為白斑無色素再生或范圍擴大。痊愈率和顯效率合計為有效率。

3.統計學方法：用SPSS19.0軟件進行數據處理和分析，χ2檢驗比較各組間有效率的差異，K?W秩和檢驗比較3組間起效的平均治療次數的差異，P＜0.05為差異有統計學意義。

三、結果

1.臨床療效：230片皮損中有53片在治療結束前基本恢復正常而停止治療，余均完成12周治療。MED測定：230片皮損中70片為100mJ/cm2，93片為150mJ/cm2，45片為200mJ/cm2。3組皮損起效的治療次數不符合正態分布（P＜0.05），聯合吡美莫司組起效的中位治療次數為3次，四分位數間距（QR）為3.5次；聯合鹵米松組分別為3次和2.5次；激光治療組分別為3次和8.5次，3組間差異無統計學意義（H=0.591，P=0.744）。

表1 3組白癜風患者一般情況比較

治療6周后，聯合吡美莫司組、聯合鹵米松組和激光治療組的有效率分別為56.0%、59.8%和55.9%，3組間差異無統計學意義（χ2=0.324，P＞ 0.05）；治療12周后，有效率分別為74.7%、83.9%、52.9%，差異有統計學意義（χ2=15.468，P＜0.05）。經卡方分割法檢驗，聯合吡美莫司組、聯合鹵米松組有效率均高于激光治療組，差異均有統計學意義（χ2=7.336、17.538，P＜0.016 7），但聯合吡美莫司組和聯合鹵米松組間有效率比較，差異無統計學意義（χ2=2.121，P＞ 0.016 7）。見表2。

2.3組患者不同部位皮損的臨床療效比較（表3）：治療12周后，面頸部、軀干、四肢及肢端皮損有效率（分別為80.6%、84.5%、61.5%、4.5%）差異有統計學意義（χ2=61.591，P＜0.05），面頸部與軀干有效率差異無統計學意義（χ2=0.461，P＞0.05），但均高于四肢和肢端，而四肢有效率亦高于肢端。經卡方分割法檢驗，聯合吡美莫司組與聯合鹵米松組在面頸部、軀干部位皮損的有效率差異無統計學意義（χ2=0.291、1.267，P＞ 0.016 7）。面頸部皮損中，聯合吡美莫司組有效率顯著高于激光治療組（χ2=9.450，P＜0.016 7），而聯合鹵米松組與激光治療組差異無統計學意義（χ2=4.706，P＞0.016 7）。軀干部位，聯合吡美莫司組有效率與激光治療組差異無統計學意義（χ2=5.026，P＞ 0.016 7），而聯合鹵米松組高于激光治療組（χ2=13.577，P＜ 0.016 7）；四肢和肢端部位，3組之間兩兩比較，差異均無統計學意義（P＞0.016 7）。

3.不同分期皮損的臨床療效比較（表4）：3組間穩定期、活動期皮損的有效率差異均有統計學意義（均P＜0.05）。穩定期皮損中，聯合吡美莫司組有效率顯著高于激光治療組（χ2=6.242，P＜0.016 7），但與聯合鹵米松組差異無統計學意義（χ2=0.311，P＞0.016 7），聯合鹵米松組與激光治療組差異亦無統計學意義（χ2=3.958，P＞0.016 7）。活動期皮損中，聯合鹵米松組有效率顯著高于聯合吡美莫司組和激光治療組（χ2=6.969、15.322，P＜ 0.016 7），但聯合吡美莫司組與激光治療組差異無統計學意義（χ2=1.544，P＞0.016 7）。此外，聯合吡美莫司組、2組、激光治療組各組內穩定期皮損有效率與活動期皮損相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表2 308 nm準分子激光及聯合外用藥治療白癜風6、12周后的療效比較（片）

表3 308 nm準分子激光及聯合外用藥治療不同部位白癜風皮損12周后療效比較（片）

4.不同病程皮損的臨床療效比較（表4）：3組間病程＜1年、病程＞1年皮損的有效率差異均有統計學意義（均P＜0.05）。在病程＜1年的皮損中，聯合吡美莫司組和聯合鹵米松組的有效率均高于激光治療組（χ2=5.864、10.871，P＜0.016 7），但兩治療組間差異無統計學意義（χ2=0.772，P＞0.016 7）；在病程＞1年的皮損中，聯合鹵米松組有效率顯著高于激光治療組（χ2=7.702，P＜ 0.016 7），但與聯合吡美莫司組差異無統計學意義（χ2=1.744，P＞ 0.016 7），聯合吡美莫司組與激光治療組差異亦無統計學意義（χ2=2.076，P＞0.016 7）。此外，3組各組內病程＜1年的皮損治療有效率均顯著高于病程＞1年的皮損（均P＜0.05）。

