反射式共聚焦顯微鏡聯合皮膚鏡在黃褐斑皮損黑素與血管評估中的應用

黃駿 許愛娥

310009杭州，浙江中醫藥大學附屬杭州第三醫院皮膚科

反射式共聚焦顯微鏡聯合皮膚鏡在黃褐斑皮損黑素與血管評估中的應用

黃駿 許愛娥

310009杭州，浙江中醫藥大學附屬杭州第三醫院皮膚科

目的用反射式共聚焦顯微鏡（RCM）及皮膚鏡觀察黃褐斑皮損中黑素及血管數量和形態，探討黑素和血管與皮損顏色的關系。方法用RCM觀察135例黃褐斑患者皮損中黑素數量及分布，其中54例患者RCM觀察皮損中黑素形態和樹突狀黑素細胞，皮膚鏡觀察皮損中血管數量和形態。Spearman相關分析法分析黑素和血管與臨床皮損顏色的關系。結果135例患者表皮層和真表皮交界處黑素均增加，36例（27%）真皮淺層黑素增加，未發現單純真皮黑素增加而無表皮增加的情況。54例患者中，黑素數量評分與形態評分呈正相關（r=0.73，P＜0.001），血管數量評分與形態評分呈正相關（r=0.87，P＜0.001）；黑素與血管評分總分呈正相關（r=0.554，P＜0.001）。黑素數量、黑素形態、血管數量、血管形態均與皮損顏色呈正相關（r值分別為0.51、0.39、0.46、0.44，均P＜0.05）。結論反射式共聚焦顯微鏡和皮膚鏡可用于黃褐斑皮損中黑素和血管情況評估，黃褐斑皮損中黑素數量及形態與血管數量及形態均呈正相關，黑素及血管數量和形態與臨床皮損顏色亦均呈正相關。

黃褐斑；顯微鏡檢查，共焦；皮膚鏡檢查

近年來新興的無創診斷工具反射式共聚焦顯微鏡（RCM）和皮膚鏡（dermoscopy）已用于皮膚色素性疾病的診斷和病情評估［1?2］。我們用RCM進行黃褐斑分型并觀察黑素顆粒、樹突狀黑素細胞，結合皮膚鏡觀察血管數量和形態，分析上述指標的形態特點及其與皮損顏色的關系。

一、病例選擇

收集杭州市第三人民醫院皮膚科門診2014年6月至2015年3月黃褐斑患者，確診患者均符合中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組2003年制定的標準［3］，并簽署知情同意書。

二、研究方法

用RCM檢測135例黃褐斑患者皮損黑素數量和分布部位，其中54例用RCM觀察皮損黑素形態和樹突狀黑素細胞形態，用皮膚鏡觀察血管數量和形態。

1.檢測方法：采用RCM（vivascope1500，美國Lucid Inc公司）成像系統對患者的典型皮損和正常皮膚進行逐層掃描成像，放大倍數為30倍，用蒸餾水作為黏合窗與組織之間的浸液。采用德國FotoFinder公司皮膚鏡系統（Medicam 800HD）采集圖像。以70%乙醇［4］作接觸媒介，消除皮膚表面反光。用德國CK公司MPA580多探頭皮膚測試儀檢測皮膚黑素指數和血紅蛋白指數。

2.評分方法：見表1。

3.統計學方法：數據分析采用SPSS19.0統計學軟件。黑素和血管數量及形態與皮損顏色之間的相關性比較采用Spearman相關性分析。檢驗水準α=0.05。

三、結果

1.一般情況：135例黃褐斑患者中，男3例，女132例，年齡18～55歲，病程2個月至10年。臨床皮損顏色評分為（-）～（+++）者分別有0、32、59、44例，54例進行黑素和血管數量及形態評估的患者皮損顏色評分為（-）～（+++）者分別有0、9、17、28例。

2.135例黃褐斑黑素分布部位：與周邊正常皮膚相比，所有黃褐斑皮損處表皮和真表皮交界處黑素數量均增多，RCM下表現為表皮和真表皮交界處圓形/橢圓形黑素顆粒（圖1A），真表皮交界處有時可見增大增粗的色素環（圖1B）。36例真皮淺層可見黑素增加，RCM顯示為散在的高折光噬黑素細胞（圖1C）。未發現單純真皮淺層黑素增加而無表皮和表真皮黑素增加的情況（表2）。僅有表皮和真表皮交界處黑素增加的患者（即表皮型）共99例（73.3%），真表皮都有黑素增加的患者（即混合型）共36例（26.7%）。

