血清降鈣素原聯合C反應蛋白在社區獲得性肺炎患者早期診治中的應用價值

楊朝陽

（河南省濟源市人民醫院呼吸科， 河南 濟源 459003）

血清降鈣素原聯合C反應蛋白在社區獲得性肺炎患者早期診治中的應用價值

楊朝陽

（河南省濟源市人民醫院呼吸科， 河南 濟源 459003）

目的：探討血清降鈣素原（PCT）聯合C反應蛋白（CRP）在社區獲得性肺炎（CAP）患者早期診治中的應用價值。方法：搜集2013年1月至2015年1月收治的157例初診為CAP的患者的臨床資料，根據早期治療是否有效，將患者分為有效組（125例）和無效組（32）例，回顧性分析PCT聯合CRP在CAP早期診治中的應用價值。結果：早期治療有效組中，19例檢出病原微生物（15.2%），其中9例確定為細菌性肺炎，6例為支原體肺炎，4例為病毒性肺炎。細菌性肺炎亞組入院時PCT平均為（2. 21±1.34）ng/mL，CRP平均為（79.65±41.29）mg/L，細菌性肺炎組患者PCT水平與支原體肺炎和病毒性肺炎組比有統計學差異（P＜0.05）。結論：PCT聯合CRP對CAP患者早期經驗性治療時抗菌素的選用及早期治療無效患者進一步診療方案的選擇有指導意義。

降鈣素原； C反應蛋白； 社區獲得性肺炎； 診 治

近年來，降鈣素原（PCT）在社區獲得性肺炎患者的鑒別診斷、治療及預后評估中得到廣泛應用，并能輔助判斷CAP的病原體［1］。C反應蛋白（CRP）是急性時相蛋白的主要組成部分，是炎癥反應的重要標志物，已有大量有關CRP對CAP病原學診斷及預后的研究［2］。本研究旨在評估降鈣素原聯合C反應蛋白在社區獲得性肺炎患者早期診治中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2013年1月至2015年1月收治的157例初診為CAP的患者的臨床資料，其中男93例，女64例，平均年齡（43.5±22.1）歲，入選病歷均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的社區獲得性肺炎診斷和治療指南，合并有高血壓患者36例，合并糖尿病29例排除合并惡性腫瘤晚期、嚴重肝腎疾病、妊娠、結構性肺病（支氣管擴張、間質性肺炎）、近3個月內有住院史者。

1.2 治療方案：所有入選患者均在入院后2h內給予抗菌治療。抗菌治療方案分為：①單用β-內酰胺類抗生素；②單用喹諾酮類抗生素（左氧氟沙星或莫西沙星）；③β-內酰胺類抗生素聯合喹諾酮類抗生素；④β-內酰胺類抗生素聯合阿奇霉素。其他治療包括吸氧、祛痰、霧化吸入支氣管舒張劑、對癥支持等。

1.3 抗菌治療效果評價：初始治療72h后對抗菌治療效果進行評價，體溫下降、呼吸道癥狀減輕視為有效；癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效。

1.4 研究方法：患者入院后24h內查血常規、PCT、CRP、生化全項、血氣分析、支原體、衣原體、軍團菌IgM抗體、痰涂片及細菌培養等，對初始治療72h后評價為抗菌治療無效的CAP患者，復查血常規、PCT、CRP、動脈血氣及病原學，檢測PPD、抗核抗體譜、抗環瓜氨酸抗體、中性粒細胞胞質抗體、血漿1，3-β-D-葡聚糖試驗（G試驗）、半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）及心房鈉尿肽等，根據病情選擇行纖維支氣管鏡或經皮肺穿刺活檢，必要時復查肺CT，進一步明確病因，排除肺結核、結締組織病、肺血管炎、肺栓塞、心力衰竭及肺水腫等疾病。PCT檢測方法：檢測儀器：德國羅氏E601，采用電化學發光法嚴格按說明書進行操作。該方法檢測出降鈣素原的最小濃度為0.05ng/mL。CRP檢測方法：檢測儀器：日本i-Reader，試劑盒為i-Step hs-crp，采用免疫層析法羊按說明書進行操作，正常范圍為0～8mg/L。病原學診斷按照“社區獲得性肺炎診斷和治療指南”進行。疾病的診斷按相關診斷標準執行。

1.5 統計學處理：應用SPSS17.0軟件包進行分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗、單因素方差分析及SNK檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

表1 早期治療有效組與無效組患者基本特征與檢測指標（±s）

表1 早期治療有效組與無效組患者基本特征與檢測指標（±s）

項目有效組無效組t或χ2P年齡（歲）43.7±23.542.8±22.72.20.53 男/女（例）74/5119/131.20.24基礎疾病（種類）1.7±0.61.8±0.42.90.39 PCT（ng/mL）0.71±0.340.68±0.291.60.47 CRP（mg/L）51.73±38.26 47.78±35.492.90.39白細胞計數（×109L-1）7.8±2.68.3±2.22.60.64 CURB-65評分0.53±0.060.51±0.073.80.36

2.1 157例初診為CAP的患者中，早期治療有效125例，無效32例，有效組與無效組在性別、年齡、糖尿病、高血壓發病率對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組間PCT、CRP相比差異無統計學意義。結果見表1。

