程序教學模型干預對腫瘤外周靜脈置入中心靜脈導管置管患者預后的影響

張海燕　朱迎春　李鐵軍　吳　靜

程序教學模型干預對腫瘤外周靜脈置入中心靜脈導管置管患者預后的影響

張海燕①朱迎春①李鐵軍②吳靜①

目的：建立以程序教學理論為基礎的教學模型，探討其在腫瘤經外周中心靜脈置管（PICC）患者健康教育中的應用效果。方法：選取腫瘤科首次進行PICC置管的165例患者，按照隨機數表法將其分為觀察組（81例）與對照組（84例）。觀察組采用程序教學模型對患者進行健康教育，對照組沿用常規健康教育方式，兩組均干預4個化療周期。干預結束后應用生活質量核心量表及焦慮自評量表進行問卷調查并統計學分析，比較兩組患者PICC導管相關并發癥發生情況及導管維護情況。結果：干預后兩組腫瘤留置PICC患者生活質量核心量表得分比較，其軀體功能、角色功能、情緒功能及總健康得分均有顯著差異（t=11.62，t=13.59，t=17.02，t=6.98；P＜0.01）；兩組認知功能和社會功能得分差異顯著（t=2.16，t=2.25；P＜0.05）；癥狀維度中疲乏得分有差異（t=-2.44，P＜0.05）；其他癥狀得分均無差異（t=-1.92，t=-1.35；P＞0.05）；兩組患者干預后焦慮程度及發生率比較差異顯著（F=22.99，P＜0.01）。結論：程序教學模型在腫瘤PICC置管患者健康教育中的應用，有利于提高患者的生活質量，改善患者的心理狀態。

程序教學干預；教學模型；外周靜脈置入中心靜脈導管；腫瘤患者；預后

［First-author’s address］ Department of Nursing Science， Junior Medical College of Cangzhou， Cangzhou 061001， China.

經外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）為惡性腫瘤患者提供穩定的無痛性的靜脈輸液通道，避免化療藥物對外周靜脈的刺激及局部組織的損傷，從而使外周靜脈得到保護，為化療的順利進行提供保障［1-2］。在我國，多數腫瘤患者在化療間歇期選擇出院回家休養，由于患者及家屬?缺乏相關知識，部分置管后患者擔心導管彎曲、脫出及受壓，無法正?；顒?，甚至會影響到睡眠［3-4］；有的患者缺乏相關并發癥的防范意識，常無法規范維護導管，留置導管的日常護理難度大，增加導管相關并發癥的發生，并導致非計劃拔管的增加，使患者產生焦慮情緒，居家的生活質量下降［5］。

程序教學由美國著名的行為主義心理學家“斯金納”提出，在理論和實踐教學活動中廣泛應用，有利于學習者知識的積累和良好行為的塑造。本研究以程序教學理論為基礎建立教學模型，并引入PICC置管患者的預后健康教育，探討該教學模型對患者預后的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1-6月在滄州市中心醫院腫瘤科首次進行PICC置管的165例患者，按照隨機數表法將其分為觀察組（81例）與對照組（84例）。觀察組中男性35例，女性46例；年齡24～72歲，平均年齡49.1歲。對照組中男性37例，女性47例；年齡22～71歲，平均年齡48.2歲。觀察組采用程序教學模型對患者進行健康教育；對照組沿用常規健康教育方式。兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、職業、文化程度以及患病類型等資料相比無差異，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準后進行。

1.2納入與排除標準

（1）納入標準：①臨床病理學檢查確診為惡性腫瘤；②愿意接受PICC置管化療的腫瘤住院患者，且在醫院完成所有療程的化療；③在醫院護理專家門診進行PICC導管維護；④意識清楚，能聽懂并正確回答問題；⑤年齡在18～80歲；⑥愿意配合本調查研究，并簽署知情同意書的患者。

（2）排除標準：①無自理能力患者；②拒絕參加本研究的患者。

1.3健康教育干預方法

1.3.1干預人員的選擇及培訓

建立由研究小組及研究科室里PICC靜脈治療小組成員組成的健康教育干預人員小組；建立程序教學模型專家小組，由長期從事腫瘤治療護理的主任醫師和護士長各2人，具有PICC置管資格且具有置管2年以上工作經驗的護士5人，教育理論專家及心理學專家各1人組成。在實施干預前，對健康教育干預人員進行健康教育程序的培訓，要求其完全掌握健康教育程序的內容及實施方法、注意事項，并在健康教育過程中，按健康教育模塊進行，在每項模塊的內容學習完成后對患者實施健康教育，并對患者進行評估。如果患者已掌握，則進行下一模塊的學習；如果患者未掌握，則應該返回上一學習模塊，直到完成并掌握該學習模塊后方可進行下一模塊內容的學習，如圖1所示。