5.不良反應：當復色開始時，所有患者皮損均比周邊正常皮膚顏色深。聯合吡美莫司組中23.8%（10/42）出現不良反應，包括灼痛10例，瘙癢9例，水皰8例，在外用吡美莫司后瘙癢及灼痛癥狀加重。聯合鹵米松組26.1%（12/46）出現不良反應，包括灼痛12例，瘙癢8例，水皰6例，痤瘡樣皮疹4例，毳毛增多3例，無1例出現皮膚萎縮。激光治療組19.5%（8/41）出現不良反應，包括灼痛8例，水皰5例，瘙癢4例。這些不良反應均可耐受，不需治療可自行消退。3組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.322，P＞0.05）。

6.隨訪：治療結束后，43例患者繼續治療，86例患者在治療結束后3個月和6個月時電話或門診隨訪，皮損保持穩定或繼續好轉，無1例出現復發。治療結束3個月后，28例患者（32.6%）皮損顏色恢復至正常膚色，6個月后所有患者皮損與正常膚色一致。

四、討論

白癜風的發病機制包括環境和遺傳的共同作用，主流觀點是白癜風是一種自身免疫疾病，攻擊黑素細胞抗原，同時有氧化應激、新陳代謝變化等，從而使黑色素產生時間縮短，最終導致黑素細胞凋亡［4］。308 nm準分子激光的主要機制是加強黑素細胞的遷移和增殖，從而使皮膚復色，并對免疫反應產生進一步影響［5］。盡管準分子激光和窄譜中波紫外線及準分子燈均具有75%以上復色率［5］，但準分子激光具有靶向性，直接照射到皮損部位而不會累及正常皮膚，從而產生更小的不良反應［4］。不論單用準分子激光還是聯合其他治療，均適用于成人及兒童［6］，因此本文選擇準分子激光治療兒童白癜風。

吡美莫司是一種鈣調磷酸酶抑制劑，K?se等［7］比較了糠酸莫米松乳膏和吡美莫司乳膏治療兒童局限性白癜風的療效，結果糠酸莫米松復色率（65%）高于吡美莫司（42%），且糠酸莫米松對任何部位皮損均有效，而吡美莫司僅對面部皮損有效。黃小晏等［1］報道308 nm準分子激光聯合1%吡美莫司治療兒童白癜風的療效優于單用激光組。

我們采用308 nm準分子激光聯合吡美莫司、鹵米松治療兒童白癜風，有效率分別為74.7%和83.9%，而單用激光組有效率為52.9%，聯合組療效優于單用激光治療，治療12周療效較6周好，可見療效隨治療時間的增加而增加。文獻報道療效與治療部位有關，從好到差依次為面、頸、軀干、四肢、肢端［8］。本研究中療效最好的是軀干和面頸，308 nm準分子激光聯合吡美莫司或鹵米松對面頸部及軀干部皮損均有較好療效，而肢端皮損3組均未獲得良好療效，與黃小晏等結論基本一致［4］。

本研究3組患者在活動期和穩定期療效無明顯差別，說明這3種治療對穩定期和活動期皮損均有效，與大多數文獻報道一致［9?11］。穩定期皮損，準分子激光聯合吡美莫司療效最好，活動期皮損準分子激光聯合鹵米松的療效高于其余2組，而其余2組差異無統計學意義，說明活動期皮損更適合用準分子激光聯合鹵米松治療。3組中病程＜1年的皮損療效均比＞1年的皮損療效好，這與大多數文獻結果一致［12?15］。聯合組治療病程＜1年的皮損療效優于單用準分子激光治療，而準分子激光聯合鹵米松治療病程＞1年的皮損療效優于其余兩種治療。有文獻報道準分子激光聯合吡美莫司治療開始出現色素沉著的治療次數較單用激光組少，說明準分子激光聯合吡美莫司可加速皮損區復色［4］，本文聯合治療組開始出現復色時的治療次數較單用準分子激光組少，但差異無統計學意義。

表4 308 nm準分子激光及聯合外用藥治療不同分期、不同病程白癜風皮損的臨床療效比較［有效皮損數/總皮損數（%）］

3組患者共有30例出現不良反應，但均未使白癜風加重，且均可以耐受。需要注意的是，面部皮膚較薄，外用強效糖皮質激素容易引起萎縮及毛細血管擴張，眼周白癜風外用有可能引起白內障和青光眼［6］，但本研究中未出現。

本研究探討了308 nm準分子激光聯合吡美莫司、鹵米松治療兒童白癜風的有效性及安全性，除泛發型白癜風外，對其他任何類型兒童白癜風均有較好的療效，且安全易耐受。治療時間越長效果越好，面頸部及軀干療效最好，肢端效果最差。3種治療方案對穩定期及活動期白癜風均有療效，病程越短效果越好。但本研究存在一定的局限性，尚需增加樣本量、延長治療時間及隨訪時間觀察療效。

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高宇，Email：gaoyu@medmail.com.cn

浙江省高校重中之重臨床醫學兒科學開放課題

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.08.016

2015?09?29）

（本文編輯：周良佳 顏艷）