微創上頜竇外提升與不翻瓣種植聯合手術的臨床觀察*

張春光　高菊榮　高　瑞　張　婧　白　茹　劉　捷　賀　祎

微創上頜竇外提升與不翻瓣種植聯合手術的臨床觀察*

張春光①*高菊榮①高瑞①張婧①白茹①劉捷①賀祎②

目的：探討微創上頜竇外提升與不翻瓣種植聯合手術的臨床療效。方法：選擇32例上頜后牙區骨量不足的牙列缺損患者，其牙槽骨高度為3.0～5.0 mm，上頜竇外提升術后同期植入45顆種植體，術后10個月完成永久修復。隨訪12～35個月，采用臨床檢查和X射線檢查觀察臨床療效。結果：32例微創上頜竇外提升與不翻瓣種植聯合手術順利，無1例上頜竇黏膜破損，術后10～12個月牙根尖片顯示種植體周圍有新骨生成。種植修復后隨訪觀察結果顯示種植體存留率為100%。結論：微創上頜竇外提升與不翻瓣種植聯合手術方法應用于上頜后牙缺失，手術創傷小，術后恢復快，臨床效果穩定。

微創；上頜竇外提升；不翻瓣；骨量不足

［First-author’s address］ Department of Stomatology， 303 Hospital， PLA， Taiyuan 710054， China.

微創外科理念已經從最早主要應用在腹腔鏡、胸腔鏡及介入治療等擴展到了其他更多的醫學領域，指引著手術操作更加精確化、舒適化、個性化和安全化，使患者受益。隨著微創器械的不斷研發，微創技術已經廣泛地運用到口腔領域，包括微創拔牙、頜骨囊腫摘除及微創種植等。患者在上頜后牙缺失后，由于缺乏功能性刺激和上頜竇氣化等原因，后牙區牙槽骨會出現漸進性萎縮，骨質高度和寬度不足，給種植修復帶來困難。Tatum［1］首先提出上頜竇外提升術，通過外科手術將骨替代材料填充在上頜竇底黏膜和骨壁之間，成功增加了可用骨量，實現了種植修復。由于常規的上頜竇外提升手術切口長，翻瓣去骨面積廣，術后反應重，患者較難接受［2-3］。為此，本研究將近年來開展的微創外提升與不翻瓣種植聯合手術進行療效觀察，探討其療效在臨床治療中的意義。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年3月至2014年2月在解放軍第323醫院口腔科就診的32例上頜后牙區骨量不足的牙列缺損患者，其中男性21例，女性11例；年齡24～56歲。患者牙槽骨高度為3.0～5.0 mm，種植手術后至少10個月完成永久修復。隨訪12～35個月，采用臨床檢查和X射線檢查觀察臨床療效。

1.2納入與排除標準

（1）納入標準：①上頜磨牙及前磨牙區牙列缺損患者；②上頜竇底剩余骨高度為3.0～5.0 mm；③上頜竇底剩余骨質密度Ⅰ～Ⅱo；④牙槽嵴頂寬度＞8 mm，表面光滑平整。

（2）排除標準：①患者有全身系統性疾病等種植禁忌癥，如骨質疏松癥、不可控制的糖尿病等；②無明顯上頜竇病變；③有吸煙、酗酒及夜磨牙等不良習慣。

1.3儀器設備與材料

牙種植體為OssTSⅢ型種植系統（韓國奧齒泰公司）；海諾JYF-10D型牙科X射線機（青島中聯海諾醫療科技有限公司）；M9W-SFD01型超聲骨切割系統（Silfradent系統，意大利），人工骨粉（瑞士蓋氏制藥有限公司），膠原膜（瑞士蓋氏制藥有限公司）等。

1.4手術方法

（1）術前準備。于術前2 h口服阿莫西林0.5 g/次、甲硝唑0.4 g/次，0.05%醋酸氯己定液漱口10 ml/次，連續漱口3次。常規消毒鋪巾，使用必蘭麻局部浸潤麻醉。

