PPH治療重度痔瘡療效的影響因素分析

姚金科+黃延年+張曉+李文宏+何文廣

【摘 要】 目的：分析肛鏡固定位置及荷包縫合位置對PPH術療效的影響。方法：選取598例Ⅲ、Ⅳ期環(huán)狀混合痔患者為研究對象。根據(jù)肛鏡固定位置位置分成A組（95例）、B組（231例）和C組（272組）；根據(jù)荷包縫合位置分成甲組（183例）、乙組（256例）和丙組（159例）。分析肛鏡固定位置及荷包縫合位置對痔上粘膜切除縫合術療效的影響。結果：甲組治愈率較高（92.9%），復發(fā)率較低（2.3%），與乙組和丙組的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但荷包位置較低術后疼痛、墜脹不適發(fā)生率較高（P<0.05）。C組的治愈率（94.1%）較A組、B組的高，C組的復發(fā)率（3.8%）亦相對其他組低，而術后疼痛、墜脹不適發(fā)生率較高（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。術后術中出血則差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論： 肛鏡固定位置及荷包縫合位置對PPH術療效有重要影響，肛鏡固定于距肛緣1.5cm及荷包縫于距齒狀線上2.5cm處治療Ⅲ、Ⅳ期重度混合痔效果最佳。

【關鍵詞】 肛鏡；荷包縫合；吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術；齒狀線；痔瘡

【中圖分類號】R657.1+8 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）12-0099-02

痔瘡是普通外科的常見病及多發(fā)病，治療方法多但療效不甚理想。自吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術（PPH）治療內痔被報道以后，已被廣泛應用，但在實際應用中仍有一些因素導致未能取到較好療效。筆者經(jīng)過多年的觀察分析考慮肛鏡固定位置及荷包縫合位置可能是影響PPH療效的重要因素研究結果，現(xiàn)將報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2015年6月廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院普通外科采用PPH治療的痔瘡患者598例為研究對象。行PPH治療的適應證為Ⅲ、Ⅳ期患者；無嚴重心律失常、心功能障礙、心腦血管意外、凝血功能障礙、門脈高壓癥、布加綜合征、腸梗阻、盆腔腫瘤、排糞失禁、肛門狹窄、頑固性便秘、兒童、妊娠期婦女以及直腸肛管黏膜其他異常病變者等。其中男性367例，女性231例； 年齡16～84，平均年齡（42.9±12.6）歲；Ⅲ期353例，Ⅳ期245例，病程為3個月至35年。根據(jù)肛鏡固定位置分成三組，A組95例，固定于肛緣；B組231例，肛鏡固定于距肛緣1.0cm；C組272例，肛鏡固定于距肛緣1.5cm。根據(jù)荷包縫合位置分成三組，甲組183例，位于距齒狀線上2.5cm；乙組256例，距齒狀線上3cm；丙組159例，距齒狀線上4cm?；颊叩囊话阗Y料見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有病例均于術前晚用和爽（復方聚乙二醇電解質散，每包137.15 g）1包加溫開水3000ml沖服至排清水樣便，術前6h禁飲食，服瀉藥后至術前禁飲食期間全流質無渣飲食，術前半小時予二代頭孢靜脈給藥預防感染。

1.2.2 手術方式 均采用在蛛網(wǎng)膜下腔與腰段硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，截石位。①用石蠟油潤滑肛門后，先用一個手指擴肛逐漸至三個手指，使肛門松弛避免肛門裂傷，然后用擴肛器持續(xù)擴肛；②用3把組織鉗在母痔部位夾住，使痔及粘膜輕度外翻，再將透明肛鏡置入肛管，置入透明肛鏡一半時即撤除組織鉗，再把透明肛鏡完全推入肛管內，然后把未完全回縮的痔推入肛管，最后把透明肛鏡固定于距肛緣0cm（或1cm、或1.5cm）處；③置入肛鏡縫扎器，碘伏消毒肛管，于截石位（下同）3點處距齒狀線上2.5～4.0cm處在直腸粘膜下用2-0非吸收血管縫線進針縫一荷苞，出針入針連續(xù)無間隙，于9點處用7#絲結扎于血管縫線以作牽引；④完全松開吻合器，將吻合頭部置入荷包上方，收緊血管縫線結扎荷包，在吻合器兩側孔導出3點、9點牽引線，收緊牽引線，略將吻合器頭部偏向骶側，旋緊吻合至激發(fā)位置2/3處，女性患者須經(jīng)陰道檢查排除陰道壁被吻合器夾閉，打開保險開關，激發(fā)，保持夾閉停留30～60s，完全旋開吻合器，直視下取出吻合器。檢查切除環(huán)大小、是否完整，吻合口是否完整，有無出血，若出血，可用3-0吸收縫線縫合止血。于肛管放置有側孔的膠管引流；⑤若外痔提縮不良或皮贅過多可梭形切除，切除較多時須間斷保留正常粘膜橋。

1.2.3 術后治療 術后6h開始流質飲食，繼續(xù)用二代頭孢治療72h， 48h視情況拔除肛管引流管。48h后用高錳酸鉀按1g∶[KG-*3/5]5000ml溫水坐浴，每次15min，每天3次。術后3～5d出院。

1.3 觀察指標 ①以肛緣為基準測量肛鏡固定位置、荷包縫扎位置。②出血情況：術中出血量、術后出血。③疼痛：以患者感覺明顯疼痛、難以忍受、影響睡眠者記為疼痛。④術后排便情況，有無里急后重、有無失禁或排便困難。⑤治愈標準：出院時以脫垂和出血癥狀消失為標準。⑥復發(fā)：在術后6～24個月隨訪過程中患者再次出現(xiàn)脫垂和出血癥狀。

