應用刻度腎筋膜擴張器對經皮腎鏡碎石學習曲線的影響

李海立　楊立軍　張滿祥　齊善明　王小亮　劉　新

應用刻度腎筋膜擴張器對經皮腎鏡碎石學習曲線的影響

李海立①*楊立軍①張滿祥①齊善明①王小亮①劉新①

目的：探討帶刻度腎筋膜擴張器的應用對經皮腎鏡碎石學習曲線的影響。方法：選取60例經皮腎鏡碎石的腎結石病例，按治療先后順序將其分為A組、B組、C組、D組、E組、F組共6組，每組10例。所有患者術中應用帶刻度的腎筋膜擴張器建立腎鏡工作通道，統計每組通道建立時間、手術時間及結石清除率，觀察學習曲線變化情況。結果：在60例腎結石患者中一次性成功建立通道52例，通道建立稍淺8例，通過輸尿管鏡直視下繼續擴張后完成通道建立，未出現大出血及周圍臟器損傷。在6組患者中，A組、B組及C組通道建立時間和手術時間均明顯長于D組、E組及F組，差異均有統計學意義（F=5.962，F=7.013；P＜0.05），且A組、B組及C組間通道建立時間相比有差異（tAB=4.385，tAC=5.018，tBC=4.27；P＜0.05）；手術時間相比有差異（tAB=5.219，tAC=11.306，tBC=8.253；P＜0.05）。D組、E組及F組間通道建立時間相比無差異（tDE=0.109，tDF=0.011，tEF=0.123，P＞0.05）；手術時間相比無差異（tDE=0.182，tDF=0.012，tEF=0.297；P＞0.05）。各組間清石率相比無差異（x2=1.895，P＞0.05）。結論：經皮腎鏡碎石采用帶刻度的腎筋膜擴張器建立腎鏡工作通道，在完成約30～40例手術后操作技術開始穩定，與應用傳統擴張器相比縮短了學習曲線，有較高的臨床及教學價值，值得推廣應用。

腎結石；經皮腎鏡碎石；筋膜擴張器；刻度；學習曲線

［First-author’s address］ Department of Urinary Surgery， Pinggu Teaching Hospital of Capital Medical University， Beijing 101200， China.

泌尿系結石是泌尿系外科的常見疾病，在泌尿外科住院患者中居首位，而治療方法多樣，包括保守治療、體外碎石、開放手術以及經皮腎鏡取石等［1-4］。泌尿外科腔內碎石設備的發展使經皮腎鏡取石（percutaneous nephroscope lithotripsy，PCNL）術迅速取代傳統開放手術，成為泌尿外科醫生治療腎結石急需掌握的技術［5-6］。經皮腎鏡碎石的首要難點是經皮腎鏡通道的建立，經皮腎鏡手術首先需要穿刺腎臟逐層擴張建立工作通道，達到需要的寬度［7］。在以往的擴張過程中穿刺目標腎盞的深度僅靠手上的感覺而難于掌握。帶刻度的筋膜擴張器在擴張過程中給深度加上刻度，使深度量化，易于標準化操作。本研究在腎鏡通道的建立中采用帶刻度的腎筋膜擴張器，探討帶刻度腎筋膜擴張器的應用對經皮腎鏡碎石學習曲線的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年3月至2014年12月首都醫科大學平谷教學醫院60例由同一醫師完成的經皮腎鏡碎石的腎結石病例資料，其中男性38例，女性22例；年齡45～70歲，平均年齡（50.2±10.5）歲；左側腎結石28例，右側腎結石32例；結石直徑＜1 cm者9例，1～3 cm者46例，＞3 cm者5例。術前評估心肺及凝血功能無異常，無手術禁忌證。