（2）手術操作。微創上頜竇提升術是在傳統方式的基礎上改進，其操作要點為：①微創軟組織切口，如果單顆種植，在需要植入的種植牙近中3 mm對應的頰側黏膜區做一長約10 mm的豎直切口，如果雙顆或多顆種植，選擇在種植體植入位置之間對應的頰側黏膜區做1～2個長約10 mm的豎直切口，切口的中點均對應于根據術前錐形束CT（cone beam CT，CBCT）測量的上頜竇底上方2～3 mm的位置；②微創骨開窗，用骨膜剝離器將切口近中、遠中骨膜潛行剝離，暴露上頜竇側壁骨面，金剛砂球鉆和壓電超聲骨刀聯合應用預備圓形開窗區，直徑約6 mm，注意骨開窗區禁止與軟組織切口區重合或部分重合，使用金剛砂球鉆快速磨除上頜竇外側骨壁部分皮質骨，深度控制在1.5 mm左右；③使用超聲骨刀切割開窗部位的骨質，以分離上頜竇黏膜及骨窗骨質，在開窗區邊緣預備槽溝，至有暗灰色出現后用上頜竇外提升工具中的傘狀剝離器沿開窗區邊緣將開窗區骨塊向內輕輕推壓，骨塊游離，用匙狀剝離器順勢沿骨壁將上頜竇黏膜向遠中、近中及內上剝離，開窗區骨塊連同骨內壁黏膜一起提升，在剝離過程中注意剝離器工作端要始終緊貼骨內壁，用力輕柔緩慢，使用捏鼻鼓氣法檢測上頜竇黏膜動度正常，未發現破損癥狀后從開窗處向竇內填塞人工骨粉；④不翻瓣種植，在缺牙區牙槽嵴頂選用直徑大于種植體直徑1 mm環形牙齦刀，切除牙齦，暴露骨面，安放種植牙導板，球鉆定位，先鋒鉆鉆孔，擴孔鉆逐級制備植牙窩；⑤按術前設計植入種植體，扭矩＞15 Ncm，使其獲得初期穩定性，放置愈合基臺，直徑大于環形刀1 mm以上，從上頜竇側壁開窗處向里植入足量人工骨粉和骨髓腔血液混合物，覆蓋膠原膜，嚴密縫合創口；⑥術后常規口服抗生素及0.05%醋酸氯已定液漱口1周，保持口腔衛生，7～10 d拆線，10個月后拍根尖片檢查種植體骨結合情況，結合臨床檢查，若種植體能抵抗30 Ncm的扭矩而無松動及疼痛，則行二期手術和冠修復。

1.5臨床效果評價

成功的種植體為：①恢復患者的咀嚼功能、無種植體松動；②形成良好的骨整合、維持支持骨量及無種植體周圍組織炎癥；③患者無疼痛及不適等主觀癥狀。

2　結果

（1）修復后上頜牙合面像（未封口）32例上頜后牙區骨量不足的患者共植入45枚Osstem TSⅢ種植體，均采用微創上頜竇外提升與不翻瓣種植聯合手術。手術過程順利，32例患者均未出現上頜竇黏膜破損。

（2）觀察期內，45枚Osstem TSⅢ種植體均獲得良好的初期穩定性，無種植體松動，無種植體周圍組織炎癥；患者未出現疼痛及不適等主觀癥狀。術后10～12個月32例患者牙根尖片顯示種植體周圍均有新骨生成。

（3）種植修復后隨訪12～35個月，平均觀察24個月，觀察期內，種植體存留率100%，45枚種植體均獲得良好的骨結合并成功負載，種植體上部結構無松動，僅3顆單冠因食物嵌塞重新冠修復，所有病例平均追蹤觀察1年，均無生物學并發癥出現。

（4）微創上頜竇外提升與不翻瓣種植聯合手術方法能夠使上頜后牙區骨量不足的患者的種植體獲得良好的初期穩定性，幫助患者恢復咀嚼功能，手術后患者無疼痛及不適等癥狀。該手術創傷小，術后恢復快，臨床效果穩定，患者滿意。

3　討論

上頜竇外提升術，即上頜竇側壁開窗術，采用外科手術方法將上頜竇黏膜從竇底剝離后抬高，在竇底黏膜與竇底骨之間植入骨移植材料，可有效增加骨的高度，從而使種植手術成為可能，在直視下抬高上頜竇黏膜，安全的獲得充足的植骨量。在上頜竇底骨高度嚴重不足的情況下（＜5 mm），大部分學者建議采用此項手術［4-5］。在臨床工作中，常規上頜竇外提升手術創傷大，術后局部腫脹瘀斑明顯，還時常伴有鼻出血和感染等并發癥，患者舒適度及滿意度較低［6］。臨床上為盡可能減小手術創傷，本研究從微創理念出發，通過32例臨床病例手術觀察，探討通過小切口、潛行剝離及小開窗等微創技巧能否取代常規的大切口、大翻瓣及大開窗手術。觀察結果證實，微創上頜竇外提升手術創傷小、手術時間縮短且術后反應輕微，值得臨床推廣。