圖1　程序式教學模式示意圖

1.3.2程序教學模型的應用

（1）將程序教學模型應用于PICC的健康教育中。①收集資料，形成健康教育模型；②檢索中英文數據庫，查詢PICC、健康教育及程序教學理論知識的相關文獻，結合文獻資料提出PICC健康教育實施的初步框架；③依據程序教學理論強調小步子的原則，將教育內容分成若干有邏輯順序的知識、技能小模塊逐步呈現，有利于患者的理解和接受；④由程序教學模型專家小組對健康教育內容及患者應掌握的技能進行整理分析；⑤分為有邏輯順序的13個小模塊，按由易到難的原則序化教學內容，形成健康教育模型的內容。

（2）健康教育干預人員通過圖片、PPT對患者進行口頭宣教并發放健康教育單，對于難理解、操作性強的內容可觀看相關微視頻，在操作的同時進行講解；對于需要患者完成的配合和操作護士需要反復演示和指導。在健康教育過程中還應遵循：①積極反應原則和即時反饋原則，斯金納程序教學法的理論基礎是強化，通過護士的點頭、微笑、表揚及其他肯定的方式，可以保持患者積極的學習態度及逐步建立自信，并強化、沉淀所學知識與技能；②自定步調原則可根據不同患者學習、接受能力及文化水平不同，調整學習進度和難度；③少錯誤或無錯誤的學習可以增強學習的積極性，提高學習效率［7］。

1.3.3實施方法

（1）觀察組在置管前由健康教育干預人員與患者交談，向患者明確研究目的和意義，并在置管前3 d根據患者年齡、文化程度、疾病認知、自我護理能力及心理狀況等評估患者健康教育的需求及接受能力，選擇健康教育模塊，制定健康教育計劃，按健康教育程序對患者進行一對一健康教育。教育時間為1～2次/d，每次10～20 min不等，每次進行1～2個模塊內容的教育，全部模塊完成時間依據患者住院時間、化療周期及接受程度，控制在7～14 d不等。

（2）對照組患者沿用常規的健康教育方式，即在置管前、置管中、置管后介紹PICC相關護理知識，出院時給予導管維護指導并發放PICC導管健康教育宣傳手冊。

1.4評價方法

健康教育干預結束后應用生活質量核心量表及焦慮自評量表進行問卷調查并進行統計學分析，比較兩組患者PICC導管相關并發癥發生情況及導管維護情況。

（1）生活質量核心量表。第四次化療周期結束時采用生活質量核心量表（QLQ-C30）評價患者的生活質量［8-9］。包括軀體功能、角色功能等5個功能量表；疲乏、疼痛等3個癥狀量表；失眠、呼吸困難及經濟影響等6個單項測量項目和1個整體生活質量量表。整體生活質量按1～7級評分，其他條目按1～4級評分，得分越高表明功能和生活質量水平越好，癥狀量表得分越高表明癥狀越明顯。

（2）焦慮自評量表。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評價焦慮患者主觀感受［10］。評定項目為所定義癥狀的出現頻度，每個條目評分分為4個等級。SAS的20項條目反映驚恐、害怕、焦慮、發瘋感、手足顫抖、乏力以及不幸的預感，每項條目相對應一個癥狀，自評結束后將20條項目各項得分相加得到總分。SAS得分≥50分即為焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮［11］。

（3）跟蹤隨訪。在兩組患者自置管當日起在患者出院時以及患者化療間歇期每周一次的門診導管維護期隨訪，直至第四次化療周期結束時的隨訪，均需填寫“PICC導管維護記錄單”記錄患者導管維護情況，出院后每周固定時間進行電話隨訪至出院后1個月。觀察組患者在其導管維護期、再入院進行化療時以及電話隨訪時由健康教育干預人員進行知識和技能的評估及補償教育。

1.5統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，對兩組患者研究過程中所得到的相關數據進行處理，計量資料用均數±標準差（x-±s）表示，采用t檢驗，計數資料比較采用F檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

發放兩組患者生活質量核心量表及焦慮自評量表調查問卷165份，收回165份，收回調查問卷有效率為100%。

2.1兩組生活質量核心量表得分比較

兩組留置PICC腫瘤患者經過4個化療周期的健康教育干預后，對其生活質量核心量表各項維度的得分情況進行比較，觀察組各功能維度得分均較對照組高，各癥狀維度得分均較對照組低，干預后兩組得分相比，其軀體功能、角色功能、情緒功能及總健康得分差異均有統計學意義（t=11.62，t=13.59，t=17.02，t=6.98；P＜0.01）；兩組認知功能和社會功能得分差異有統計學意義（t=2.16，t=2.25；P＜0.05）；癥狀維度中疲乏得分差異有統計學意義（t=-2.44，P＜0.05）；其他癥狀得分差異均無統計學意義（t=-1.92，t=-1.35；P＞0.05），見表1。

2.2兩組焦慮自評量表得分比較

兩組留置PICC腫瘤患者經過4個化療周期的健康教育干預后，觀察組正常8例，輕度焦慮69例，占觀察組總人數的95.06%；中度焦慮4例，占觀察組總人數的4.96%，無重度焦慮患者。兩組焦慮程度比較，差異有顯著統計學意義（F=22.986，P＜0.01），見表2。