將60例患者按治療順序分為A組、B組、C組、D組、E組和F組共6組，每組10例。①A組，單發結石2例，多發結石8例，結石長徑（2.4±1.0） cm；②B組，單發結石1例，多發結石9例，結石長徑（2.7±0.8）cm；③C組，單發結石2例，多發結石8例，結石長徑（1.9±0.7） cm；④D組，單發結石0例，多發結石10例，結石長徑（2.2±0.5） cm；⑤E組，單發結石1例，多發結石9例，結石長徑（2.3±1.1） cm；⑥F組，單發結石1例，多發結石9例，結石長徑（2.8±0.7） cm。各組年齡、性別、結石長徑以及結石數目比較無差異，具有可比性。患者治療前均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準

（1）納入標準：①患者腰部酸痛或陣發性絞痛；②超聲檢查明確存在腎結石；③同意進行經皮腎鏡碎石治療。

（2）排除標準：①合并腫瘤、有出血性疾病及長期服用抗凝藥物者；②有嚴重心肺疾患無法耐受手術；③嚴重高血壓糖尿病未糾正；④有輸尿管狹窄或畸形者。

1.3儀器設備與材料

采用Wolf硬性輸尿管鏡及腎鏡（德國）；Olympus電視監視系統（日本）；EMS第4代氣壓彈道碎石系統（瑞士），GE彩超機（美國）。

1.4治療方法

選擇全麻或硬膜外麻醉，設備應用腎穿刺套裝，自行應用無菌記號筆標記刻度（制成帶刻度的腎筋膜擴張器）?；颊咴诰致橄滦邪螂诅R患側輸尿管的逆行置管，置入輸尿管導管，同時留置尿管，輸尿管導管接生理鹽水加壓灌注，形成人工腎積水。改俯臥位，患側腰部墊高，B超定位穿刺目標腎盞，置入引導導絲，并且在穿刺針皮膚處標記，根據標記的深度，在預先標記好刻度的腎筋膜擴張器上找到相應的刻度，依此刻度作為通道擴張的標桿，勿超過此深度，沿導絲擴張建立16 F粗細的工作通道，通過輸尿管鏡觀察通道是否成功建立，若成功繼續擴張，完成標準通道的建立，進一步通過碎石裝置完成碎石。

1.5觀察與評價指標

術后統計每組患者通道建立時間、手術時間及結石清除率等，同時觀察學習曲線變化情況。經皮腎通道建立時間指從B超開始掃描，明確腎臟位置，定位穿刺點至穿刺針成功進入目標腎盞的時間。

1.6統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件，計數資料采用百分率表示，多組間比較采用獨x2檢驗或Fisher確切概率檢驗，計量資料采用均數±標準差（x-±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗；并采用線性相關分析觀察通道建立時間、手術時間與手術例次的關系，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術治療情況

在60例患者中，一次性成功建立通道52例，8例通道建立稍淺，通過輸尿管鏡直視下繼續擴張后完成通道建立。一次結石清除率為80%；患者無一例出現大出血和周圍臟器損傷。

2.2各組通道建立時間、手術時間及清石率的比較

（1）在6組患者中，A組、B組和C組通道建立時間和手術時間均明顯長于D組、E組和F組，A組、B組和C組與D組、E組和F組通道建立時間和手術時間比較差異均有統計學意義（F=5.962，F=7.013；P＜0.05），見表1。

（2）A組、B組及C組間通道建立時間相比，差異有統計學意義（tAB=4.385，tAC=5.018，tBC=4.279；P＜0.05）；手術時間相比，差異也有統計學意義（tAB=5.219，tAC=11.306，tBC=8.253，P＜0.05）。D組、E組及F組間通道建立時間相比，差異無統計學意義（tDE=0.109，tDF=0.011，tEF=0.123；P＞0.05；手術時間相比，差異也無統計學意義（tDE=0.182，tDF=0.012，tEF=0.297，P＞0.05）。

