腹腔鏡胰十二指腸切除術與開腹胰十二指腸切除術對機體應激程度對比分析

陳小鵬，劉永永，樊勇，王躍斌，陳羅飛，王琛

（蘭州大學第二醫院普外四科，甘肅蘭州730030）

腹腔鏡胰十二指腸切除術與開腹胰十二指腸切除術對機體應激程度對比分析

陳小鵬，劉永永，樊勇，王躍斌，陳羅飛，王琛△

（蘭州大學第二醫院普外四科，甘肅蘭州730030）

目的比較腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）與開腹胰十二指腸切除術（OPD）對患者機體應激程度變化的影響，以期為臨床應用提供參考依據。方法回顧性分析該科2014年10月至2016年4月收治的48例行胰十二指腸切術患者的臨床資料。將24例行LPD治療的患者作為LPD組，24例行OPD治療的患者作為OPD組。分別測定并對比分析手術前后各時間點兩組患者血清應激激素（皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ）水平，血清氧化應激指標（活性氧、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶、總抗氧化能力）變化情況。結果兩組患者術前1 d血清應激激素水平及氧化應激指標檢測結果比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），而術后不同時間點LPD組各指標檢測結果均明顯優于OPD組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論與傳統OPD比較，LPD對患者機體應激程度的影響更小，更有利于術后患者機體的恢復。

胰十二指腸切除術；腹腔鏡檢查；機體應激；血清應激激素；血清氧化應激指標

隨著微創技術的發展，腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）也日漸發展并被人們所接受，對其相關的研究也日益增多。LPD切除的器官和組織較多，且這些器官和組織大多位于腹膜后間隙，術中涉及多重消化道重建，因此被認為是腹腔鏡手術中難度最大的手術［1］。目前，對LPD的研究大多局限于手術方式、切口美觀程度、腫瘤切除程度及對機體局部的影響等方面，而對于機體整體應激程度的報道較少。應激指標作為有效反映機體受手術影響程度的指標，對于了解手術對機體的整體應激程度也有較為積極的臨床意義。本文就LPD患者手術前后機體應激程度變化指標進行了分析研究，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析本科2014年10月至2016年4月收治的102例行胰十二指腸切術患者的臨床資料。所有患者術前均完善磁共振胰膽管造影（MRCP）、增強CT、心臟彩色多普勒超聲、肺功能等相關檢查，總膽紅素大于150 mmol/L的患者行經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）或經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術減黃治療。經本院消化道腫瘤多學科討論，認為所有患者均無心、肺等重要臟器功能障礙，無門靜脈、下腔靜脈及腸系膜上血管侵犯，無遠處轉移等手術禁忌證。將24例行LPD的患者作為LPD組，24例行OPD的患者作為OPD組。兩組患者性別、年齡、體質量指數（BMI）等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法（1）LPD組：患者取仰臥位，氣管插管靜吸復合麻醉成功后，建立CO2氣腹，氣壓維持在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。術中探查見無遠處臟器及腹膜轉移后，使用超聲刀切開胃結腸韌帶，探查病變且可切除后，依次切除1/3遠端胃、膽囊、膽總管、胰腺頭頸部、鉤突部、十二指腸、近端10～15 cm的空腸，清掃十二指腸韌帶、肝總動脈及腹腔干周圍淋巴結。切除標本放入標本袋內，術畢延長觀察孔約10 cm取出標本，分別于胰腸、膽腸吻合口及盆腔處放置引流管，術后依次完成胰胃、胰腸、胃腸及結腸后膽腸吻合（Roxen-Y吻合），術后引流液淀粉酶、膽紅素正常、引流液量少于10 mL/d，且復查腹部超聲無腹腔積液時，可予以拔管。（2）OPD組：患者取仰臥位，氣管插管靜吸復合麻醉成功后，取右側經腹直肌切口，以Kocher手法游離十二指腸，探查腫瘤可切除后，行淋巴結清掃、手術切除及切除后重建，具體過程與LPD組治療方法相同。術中引流管放置位置及術后拔管標準與LPD組相同。

