慢性竇道的診治

俞為榮?小丁

俞為榮

上海交大醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（北部）燒傷整形科，副主任醫(yī)師，博士，擅長(zhǎng)（特）大面積燒傷、嚴(yán)重皮膚軟組織損傷救治、疑難傷口診治、疤痕防治、各種體表腫塊及畸形診治。

專家門診時(shí)間：周二下午

什么是慢性竇道？

竇道是一端與體表相通，另一端在體內(nèi)形成盲端的不正常腔道。常存在慢性炎癥，并可能反復(fù)感染加重而溢膿、溢液。雖然多為局部的小病變，但因遷延不愈，嚴(yán)重影響患者心情及生活質(zhì)量。

目前造成慢性竇道的常見原因有哪些？

1.腹腔鏡術(shù)后，臍部切囗疤痕增生，掩埋臍孔，臍部皮膚代謝產(chǎn)物排出不暢，感染后可能形成竇道。由于腔鏡手術(shù)微創(chuàng)恢復(fù)快，受醫(yī)患雙方青睞而手術(shù)人數(shù)量很大。手術(shù)只需在皮膚上打三四個(gè)小洞，而不需要切開長(zhǎng)長(zhǎng)的刀口。小洞之一常會(huì)選擇在臍旁，以隱蔽疤痕。但如碰到有疤痕體質(zhì)的患者（占極少數(shù)），增生的疤痕可能會(huì)大于臍孔，甚至掩埋臍孔，形成竇道。

2.截癱患者臀部褥瘡，周圍疤痕收縮后，中間形成竇道。患者因脊髓損傷，導(dǎo)致截癱，損傷平面以下感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，由于不能自主運(yùn)動(dòng)，必然長(zhǎng)時(shí)間臥床或坐著，同時(shí)不能感知受壓后的不適，容易導(dǎo)致骨性突起部位，特別是坐骨結(jié)節(jié)表面皮膚軟組織壞死，形成褥瘡。長(zhǎng)時(shí)間愈合困難的褥瘡很容易形成竇道。

3.增生性疤痕內(nèi)皮膚附件（毛囊、汗腺、皮脂腺等）代謝產(chǎn)物難以排出，反復(fù)感染形成竇道。有些疤痕體質(zhì)的患者，疤痕內(nèi)殘留有毛囊、汗腺、皮脂腺，且這些皮膚附件處于不斷的新陳代謝之中，其代謝產(chǎn)物因疤痕的阻擋排出困難，在疤痕內(nèi)可能導(dǎo)致感染，形成竇道，同時(shí)刺激疤痕的進(jìn)一步增生。

4.皮膚、皮下組織受傷后延遲愈合，形成竇道。有些皮膚軟組織損傷后，深部因殘留壞死組織、異物等，或因伴有慢性感染，傷口未能及時(shí)愈合，形成竇道。

5.慢性骨髓炎、關(guān)節(jié)炎與體表相通形成竇道。 因外傷等多種原因造成骨、關(guān)節(jié)與外界相通，形成慢性感染及竇道，內(nèi)常遺留壞死骨或軟骨碎片。

慢性竇道為什么容易復(fù)發(fā)？

從慢性竇道的結(jié)構(gòu)（圖7）看，它與周圍正常組織之間往往是攣縮或增生的疤痕，由于疤痕攣縮，壓迫血管，造成其內(nèi)側(cè)組織的血液供應(yīng)障礙;之內(nèi)是肉芽組織，其中可能包含異物、變性壞死組織、異位的上皮組織等慢性炎癥的刺激原，肉芽及周圍疤痕內(nèi)長(zhǎng)期殘留大量炎性細(xì)胞，且處于激活狀態(tài)，對(duì)線結(jié)等異物敏感性高，導(dǎo)致手術(shù)后容易發(fā)生再次“感染”而使竇道復(fù)發(fā);肉芽?jī)?nèi)側(cè)的腔道壁上及腔道中常有細(xì)菌生物膜存在，耐受抗生素、消毒劑及機(jī)體免疫細(xì)胞的攻擊，難以徹底清除。

治療慢性竇道的關(guān)鍵在哪里？

鑒于上述原因，在對(duì)慢性竇道進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)徹底清除竇道及其外圍的疤痕組織;在縫合時(shí)不能在皮下長(zhǎng)期遺留可能導(dǎo)致異物反應(yīng)的線結(jié)，但必需消滅死腔以免積聚血塊或滲液，因此需采用組織反應(yīng)輕的縫線及可以全部拆除的深部連續(xù)縫合方法（圖8）;術(shù)后應(yīng)充分制動(dòng)，以減少?gòu)埩?手術(shù)前控制局部炎癥反應(yīng)程度，改善局部及全身營(yíng)養(yǎng)免疫狀態(tài)也非常重要。上述任一因素注意不到，就可能導(dǎo)致手術(shù)后竇道復(fù)發(fā)。 如果是慢性骨髓炎合并竇道，且死骨較多，則需要分期手術(shù)：先清除死骨等致炎因素，外固定支架固定，待局部條件改善后，后期再做骨修復(fù)重建。

慢性竇道的預(yù)防

大部分慢性竇道難以預(yù)防，因?yàn)樗男纬膳c傷情、體質(zhì)等不可控因素有關(guān)。但如果早期處理傷口時(shí)主管醫(yī)生能注意到相關(guān)因素的話，可以減少慢性竇道的發(fā)生率。如果是截癱病人，按時(shí)翻身，避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，防止褥瘡發(fā)生，則可避免慢性竇道的產(chǎn)生。