（3）A組、B組和C組與D組、E組和F組清石率相比差異無統計學意義（x2=1.895，P＞0.05）。

2.3通道建立時間、手術時間與手術例次的關系

線性相關分析顯示，通道建立時間、手術時間與手術例次均呈負相關（r=-0.224，r=-0.756；P＜0.05）。根據線性散點圖可見，手術例次達到30～40例以后，通道建立時間和手術時間基本趨于平穩，表明術者已基本掌握經皮腎鏡碎石技術（如圖1、圖2所示）。

圖1　60臺手術通道建立時間與手術例次關系散點圖

圖2　60臺手術的手術時間與手術例次關系散點圖

3　討論

泌尿系統結石可造成尿路梗阻、感染及出血等危害，可影響腎臟功能，造成腎臟不可逆的損傷，影響患者的生活質量及壽命［8-9］。隨著微創外科技術的不斷發展，腎結石的治療方法已慢慢地由開放手術治療為主轉為微創治療為主，開放手術為輔的治療模式［10-12］。

PCNL是一種泌尿外科微創手術，其與輸尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為主要的治療上尿路結石的方法［13-14］。因此，經皮腎鏡碎石術已成為專業的泌尿外科醫生需常規掌握的技術手段。PCNL是在患者腰部建立一條將腎鏡插入腎臟的通道，通過此通道利用激光超聲等現代微創醫學碎石技術，是目前較為理想的治療方法［15］。但是經皮腎鏡碎石技術的掌握往往需要較長時間的練習，學習曲線相應延長［16］。目前為止，無合適的試驗模型供醫生訓練，又因為經皮腎鏡手術存在著較高的手術風險，使得這項技術并不容易掌握，大量的臨床實踐顯示，成功的經皮腎鏡術的關鍵步驟是正確建立經皮腎通道［17］。目前，熟練操作PCNL的醫生往往會強調自己的“手感”，但在擴張通道過程中微弱的突破感難以掌握，需要大量的臨床實踐逐漸完成由熟悉到掌握的過程，即便如此通過“手感”建立通道也有可能出錯，即使有經驗的醫生行經皮腎穿剌通道建立發生大出血的概率為1%～3%。

本研究在筋膜擴張器上標記刻度，通過B超盡可能避開血管，避免從漏斗彎進入而撕裂血管，通過導絲把握穿刺方向，設立刻度，克服單純依靠“手感”的弊端，在反復的量化中逐漸建立手感與量化標準相配合的模式，從而提高通道建立的成功率。多次臨床實踐的結果表明，帶刻度的深筋膜擴張器在經皮腎鏡通道建立的應用中具有可行性，可避免穿刺過深造成大的血管及臟器損傷；也可避免學習穿刺過程中深度不易把握的情況。學習醫師感覺穿刺達到一定深度后，可根據標記的刻度決定是否繼續向深穿刺擴張，從而極大降低手術的風險，避免穿刺過淺造成腎皮質的無端損傷。

Tanriverdi等［18］通過比較掃描時間和手術時間等分析X射線引導PCNL的學習曲線，認為要完成60例手術才能掌握X射線引導經皮腎鏡取石；葛京平等［19］研究顯示，經過60～90例微創經皮腎鏡碎石手術操作后，醫師操作技術開始穩定，完成60例手術后即可單獨進行操作。

本研究采用帶刻度的腎筋膜擴張器建立腎鏡工作通道，結果顯示前30例患者（A組、B組及C組）通道建立時間及手術時間明顯長于后30例患者（D組、E組及F組），且30例手術后，通道建立時間和手術時間趨于穩定，且無明顯差異。而相關性分析顯示，通道建立時間和手術時間與手術例次均呈負相關，其散點圖顯示，手術例次達到30～40例以后，通道建立時間和手術時間基本趨于平穩，故采用帶刻度的腎筋膜擴張器進行經皮腎鏡碎石實踐30～40例即可基本掌握操作要領，明顯優于傳統方式的學習曲線。