1.2.2觀察指標及檢測方法應激激素包括皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ，氧化應激指標包括活性氧（ROS）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、總抗氧化能力（TAC）。分別于術前1d，術后3、7 d晨采集患者空腹外周靜脈血，標本均于采集后30 min內送檢，首先將血液標本以1 500 r/min離心10 min，分離得到血清，采用定量檢測試劑盒（酶聯免疫吸附法，上海研謹生物科技有限公司）進行檢測，嚴格按照說明書操作規范進行操作，記錄所檢測結果并對結果進行分類及對比分析。

1.3統計學處理應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術前后不同時間點應激激素水平比較術前1 d LPD組患者血清皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ水平與OPD組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后兩組患者各應激激素水平均高于術前，且術前1 d至術后7 d上述指標均呈先上升后下降趨勢，但LPD組術后3、7 d各應激激素平均升高水平低于OPD組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者手術前后不同時間點應激激素水平比較（±s）

表2　兩組患者手術前后不同時間點應激激素水平比較（±s）

注：與同組術前1 d比較，aP＜0.05；與OPD組同時間點比較，bP＜0.05。

組別LPD組（n=24）皮質醇（ng/mL）腎上腺素（ng/mL）去甲腎上腺素（ng/mL）OPD組（n=24）血管緊張素Ⅱ（pg/mL）45.13±3.11 52.60±3.27ab46.44±2.74ab45.47±2.48 59.42±3.85a54.87±3.41a時間術前1 d術后3 d術后7 d術前1 d術后3 d術后7 d 184.11±12.30 222.52±15.66ab193.73±12.50ab184.56±12.94 266.02±23.64a224.51±23.04a0.16±0.03 0.26±0.06ab0.20±0.03ab0.16±0.03 0.40±0.05a0.37±0.05a294.17±12.33 326.48±11.20ab293.95±13.73ab294.04±15.67 366.92±15.38a335.49±12.38a

2.2兩組患者手術前后不同時間點氧化應激指標檢測結果比較術前1 d LPD組患者血清ROS、SOD、TAC和GSH-Px水平與OPD組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。LPD組患者術前1 d至術后7 d SOD、TAC、GSH-Px水平均呈先下降后上升趨勢，而ROS水平呈先上升后下降趨勢，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后3、7 d LPD組患者血清ROS、SOD、GSH-Px和TAC水平均優于OPD組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者手術前后氧化應激指標檢測結果比較（±s）

表3　兩組患者手術前后氧化應激指標檢測結果比較（±s）

注：與同組術前1d比較，aP＜0.05；與OPD組同時間點比較，bP＜0.05。

組別LPD組（n=24）SOD（nU/mL）ROS（U/mL）TAC（kU/L）GSH-Px（U/L）OPD組（n=24）82.35±3.64 78.67±2.75ab85.51±3.47ab80.97±3.51 74.80±2.68 80.26±3.27時間術前1 d術后3 d術后7 d術前1 d術后3 d術后7 d 349.51±10.30 381.65±8.30ab355.57±8.09ab349.85±8.99 424.21±8.97 403.28±21.73 76.88±2.08 74.56±1.95ab77.84±1.72ab76.58±2.68 72.34±2.84 74.78±2.28 9.62±0.56 8.67±0.77ab10.43±0.86ab9.60±0.71 6.60±0.63 8.02±0.65

3　討論

十二指腸的大部分胰腺位于腹膜后間隙，解剖位置上靠近腸系膜上動靜脈、肝門靜脈等重要血管，使得胰十二指腸切除術成為普外科棘手的手術之一。隨著微創技術的出現和發展，特別是1994年Gagner等［2］完成世界首例LPD之后，LPD在國內外的報道也日益增多［3-6］。隨著腔鏡器械的改進、LPD經驗的積累，許多臨床研究也證實了LPD的可行性［7-8］，其中大多數文獻報道傾向于對手術方式、切口美觀程度、腫瘤切除程度及手術對機體局部的影響方面的研究，而對于手術對機體整體創傷影響的研究卻相對較少。胰十二指腸切除術是普外科最棘手的手術之一，切除的臟器和組織較多，同時手術涉及多重消化道重建，手術時間較長，對機體的創傷也較大。因此，最大限度地減少手術對機體的創傷是現代外科手術追求的目標，腹腔鏡技術作為微創外科的代表，應使手術對機體的創傷程度降到最低，然而目前衡量其對機體創傷程度的研究較少，因此，有必要尋找某種指標來衡量其對機體的創傷程度，以進一步指導臨床應用。