3.54例黃褐斑黑素情況：

（1）黑素數量：正常皮膚表皮內無異常黑素顆粒，RCM下棘層細胞排列成典型的蜂窩狀。表皮黑素數量評分（-）～（+++）者分別有0、13、19、22例，與皮損顏色評分呈正相關關系（r=0.51，P＜0.001）。

（2）黑素形態：表皮棘層細胞典型的蜂窩狀模式（圖1D）見于正常皮膚。表皮黑素數量的增加往往伴隨著黑素整體模式的改變。RCM顯示，10例為無結構模式，即黑素散在分布無特征（圖1E）；12例表現為特征性的鵝卵石樣模式（圖1A），或色素環呈發夾模式、大圓環模式（圖1B）；32例黑素顆粒布滿全視野，呈繁星模式（圖1F），或呈融合色素環模式（圖1G）。黑素形態與數量評分呈正相關（r=0.73，P＜0.001），與皮損顏色評分呈正相關（r=0.39，P=0.003）。

（3）黑素指數：黑素指數評分為（-）～（+++）者分別有0、2、20、32例，與色素數量及形態評分均呈正相關（r=0.49、0.57，均P＜0.001）。

4.54例黃褐斑血管情況：

（1）血管數量：正常皮膚皮膚鏡下表現為淡黃/白色背景，其上無斑點、斑片，亦無血管影（圖2A）。與周邊正常皮膚相比，皮損處血管數量評分為（-）～（+++）者分別有13、15、11、15例，與皮損顏色評分呈正相關關系（r=0.46，P＜0.001）。

表1 反射式共聚焦顯微鏡（RCM）、皮膚鏡和皮膚測試儀評估黃褐斑皮損計分標準

（2）血管形態：5例未見血管，皮膚鏡下為淡褐色至深褐色的均勻斑片，背景呈淡黃色/褐色（圖2B）。8例（+），亦未見血管，但背景呈淡紅色至鮮紅色，呈斑片模式（圖2C）。血管清晰可見的情況見于血管形態評分（++）和（+++）者，其中，28例評分（++），呈條狀模式（圖2D）或分支模式（圖2E）；13例（+++），表現為特征性的網狀模式（圖2F），皮膚鏡下血管改變對應組織學上擴張充血的血管。血管形態與數量評分相一致（r=0.87，P＜0.001），與皮損顏色呈正相關關系（r=0.44，P=0.001）。

（3）血紅蛋白指數：54例患者中，血紅蛋白指數評分為（-）～（+++）者分別有3、24、16、11例，血紅蛋白指數評分與血管數量及形態評分均呈正相關（r=0.56、0.60，均P＜0.001）。

5.54例黃褐斑皮損黑素與血管的關系：黑素評分總分（數量+形態）與血管評分總分（數量+形態）呈正相關關系（r=0.55，P＜0.001）。

6.RCM下樹突狀黑素細胞特點：進行RCM形態學評估的54例患者中，20例未見樹突狀細胞，14例呈分支模式，為纖細的帶狀外觀，稀疏分布于毛囊周圍，遠離毛囊口即難以觀察到（圖3A）。10例呈星爆模式，外觀似爆炸的火星（圖3B）。10例樹突狀細胞體積較大，形態夸張，呈桿狀模式（圖3C）或網狀模式（圖3D）。

表2 反射式共聚焦顯微鏡觀察黃褐斑皮損中黑素數量及分布

四、討論

我們研究發現，所有黃褐斑皮損表皮層黑素均增加，沒有發現單純血管改變而無色素改變的情況（即血管型），大多數患者（49/54）具有血管改變，真皮淺層存在管腔樣結構（有學者采用組織病理學檢查證實RCM下的管腔樣血管結構即為增生擴張的血管［7］）。血管無改變是否為黃褐斑病程中暫時的表現，隨著病情的發展是否會出現血管改變，以及血管改變在黃褐斑個體化治療中的指導意義還有待進一步擴大樣本量研究。

黃褐斑臨床表現為黑/黃褐色，取決于局部黑素和血液中血紅蛋白含量，兩者的改變均會導致膚色變深［8?9］。我們研究發現，黑素和血管數量及形態與皮損顏色均呈正相關關系，與既往結論一致。以往研究多側重于觀察黑素情況，而較少關注血管變化。我們采用皮膚鏡觀察皮損血管情況，發現血管改變出現在大多數患者（49/54），血管數量和形態與黑素數量和形態呈正相關。結合黑素和血管與皮損顏色的聯系，我們認為皮損顏色越深，其黑素增加越多，血管增生擴張越明顯。有研究顯示，黃褐斑皮損處血管內皮生長因子增多且黑素細胞表達其受體，在臨床上使用氨甲環酸治療黃褐斑取得良好療效［10?11］。推測黑素和血管改變共同參與黃褐斑的發病過程，可能為黃褐斑治療的兩項靶點。

