腹腔鏡與開腹手術(shù)治療宮外孕的療效比較

孫亞麗，孫　麗

（1.甘肅環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)計劃生育服務(wù)所，甘肅環(huán)縣745700；2.甘肅省人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中心，甘肅蘭州730000）

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療宮外孕的療效比較

孫亞麗1，孫麗2

（1.甘肅環(huán)縣環(huán)城鎮(zhèn)計劃生育服務(wù)所，甘肅環(huán)縣745700；2.甘肅省人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中心，甘肅蘭州730000）

比較腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療宮外孕的優(yōu)缺點。回顧性分析62例宮外孕患者，其中A組31例行腹腔鏡手術(shù)，B組31例行開腹手術(shù)。比較兩種術(shù)式手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥、術(shù)后住院日等。結(jié)果∶腹腔鏡組與開腹組相比出血量及并發(fā)癥無明顯差異，但腹腔鏡組手術(shù)時間明顯縮短、縮短了住院時間并且術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，兩者差異有顯著性（P＜0.05）。腹腔鏡下行宮外孕手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、縮短了住院時間等優(yōu)點，在診斷和治療宮外孕方面是一種很好的策略。

腹腔鏡手術(shù)；異位妊娠；治療

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急癥之一，近年來，異位妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢，其發(fā)病率上升的原因可能與我國初次性交年齡降低、人工流產(chǎn)率高以及近年來輔助生殖技術(shù)廣泛應(yīng)用于不孕不育治療等因素有關(guān)。目前異位妊娠是嚴(yán)重威脅育齡孕產(chǎn)婦健康疾病之一，救治不及時者甚至可能危及生命。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和普及，目前縣級及縣級以上醫(yī)院大多數(shù)可開展腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)、輸卵管開窗或輸卵管傘端擠胚術(shù)等。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療宮外孕相比，其各有優(yōu)缺點。本文回顧分析比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療宮外孕的優(yōu)缺點，以及兩種術(shù)式對患者術(shù)后受孕的影響。

1　資料與方法

1．1一般資料

所有病例選自甘肅省人民醫(yī)院2010年4月-2015年6月住院接受治療的患者。剖腹手術(shù)組31例，年齡25～36歲，平均年齡28.5歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦15例、初產(chǎn)婦16例；病變位于左側(cè)12例，右側(cè)19例；其中間質(zhì)部妊娠1例、壺腹部12例，峽部15例，傘部3例。腹腔鏡組31例，年齡18～39歲，平均26.7歲，經(jīng)產(chǎn)婦20例，初產(chǎn)婦11例；其中壺腹部妊娠14例，峽部妊娠15例，傘部妊娠2例。兩組病例在體重、病變位置以及年齡等方面無無顯著性差異，具有可比性。

1．2手術(shù)方法

腹腔鏡手術(shù)組行全身麻醉麻，待麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，沿肚臍下緣做1cm的弧形切口，組織鉗牽拉提起腹壁后以氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔建立CO2氣腹。氣腹壓力維持10～13mmHg，置入10mmTrocar并放置腹腔鏡，調(diào)整為頭低腳高位，在腹腔鏡直視下沿兩次髂前上棘內(nèi)側(cè)2～3cm分別置入5mm和10mmTrocar建立操作通道。結(jié)合患者生育要求及病變位置決定是否保留患側(cè)輸卵管。壺腹部和峽部妊娠者行輸卵管切開胚胎擠出術(shù)；輸卵管間質(zhì)妊娠者行輸卵管切除術(shù)；輸卵管傘端妊娠者行輸卵管傘端胚胎擠出術(shù)或吸出術(shù)。開腹組采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，輸卵管切除術(shù)者離斷系膜、縫扎后包埋殘端；其余行輸卵管切開取胚術(shù)或經(jīng)傘端胚胎擠出術(shù)，術(shù)后盆腔沖洗。

1．3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對所用數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，率的比較采用Pearson卡方檢驗或Fisher檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者資料及統(tǒng)計數(shù)據(jù)情況對比見表1，腹腔鏡組18例行保留輸卵管手術(shù)，13例行輸卵管切除術(shù)，開腹組中21例行保留輸卵管手術(shù)，10例行輸卵管切除術(shù)。盡管兩組術(shù)中失血量無顯著性差異，但腹腔鏡組手術(shù)時間明顯短于開腹組 （P＜0.05），與開腹組相比，腹腔鏡組胃腸道恢復(fù)時間和住院時間也明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腹腔鏡組較開腹組有明顯優(yōu)勢。兩組術(shù)后切口均無感染，腹腔鏡組術(shù)后肩部酸痛4例，腹痛2例，腹脹3例，持續(xù)性異位妊娠1例；開腹組肩部酸痛2例，腹痛4例，腹脹5例，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者資料特征及統(tǒng)計對比結(jié)果