應激反應是一把雙刃劍，可以通過免疫防御保護機體，也可以導致機體的免疫抑制。機體應激反應指標是機體對疾病、創傷反應價值較高的檢測指標，對于手術的可行性具有較高的評估價值。臨床較為常用的評估機體應激狀態的指標主要是應激激素水平，其對于手術性創傷及疾病的發展、轉歸等具有極高的預測價值，有研究也證實了這一點［9-11］。皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ作為常用的幾種應激激素檢測指標，其可在較短時間內有效反映機體對創傷的整體反應程度。近年來，氧化應激指標也作為有效反映機體創傷程度的檢測指標而應用于臨床［12］，其對于機體創傷性應激的檢測基本得到了認可，因此也逐漸被用來評判手術創傷程度及術后病情轉歸。

本研究結果顯示，術后兩組患者各應激激素水平均高于術前，且均呈先上升后下降趨勢，但LPD組術后3、7 d各應激激素水平升高程度均低于OPD組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但LPD組患者術后3 d血清應激激素水平及氧化應激指標變化值比OPD組更小，而術后7 d的恢復改善也更快、更大；LFD組術前1 d至術后7 d的TAC、SOD、GSH-Px均呈先下降后上升趨勢，而ROS呈先上升后下降趨勢，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而術后3、7 d LPD組血清ROS、SOD、GSH-Px和TAC水平均優于OPD組，說明LPD對機體的創傷較小，不良反應較少，有利于術后機體的快速康復，值得在臨床進一步推廣應用。

總之，微創手術是外科發展的趨勢，是醫患雙方共同追求的目標。與OPD比較，LPD具有手術創傷小、術后恢復快、美容效果好等優點［13］。隨著手術操作者經驗的積累、微創器械的改進，其對患者機體的應激程度會逐漸降低，適應證也會進一步擴大。

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Comparative analysis on systemic stress degrees induced by laparoscopic and open pancreaticoduodenectomy

Chen Xiaopeng，Liu Yongyong，Fan Yong，Wang Yuebin，Chen Luofei，Wang Chen△
（Fourth Department of General Surgery，Second Hospital，Lanzhou University，Lanzhou，Gansu 730030，China）

ObjectiveTo compare the influences of laparoscopic pancreaticoduodenectomy（LPD）and open pancre aticoduodenectomy（OPD）on the change of systemic stress degree so as to provide a basis for its clinical application.Methods The clinical data of 48 patients undergoing pancreaticoduodenectomy in our department from October 2014 to April 2016 were retrospectively analyzed，in which 24 cases of LPD served as the LPD group and 24 cases of OPD as the OPD group.The serum stress hormones（cortisol，adrenaline，noradrenaline，angiotensinⅡ）and oxidative stress indexes（reactive oxygen，superoxide dismutase，glutathion peroxidase and total antioxidant capacity）levels at various time points before and after operation were detected and compared between the two groups.ResultsThere were no statistical differences in detection indexes of serum stress hormones and oxidative stress indexes on preoperative 1 d between the two groups（P＞0.05），while which at different postoperative time points in the LPD group were significantly higher than those in the OPD group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionCompared with the conventional OPD，LPD has less impact on the systemic stress degree and is more conducive to the patient′s postoperative recovery.

Pancreaticoduodenectomy；Laparoscopy；Systemic stress responses；Serum levels of stress hormones；Serum oxidation index of emergency

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.009

A

1009-5519（2016）19-2963-03

陳小鵬（1990-），在讀碩士研究生，主要從事普外科、微創外科的研究。△

，E-mail：wedfjack@163.com。

（2016-06-11）