1.4 隨訪 電話詢問、返院復診方式進行隨訪，隨訪內容包括出血、復發(fā)、排便情況（有無失禁或排便困難）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，計量資料間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

598例無手術死亡病例。手術過程順利，術中出血約4～20ml，切除粘膜均為完整環(huán)形，寬約2～4cm，437例 （73.1%） 伴有少量肌層組織。術后病理均符合痔診斷，無腫瘤。593例治愈，治愈率為99.16%。術中術后出血89例（14.9%），多為少量出血，予抗感染、止血治療3～5d出血消失，但其中兩例術后1 周出血，出血量較多，800～1000ml，需輸血及手術縫扎止血，該兩例中有1例屬于甲組，1例屬于丙組。明顯疼痛176例（29.4%）需止痛治療，術后第1天第2天明顯，第3天緩解，至出院時無明顯疼痛；有肛門墜脹、里急后重感176例（29.4%），術后1周明顯緩解。隨訪中發(fā)現(xiàn)復發(fā)35例（5.9%）。所有病例均無明顯失禁或排便困難、肛周膿腫、肛瘺等。見表2、3。

3 討論

對于內痔、混合痔的發(fā)病機制，目前主要的理論仍為肛墊下移學說。對此，Longo提出通過切除痔上方直腸下段粘膜及粘膜下環(huán)形組織治療脫垂性內痔，取得前所未有的療效，至今被廣泛應用。而且，世界各國無數(shù)同行進行不斷的改進[1]，使PPH術式更趨完善。但在實際應用中仍有一些因素導致未能取到較好效果，如術中術后出血、術后疼痛、肛門墜脹、提縮不良、復發(fā)等仍有一定的發(fā)生率[2-4]。現(xiàn)今，精準外科是目前的主流。筆者經(jīng)過多年的觀察分析考慮精細操作、肛鏡固定位置及荷包縫合位置可能是影響PPH療效的重要關鍵因素。PPH術最為關鍵的步驟是荷包縫合以及透明肛鏡的放置。荷包縫合包含兩方面內容，縫合深度及與齒狀線的距離。肛管高度約3.0cm（肛緣距齒狀線），肛緣距直腸盆腔凹的高度約10cm，下直腸橫襞距肛緣約8cm[5]。 下直腸橫襞以上與下直腸橫襞間周圍的組織為疏松結締組織，難以作為穩(wěn)固的“碼頭”有效牽拉下方的直腸肛管組織。推測在保證有穩(wěn)固的“碼頭”有效切除上緣距肛緣的最大距離應該是約8cm，若切除4cm環(huán)形直腸粘膜，則較理想的荷包縫扎位置應該位于距齒狀線上方3cm以下， 與臨床效果相一致。本組598例的治療結果表明，荷包縫扎位置位于2.5cm處治愈率較高（92.9%），復發(fā)率較低（2.3%），與位于3.0cm及4.0cm的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但荷包位置較低術后疼痛、墜脹不適發(fā)生率較高。術后術中出血則差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。透明肛鏡的放置位置也會影響PPH術的療效。C組（肛鏡固定于距肛緣1.5 cm）的治愈率（94.1%）較A組（固定于肛緣）、B組（肛鏡固定于距肛緣1.0 cm）的高，C組的復發(fā)率（3.8%）亦相對其他組低，而術后疼痛、墜脹不適發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后術中出血則差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。肛鏡放置固定位置影響PPH術療效的可能原因是，距肛緣適當較遠的距離有利于脫垂的痔納回肛管，而且牽拉荷包時直腸肛管粘膜及粘膜下組織受壓較少易被拉進吻合器內，從而保證有效足夠的痔上粘膜及粘膜下組織切除量，故此，術后痔回縮、提拉效果良好。另外需指出，在置入透明肛鏡一半時即撤除組織鉗，再完全推入透明肛鏡，這樣亦有利于把未完全回縮的外痔推入肛管內。總的來說，切除位置相對較低，吻合口接近齒狀線，術后疼痛、墜脹不適發(fā)生率相對增高，所有病例術后均可短期對癥治療緩解、消失。

綜上所述，精細操作、肛鏡固定位置及荷包縫合位置是影響PPH療效的關鍵因素，肛鏡固定于距肛緣1.5cm及荷包縫于距齒狀線上2.5cm時施行PPH治療Ⅲ、Ⅳ期重度混合痔效果最佳。

參考文獻

[1]鄭晨果， 金純， 連少雄， 等.保留直腸后壁黏膜的吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術臨床療效分析[J].中華胃腸外科雜志， 2014，17（12）：1205-1207.

[2]藍興菊. 環(huán)狀混合痔行吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術患者的近期及遠期并發(fā)癥分析[J]. 重慶醫(yī)學. 2015， 44（1）：110-112.

[3]張虹璽， 李春雨， 蔣松濤. 痔吻合器（PPH）術后繼發(fā)性出血2例報告[J]. 大腸肛門病外科雜志. 2003， 9（3）：201.

[4]趙強， 伍宏章， 李琤宇. PPH手術的并發(fā)癥與術中荷包縫合操作規(guī)程的關系-附35例病例分析[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科雜志. 2003， 3（2）：105-106.

[5]李光千. 局部解剖學[M]. 1版. 北京： 科學出版社， 2003：189.

（收稿日期：2016.04.20）