3　討論

早在上個世紀(jì)九十年代，美國學(xué)者Grimes等［1］研究報道，異位妊娠在孕產(chǎn)婦中發(fā)病率較高的疾病之一，其死亡率約為39.1/10萬。通常認(rèn)為輔助生殖技術(shù)會增加異位妊娠的風(fēng)險，應(yīng)用輔助生殖技術(shù)的人群異位妊娠的發(fā)病率在0.8%～8.6%不等［2～3］。目前對宮外孕的治療主要有開腹手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)以及保守治療，近年來隨著臨床醫(yī)生對腹腔鏡技術(shù)的熟練掌握，大部分醫(yī)院開展了腹腔鏡下宮外孕手術(shù)治療。腹腔鏡下手術(shù)也成為了宮外孕的首選術(shù)式。本文回顧性分析62例宮外孕患者的手術(shù)療效，對比開腹與腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)缺點。

本次回顧性分析發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后均無切口感染，腹腔鏡組術(shù)后肩部酸痛4例，腹痛2例，腹脹3例，持續(xù)性異位妊娠1例；開腹組肩部酸痛2例，腹痛4例，腹脹5例，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。持續(xù)性異位妊娠是腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕的主要并發(fā)癥之一，在腹腔鏡手術(shù)初期多采用病灶清除術(shù)、創(chuàng)面開窗、容易殘留部分妊娠物［4］。而苑春莉等［5］認(rèn)為如果術(shù)前血HCG水平高，術(shù)中探查見絨毛新鮮且剝離面出血多，疑有絨毛殘留的輸卵管妊娠部位可以在術(shù)后盆腔留置液中加用氨甲喋呤治療。本組腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生1例持續(xù)性異位妊娠，經(jīng)肌內(nèi)注射氨甲喋呤后治愈，復(fù)查HCG恢復(fù)正常。腹腔鏡組的手術(shù)時間起初較開腹手術(shù)組平均時間長，可能與手術(shù)者操作熟練程度以及學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，腹腔鏡組后期的平均手術(shù)時間明顯短于開腹組。本次統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)組的胃腸道恢復(fù)時間較開腹組時間平均縮短10h以上，胃腸道功能恢復(fù)后可早期進(jìn)食有利于更快的康復(fù)，而且住院天數(shù)明顯縮短。葛慧仙等［6］報道，腹腔鏡組在完全封閉的盆腔內(nèi)進(jìn)行操作，減輕了輸卵管周圍粘連的發(fā)生，能相對有效的保證了管腔的綜上所述，腹腔鏡治療異位妊娠不但具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，而且術(shù)后輸卵管通暢率高，對術(shù)后再次妊娠影響小。基層醫(yī)院能開展腹腔鏡手術(shù)者應(yīng)讓婦產(chǎn)科醫(yī)生該積極參加腹腔鏡學(xué)習(xí)班，讓更多的育齡異位妊娠患者接受腹腔鏡手術(shù)治療，為今后再次受孕提供良好的醫(yī)療服務(wù)。對于輸卵管間質(zhì)部妊娠者血供豐富，手術(shù)時不易止血。出現(xiàn)止血困難時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)自己操作經(jīng)驗靈活掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥。

通暢，這可能與腹腔鏡創(chuàng)傷小減少了創(chuàng)面纖維素滲出從而降低了術(shù)后粘連和輸卵管不通暢的發(fā)生。許小平等［7］采用Meta分析對5個有關(guān)腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療異位妊娠的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行綜合分析表明，腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕組的術(shù)后受孕情況明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組。

［1］Grimes DA.Estimation of pregnancy-related mortality risk by pregnancy outcome，United States，1991 to 1999［J］.Am J Obstet Gynecol.2006。194（1）∶92-4.

［2］Perkins KM1，Boulet SL，Kissin DM，et al.Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technolo gy in the United States，2001-2011［J］.Obstet Gynecol. 2015：125（1）∶70-78.

［3］Malak M，Tawfeeq T，Holzer H，et al.Risk factors for ec topic pregnancy after in vitro fertilization treatment［J］.J Obstet Gynaecol Can.2011；33（6）∶617-9.

［4］Jun SH，Milki AA.Assisted hatching is associated with a higher ectopic pregnancy rate.Fertil Steril.2004，81（6）∶1701–1703.

［5］曹慶瑛，鄒明英.宮外孕患者腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的比較［J］.湘南學(xué)院學(xué)報（自然科學(xué)版）.2005，7（1）∶38-39.

［6］苑春莉，韓麗英，夏美慧，等.應(yīng)用腹腔鏡治療宮外孕98例分析及與開腹手術(shù)的療效比較［J］.中國婦幼保健，2007，22（32）∶4583-4585.

［7］葛慧仙，王寶金，楊春麗，等.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療輸卵管妊娠療效比較［J］.中國實用醫(yī)刊，2010，37（6）∶9-11．

［8］許小平，范明慧.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)保守治療對宮外孕術(shù)后受孕影響的Meta分析［J］.武漢大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，33（6）∶918-920.

R714.22