表1　兩組患者生活質量核心量表得分比較［（x-±s）， 分］

表2　兩組患者焦慮發生情況比較［（例）%］

3　討論

影響惡性腫瘤PICC置管患者生活質量的因素有很多，惡性腫瘤自身以及相關治療引起的不良反應也嚴重影響了患者的心理、生理及生活狀態［12］；長期PICC置管所引起的不良情緒和日常活動方式的限制，長期治療費用的壓力，家人照顧負擔加重均使患者心理壓力較大，亦成為影響患者生活質量的主要因素，導致其生活質量的下降［13］。本研究165例留置PICC腫瘤患者經過4個化療周期的健康教育干預后，將觀察組與對照組生活質量核心量表各項維度的得分情況進行比較，觀察組在各功能維度得分均優于對照組，尤其是軀體功能、角色功能、情緒功能及總健康，癥狀維度中疲乏得分差異有統計學意義與相關研究［14-15］結果一致。其他癥狀得分差異無統計學意義，這些指標主要用于評價癌癥患者中經常出現的一些共同的物理癥狀，影響因素較多，主要與治療方案和治療效果等因素相關性較大。

患者對于事件的消極解釋或錯誤認識會導致焦慮，而過強過久的焦慮妨礙身心健康［16］。腫瘤PICC患者在化療期間產生焦慮的主要原因有：①缺乏腫瘤疾病治療相關知識，對治療產生懷疑，未做好長期治療的準備；②長期治療費用及PICC導管的相關費用帶來的經濟壓力；③置管后患者擔心導管打折、脫出及受壓而產生心理包袱，干擾進行正?；顒?；④擔心置管后發生并發癥，導管維護問題，有些患者認為PICC是病情嚴重的象征，這些均使其容易出現焦慮、緊張的負性情緒。張琰等［17］研究認為，隨著患者帶管回家時間的增加，患者對PICC的接受程度也有所提高。本研究兩組患者均進行4個化療周期的健康教育干預，不存在置管時間上的差異?；颊邔τ赑ICC導管認識不夠，對置管PICC期間安全性存在疑慮，過分在意攜帶導管對日常生活產生的影響以及長期維護費用，缺乏相關知識是引起焦慮的原因之一［18］。

良好的導管自我維護能力和積極樂觀的情緒體驗有利于生活質量的改善和提高。本研究主要通過建立基于程序教學理論的教學模型對患者進行系統、全面及全程的健康教育。對觀察組患者心理狀態、導管自我維護行為等進行了全面的干預，通過護理人員細致有序的宣教指導，隨時了解患者知識和技能掌握的程度，給予有效的干預，提高患者自我維護導管的能力，減輕PICC置管給患者造成的心理壓力，使患者正確應對PICC的存在，建立正確的PICC導管維護行為，患者在帶管期間能進行正常社交和日常的活動，減少并發癥的發生，提高其生活質量。

綜上所述，健康教育干預可通過與患者的交流充分了解患者的心理動態，對負性情緒進行疏導，同時給予鮮明的健康宣教，使患者對PICC置管的相關知識及自我護理知識有全方面的了解，足以應對生活中遇到的問題，消除患者對導管的擔心和恐懼心理，減輕心理壓力，減少PICC置管給患者帶來的社交和日常生活的影響，提高導管護理自信心，緩解患者的焦慮狀態。

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Effect of Skinner's theory health education in prognosis of cancer patients with peripheral venous puncture central venous catheter

ZHANG Hai-yan， ZHU Ying-chun，LI Tie-jun， et al// China Medical Equipment，2016，13（10）:95-98.

Objective: To discuss effect of Skinner's program education and reinforced theory in education of cancer patients with PICC and improve nursing quality. Methods: Patients admitted into a 3rd level hospital of Cangzhou city with PICC was selected. They were divided into 2 groups， 84 case in control group and 81 cases in observation group. Traditional health education method was applied in control group， whereas Skinner's program education and reinforced theory was applied in observation group， both for 4 chemotherapy cycles. Complications associated with PICC and condition of catheter maintenance was compared after that. Results: Comparison of Core life quality schedule score， there were significant differences in physical function， role function， emotional function and total health condition score in statistics（P＜0.01）， differences in cognitive function and social function were also significant in statistics （P＜0.05）， so did in tired score in symptom dimension（P＜0.05）. There was no significant difference in other symptom scores （P＞0.05）. After implementing intervention， differences of rate and level of anxiety between groups was statistically different （P＜0.01）. Conclusions: Application of Skinner's program education and reinforced theory in cancer patients with PICC can improve patient life quality and psychological status.

Skinner's theory；health education； Peripheral venous puncture central venous catheter； Cancer patients； Prognosis

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.028

1672-8270（2016）10-0095-04

R472

A

2016-04-21

①滄州醫學高等專科學校護理系 河北 滄州 0610012

②滄州市中心醫院教學處 河北 滄州 061001

張海燕，女，（1980- ），碩士，副教授。滄州醫學高等專科學校護理系，研究方向：護理教育及臨床護理。