本研究有8例未一次建立通道，均為術前腎積水寬度＜1 cm的病例，經過B超穿刺積水進一步溢出，腎臟彈性回縮，造成按原深度擴張深度稍淺，可通過穿刺過程中稍微增加擴張深度0.5 cm，即使不盲目增加擴張深度，也可通過輸尿管鏡直視下沿導絲擴張。52例1次性成功病例，均為積水較多病例，B超引導穿刺過程中，穿刺針B超監視下突破腎盂腎盞黏膜后有意識的向深處多穿刺0.5～1 cm（根據積水程度在B超監視下完成，避免過深損傷），從而避免了腎臟因為積水減少造成的彈性回縮。在安全導絲的方向指引下，提高穿刺成功率。有成功的穿刺指引，臨床醫師可逐漸提高手術技能，使得經皮腎鏡通道建立的并發癥降低，患者風險降低。

本研究結果顯示，帶刻度腎筋膜擴張器主要有以下兩點優勢：①腎筋膜擴張器上刻度的設立，精確掌握經皮腎鏡通道建立過程中由皮膚到目標腎盞的精確長度，即穿刺深度，避免以往通道建立單純靠手感、不能精確定位深度的問題；②通過帶刻度的腎筋膜擴張器的應用提高腎鏡通道建立的成功率，縮短培養穿刺“手感”的學習曲線。

綜上所述，經皮腎鏡碎石實踐中，采用帶刻度的腎筋膜擴張器建立腎鏡工作通道，醫師完成約30～40例手術后技術開始穩定，與傳統相比縮短了學習曲線，有較高的實踐及教學價值。

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Effect of renal fascia dilator with scale on learning curve of percutaneous nephroscope lithotripsy

LI Hai-li， YANG Li-jun， ZHANG Man-xiang， et al// China Medical Equipment，2016，13（10）:82-85.

Objective: To explore the effect of renal fascia dilator with scale on learning curve of percutaneous nephroscope lithotripsy （PCNL）. Methods: 60 cases of patients with nephrolith underwent PCNL in our hospital from March 2012 to December 2014 were selected， and divided into 6 groups （A， B， C， D， E， F group）， according to treatment sequence， with 10 cases in each group. In all patients， renal fascia dilator with scale were used to establish nephroscope channels， the channel setting time and operation time， stone clearance rate， etc. in each group were recorded， and the change on the learning curve were observed. Results: The channel were successfully established in 52 cases， channel was a bit shallow in 8 cases， and established after continued expansion. And there was no bleeding and no peripheral viscera injury. The channel setting time， operation time of group A， B， C were significantly longer than that of group D， E， F， and the differences were statistically significant （F=5.962， 7.013， P＜0.05）， and channel setting time， operation time between group A， B， C were significantly different （channel setting time: tAB=4.385，tAC=5.018， tBC=4.279， P＜0.05； operation time； tAB=5.219， tAC=11.306， tBC=8.253， P＜0.05）， but there was no significant difference among the group D， E and F （channel setting time: tDE=0.109， tDF=0.011， tEF=0.123， P＞0.05；operation time: tDE=0.182， tDF=0.012， tEF=0.297， P＞0.05）； stone clearance rate of six groups were not significantly different （x2=1.895， P＞0.05）. Conclusion: In PCNL practice， the work channel is established using renal fascia dilator with scale， the technology of physicians becomes stability after 30-40 cases of surgery， and the learning curve is shorten compared with traditional methods. It is worth popularizing in application.

Nephrolith； Percutaneous nephroscope lithotripsy； Fascia dilator； Scale； Learning curve

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.024

1672-8270（2016）10-0082-04

R692.4

A

2016-06-23

①首都醫科大學平谷教學醫院泌尿外科 北京 101200

lhlxiyue@163.com

李海立，男，（1979- ），本科學歷，主治醫師。首都醫科大學平谷教學醫院泌尿外科，研究方向：泌尿外科尿石癥。