2.2 早期治療有效組（125例）中，19例檢出病原微生物（15.2%），其中9例確定為細菌性肺炎，6例為支原體肺炎，4例為病毒性肺炎。三個病原學亞組入院時PCT（F=，P＜0.05）、CRP（F=，P＜0.05）差異均有統計學意義，細菌性肺炎亞組高于其它兩個亞組（P＜0. 05），支原體肺炎亞組與病毒性肺炎亞組差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 早期治療有效且病原學檢查陽性的CAP患者的病原學與入院時PCT、CRP的關系

表3 早期治療無效組的病因及其與PCT、CRP的關系（±s）

表3 早期治療無效組的病因及其與PCT、CRP的關系（±s）

*與細菌性肺感染亞組比較，P＜0.05

病因例數PCT（ng/mL）CRP（mg/L）細菌性感染92.45±1.1868.36±30.31非細菌性感染130.47±0.27*35.93±16.86*支原體感染60.50±0.2833.67±17.28結核感染40.44±0.2338.86±19.17病毒感染30.46±0.3136.68±14.36誤診90.51±0.29*37.64±15.78*不明原因10.8740.56

2.3 早期治療無效組（32例）的原因分別為細菌性感染9例，非細菌性感染13例，誤診9例，原因不明1例。9例細菌性感染治療無效的原因為初始抗菌治療未覆蓋病原菌或細菌耐藥；13例非細菌性感染分別為支原體感染6例，結核感染4例，病毒感染3例；誤診的9例中，經進一步檢查確定為結締組織病4例，隱源性機化性肺炎2例，血管炎2例，藥物熱1例。細菌性感染亞組、非細菌性感染亞組、誤診亞組入院時的PCT （F=，P＜0.05）、CRP（F=，P＜0.05）差異均有統計學意義，細菌性感染亞組與其它兩個亞組相比差異有統計學意義（P＜0.05），非細菌性感染亞組與誤診亞組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討 論

CAP患者早期僅根據病史、癥狀、體征、常規化驗和胸部影像學檢查難以確定是否存在感染以及感染病原體的類型，同時病原學檢查耗時且因醫療單位技術水平不同而診斷水平不同，因此早期多采用經驗性抗菌素治療，這樣不僅會出現抗菌素不同程度的濫用和過度使用［3］，而且對早期治療無效患者下一步診療方案的選擇也帶來困惑。

炎癥標記物可用于CAP患者的病情監測及預后評估，體溫、白細胞計數及其中性粒細胞比率雖然可以在一定程度上提示感染的存在，但它們受多種因素的影響，臨床應用價值有限。降鈣素原（PCT）是由116個氨基酸組成的蛋白質，為降鈣素的前體，當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時，PCT在血漿中的水平升高，自身免疫、過敏、病毒、支原體、結核分枝桿菌感染時，PCT水平不升高或僅輕度升高。目前，多數研究認為降鈣素原已成為區分感染與非感染、評估感染嚴重程度、輔助判斷肺部感染可能病原體的敏感指標，并可用于指導CAP患者抗菌藥物的使用，在治療無效性CAP中檢測PCT有助于區分細菌感染與其他原因，從而及時正確地調整抗菌治療方案，減少不必要的抗菌藥物使用，減少細菌耐藥或感染并發癥的發生。但關于CRP的臨床應用價值仍有爭議，一些研究認為PCT指導抗菌素管理受到主觀臨床判斷的限制，某些因素如手術、創傷、甲狀腺機能亢進、嚴重腎功能不全等影響PCT的檢測結果。CRP作為炎性指標雖已廣泛應用于臨床，但其在任何組織損傷和感染的急性期均升高，單一CRP是否可以作為判斷炎癥嚴重度及感染控制情況的指標存在爭議。

本研究結果顯示，患者入院時的PCT和CRP水平高低不能提示初始治療是否有效，不是初始經驗性抗菌治療無效的危險因素，但初始經驗性選用抗菌素時，高水平的PCT和CRP更多提示細菌性感染，對PCT和CRP不高尤其是PCT不高或僅輕度升高的患者，選擇抗菌素時注意覆蓋不典型病原體。對于初始治療無效的患者，復查PCT和CRP有助于區分治療無效的原因，高水平的PCT和CRP提示細菌性感染，在下一步的診療方案選擇時重點考慮未覆蓋哪些細菌或者是否為耐藥菌感染；對于低水平的PCT和CRP尤其是低水平的PCT，強烈提示非細菌性感染，重點考慮支原體、結核分枝桿菌、病毒感染或結締組織病、血管炎等。

［1］ 胡艷立，朱偉斌，陳超，等.支原體肺炎合并胸腔積液患者IL、PCT、hs-CRP和TNF-α的變化分析［J］.海南醫學院學報，2014，20（8）：1061～1063.

［2］ Almirall J，Bolibar I，Toran P，et al.Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of communityacquired pneumonia［J］.Chest，2004，125：1335～1342.

［3］ 史家欣，李家樹.降鈣素原在診斷社區獲得性肺炎和指導抗生素應用中的價值［J］.實用醫學雜志，2014，（20）：3236～3238

1006-6233（2016）09-1484-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.09.032

河南省科技攻關基金項目，（編號：G991170865）