不翻瓣種植手術是一種微創、可靠的牙種植術式，并逐漸成為口腔種植的常規方法［7-10］。與傳統切開翻瓣種植術相比，不翻瓣手術具有較好的保存軟組織結構，減少種植位點的骨吸收，可加速組織愈合、縮短手術時間，減少術后出血、疼痛及腫脹的發生以及增加患者治療舒適度等優點［11-13］。不翻瓣技術雖然不能夠直接使種植手術無痛，但需告知患者所接受的手術屬于微創手術，可以明顯降低患者術前的疼痛心理恐懼程度，有助于手術的平穩進行，也能夠使即刻拔牙及位點保存的并發癥發生率減少到最低，保證了較少的骨吸收和更豐滿齦乳頭的種植美學要求。但是由于不翻瓣手術是非直視下的手術，要求術者充分了解牙槽嵴生物學寬度、牙槽骨可用高度以及軟硬組織狀況，才能準確把握種植深度和軸向，故不翻瓣微創手術的實施需要建立在嚴密的術前影像學評估和手術設計的基礎之上，如果在不翻瓣手術預備種植道前，使用外部冷卻系統的備洞手段可能會造成骨的熱灼傷，可能因為牙齦的阻擋，從而造成種植體根尖部周圍骨質的吸收，故采用先進的微創化手術方法制作的手術導板可極大提高種植體植入的準確性［14-15］。不翻瓣手術雖然有眾多優點，但也有著嚴格適應癥要求，患者的牙槽嵴寬度至少要滿足7 mm，且嵴頂要相對平坦，上頜的頰側和下頜的舌側倒凹不應過大，受植區的附著齦要有足夠的寬度且厚度應＞2 mm，＜4 mm，方能確保術后的感知和美觀程度［16］。較寬的牙槽嵴可以保證植體的直徑，在植體的頰舌側應保留＞2 mm的骨質以免術后牙槽骨過度吸收，平坦的嵴頂可以保證植體頸部平齊于骨面減少植體暴露，上下頜倒凹較小則可確保植體的植入角度，較寬的附著齦可以保證微創手術切除部分牙齦后種植體邊緣仍有足夠的附著齦來抵抗摩擦力和壓力，較厚的牙齦則意味著充足的血供，并可維持一個理想的生物學寬度，有助于種植體的早期軟組織封閉和愈合，提高手術初期的穩定性。因此，應盡量在參考CT數據或在種植導板的引導下進行不翻瓣種植手術，以達到手術更精確和更安全的目的［17-19］。

綜上所述，將微創上頜竇外提升與不翻瓣種植聯合手術方法應用于上頜后牙缺失，其手術創傷小，術后恢復快，所有病例均無生物學并發癥出現，臨床效果穩定。

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Minimally invasive maxillary sinus ascension and not double disc planting combined surgery clinical observation

ZHANG Chun-guang， GAO Ju-rong， GAO Rui， et al// China Medical Equipment，2016，13（10）:79-82.

Objective: Explore minimally invasive maxillary sinus ascension and planting the clinical efficacy of combined surgery， not double disc. Methods: Choice 32 patients with dentition defect beind maxillary dental area in March 2012 to February 2014， alveolar bone height 3.0～3.0 mm， 45 implanted implants in same period of maxillary sinus ascension， after 10 months to complete the permanent repair. Clinical examination and X-ray follow-up observation for 12-35 months. Results: 32 cases of minimally invasive maxillary sinus combination of ascension and not double disc planting operation smoothly， 1 case of maxillary sinus mucosa damage， after 10～12 months crescent root slices of new bone formation around the implant. After the implant prosthesis follow-up observations， implants saved rate was 100%. Conclusion: Minimally invasive maxillary sinus combination of ascension and not double disc planting after surgical method applied in maxillary teeth missing， small surgical trauma， quicker recovery， clinical effect is stable and satisfaction.

Minimally invasive； Maxillary sinus ascension； Not double disc planting； Lack of bone mass

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.023

1672-8270（2016）10-0079-04

R783.6

A

2016-07-18

蘭州軍區醫藥衛生科研計劃（CLZ12JB28）“大豆異黃酮對骨質疏松狀態下純鈦種植體骨整合的影響”

①解放軍第323醫院口腔科 陜西 西安 710054

②光藝義齒制作有限公司 山西 太原 030024

992259283@qq.com

張春光，男，（1977- ），碩士，副主任醫師。解放軍第323醫院口腔科，研究方向：口腔牙種植。