以往關于黃褐斑的RCM研究中常觀察到形態各異的樹突細胞［5，12］，但對其不同形態所代表的意義研究較少。已有研究采用電鏡和免疫組化等方法證實RCM觀察到的樹突細胞即活化狀態下的黑素細胞［12?13］，而使用 Nd：YAG 激光治療黃褐斑，其中具有樹突細胞的患者均在8個月內復發，而無樹突細胞者不復發［14］，我們推測正是由于黑素細胞處于高度活躍狀態而導致了激光治療的失敗。為了進一步評估黑素細胞的活躍程度，我們首次對樹突細胞形態進行評估。研究發現，樹突細胞只出現于皮損處，有多種不同的形態，且與臨床密切相關，54例患者中有10例評為（+++），均有近期（2個月內）暴曬史，且暴曬后皮損顏色加深，而評分（-）的患者近期均無暴曬史，亦無病情加重史。推測暴曬刺激了黑素細胞，致其活化成樹突狀，產生過量的黑素而加深皮損顏色。因此了解樹突細胞的形態學改變，評估其活躍程度對臨床治療可能有所幫助，建議樹突細胞陽性（≥+）的患者不宜激光治療，需經恢復皮膚屏障等避光治療后再考慮是否需要激光治療。

以往的研究多以RCM觀察黑素數量以評估黃褐斑皮損處黑素增加情況，該分級主要依靠觀察者的主觀感覺進行，缺乏詳細客觀的評分標準，主觀性較強［5?6］，我們嘗試觀察黑素顆粒形態的變化，使評估標準更客觀和具體。另外，我們用皮膚鏡觀察黃褐斑血管數量和形態變化，彌補RCM難以計數血管數量的缺陷，也為黃褐斑的血管研究做了補充。當然，由于樣本量的限制及缺乏病理學支持，我們的研究結果及黃褐斑血管與色素評分間的關系有待進一步驗證。

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Application of reflectance confocal microscopy combined with dermoscopy in assessing melanin and blood vessels in chloasma lesions

Huang Jun,Xu Ai′e
Department of Dermatology,Third People′s Hospital of Hangzhou,Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310009,China

Xu Ai′e,Email:xuaiehz@msn.com

ObjectiveTo investigate the morphology and quantity of melanin and blood vessels in chloasma lesions by using reflectance confocal microscopy（RCM）and dermoscopy,and to explore the relationship of melanin and blood vessels with lesion color.MethodsRCM was used to evaluate the quantity and distribution of melanin in lesions of 135 patients with chloasma,and to observe the morphology of melanin and dendritic melanocytes in 54 of the 135 patients,and dermoscopy was performed to assess the quantity and morphology of blood vessels in lesions of the 54 patients.Statistical analysis was carried out by Spearman correlation analysis to assess the relationship of melanin and blood vessels with lesion color.ResultsIncreased quantity of melanin was observed in both the epidermal layer and dermo?epidermal junction in all the 135 patients,and in only the superficial dermis in 36（27%）patients.No patients showed increased quantity of melanin in only the dermis without epidermal involvement.Among the 54 patients,there was a positive correlation between the quantity score and morphology score of melanin（r=0.73,P＜ 0.001）,between the quantity score and morphology score of blood vessels（r=0.87,P＜ 0.001）,as well as between the total melanin score and total blood vessel score（r=0.554,P＜ 0.001）.Lesion color was positively correlated with the quantity and morphology of melanin（r=0.51,0.39,respectively,bothP＜ 0.05）and blood vessels（r=0.46,0.44,respectively,bothP＜ 0.05）.Conclusions RCM and dermoscopy can be used to evaluate melanin and blood vessels in chloasma lesions.There is a positive correlation between the quantity and morphology of melanin and between those of blood vessels in chloasma lesions,and lesion color is positively correlated with the quantity and morphology of melanin and blood vessels.

Chloasma;Microscopy,confocal;Dermoscopy

許愛娥，Email：xuaiehz@msn.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.08.015

國家自然科學基金（81271758、81472887）；衛生部科學研究基金——浙江省醫藥衛生重大科技計劃（WKJ2012?2?036）；杭州市重大科技創新項目（20122513A02）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81271758,81472887）;the Scientific Research Fund of the Ministry of Health--Major Science and Technology Projects of Zhejiang Province（WKJ2012?2?036）;the Major Science and Technology Innovation Projects of Hangzhou（20122513A02）

2015?09?15）

（本文編輯：尚淑賢）