腹腔鏡手術治療超低位直腸癌43例臨床觀察

鄭邦瑞+莊洪財+陳少逸

【摘 要】 目的：探究腹腔鏡手術在超低位直腸癌患者中的臨床應用價值。方法：回顧分析43例腹腔鏡手術治療超低位直腸癌（觀察組）和41例常規開腹手術治療超低位直腸癌（對照組）病歷資料，比較兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間和住院天數等指標，并分析兩組患者術后肛門功能與生存質量狀況。結果：觀察組術中出血量（163.47±58.19） ml、肛門排氣時間（2.17±1.29）d和住院天數（8.24±1.81）d明顯低于對照組術中出血量（251.94±63.58）ml、肛門排氣時間（4.08±1.82）d和住院天數（13.47±2.92）d，差異均具有統計學意義（P<0.05）；而手術時間兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。術后一周內，觀察組和對照組在排便困難、排便緊迫感、控便能力下降及排氣排便不分等指標上，差異無統計學意義（P>0.05）。術后3月隨訪分析發現，兩組患者生存質量QLQ-C30評分差異無統計學意義（P>0.05）。結論：腹腔鏡手術治療超低位直腸癌不僅能保留肛門功能、保證術后生活質量，還具有減少術中出血、縮短術后恢復時間的特點，是一種安全有效的手術治療方法。

【關鍵詞】 超低位直腸癌；腹腔鏡；生存質量

【中圖分類號】R735.3+7 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）12-0088-02

直腸癌是指位于齒狀線與直腸乙狀結腸交界處之間的癌癥；低位直腸癌在我國的直腸癌患者中所占比例較高，約為60%～75%，且直腸指檢往往能觸及腸壁上的腫瘤組織[1]。肛緣距離小于8cm時即為低位直腸癌，而超低位直腸癌是指距離在5cm內的直腸癌 [2]。隨著腫瘤生物學和直腸周圍解剖結構特性的深入探究、腔鏡技術與手術方式的拓展提高以及患者生存質量需求逐漸增加，腹腔鏡下保肛治療的手術方式越來越在臨床中得到應用和發展[3-4]。為探究腹腔鏡手術在超低位直腸癌治療中的臨床應用價值，筆者對曾在我院接受腹腔鏡手術治療的43例患者資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年6月至2015年6月在我院接受腹腔鏡手術治療的43例超低位直腸癌患者作為觀察組；并將同一時期采用常規開腹方式治療的41例超低位直腸癌患者作為對照組。觀察組男29例，女14例；年齡最小35歲，最大73歲，平均年齡（54.8±2.6）歲；腫瘤直徑范圍為1.3～3.9cm，平均直徑（2.9±0.7）cm。對照組男25例，女16例；年齡最小33歲，最大71歲，平均年齡（52.9±2.3）歲；腫瘤直徑范圍在1.1～4.1cm，平均直徑（3.1±0.6）cm。兩組性別、年齡、腫瘤大小等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 所有患者均由病理學檢查診斷為直腸癌，且經直腸指診和腸鏡檢查腫瘤位置在肛緣5cm以內，符合超低位直腸癌診斷標準[5-6]。入選患者需排除腹部手術史、精神疾病、心肺功能不全及肝轉移患者。所有患者均報請本院倫理委員會審議通過，并由患者本人簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者在手術時嚴格遵守無瘤操作技術，并按照全直腸系膜切除（total mesorectal excision， TME）的要求進行分離操作。患者取頭低腳高截石位，觀察組采取5孔法固定腔鏡探頭和操縱桿（臍上取切口建立人工氣腹后放置腹腔鏡探頭；右下腹部位在髂前上棘連線與右鎖骨中線交點處取切口作為主操作孔；其余3個切口為副操作孔，分別位于右鎖骨中線臍水平線下1cm、左鎖骨中線臍水平線下1cm、5cm）。術中解剖分離腸系膜下動靜脈并在根部結扎后離斷，同時清掃周圍淋巴結和脂肪組織。將直腸壁周圍充分游離，并沿直腸旁溝進行游離至盆底。分離盆腔臟層筋膜與壁層筋膜間的組織結構后，將直腸側韌帶切斷，使直腸在肛提肌平面得到充分游離。該過程中需保持直腸系膜外表面的完整性，同時也需保護盆腔自主神經。對照組手術切口在恥骨聯合上方行縱行切口，手術入路基本同腹腔鏡手術。腹內手術操作完成后，在會陰部用碘伏反復沖洗直腸肛管，用圓形擴肛器將肛門逐漸擴張至4指。充分暴露肛管后，將肛管黏膜環形切開，切口位置則由腫瘤位置來確定。依次環形切開肛管黏膜層、肌層、漿膜層后，到達肛門內外括約肌間隙；由此間隙向盆腔進行分離，最終與腹內手術部位會合。在距離齒狀線約1cm的位置，用腸管切割縫合器將直腸切斷，并取殘端進行術中快速病理檢查以確保直腸切緣無殘留瘤體。腫瘤切除后，對照組經腹部縱切口取出瘤體，觀察組則由肛門移除；移除后將殘留肛管直腸翻轉后回位吻合。最后在骶前放置1根盆腔引流管。

1.4 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間以及住院天數。術后功能比較包括肛門功能和生存質量評分。生存質量評分在術后3月隨訪時進行，采用QLQ-C30 量表[7]評價。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 觀察組術中出血量（163.47±58.19）ml、肛門排氣時間（2.17±1.29）d和住院天數（8.24±1.81）d明顯低于對照組出血量（251.94±63.58）ml、肛門排氣時間（4.08±1.82）d和住院天數（13.47±2.92）d，差異均具有統計學意義（P<0.05）；而手術時間兩組間的差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后功能比較 術后一周觀察組和對照組在排便困難、排便緊迫感、控便能力下降及排氣排便不分等差異無統計學意義（P>0.05）。術后3月隨訪發現，兩組患者的生存質量QLQ-C30評分差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

近年來，對直腸癌認識不斷加深，加之患者對生活質量也有著較高的要求，保肛手術方案在國內外均得到普遍應用[8]。TME、區域淋巴清掃、足夠手術切緣已成為確保超低位直腸癌根治性切除手術的基本原則[9]。雖然當前對其遠端切緣的距離存在一定的爭議，但大部分專家仍認為安全界限是2cm以上 [10]。

本次研究結果表明，兩組患者術后肛門功能和生活質量無明顯差異。由此可見，腔鏡手術能達到開腹手術的治療效果。觀察組手術時間與對照組無統計學差異（P>0.05），而術中出血量、肛門排氣時間和住院天數三項指標則明顯低于對照組（P<0.05）。由此可見，腹腔鏡手術術中出血較開放手術有所減少，且術后恢復較快；考慮其原因，主要為我國直腸癌患者男性居多，骨盆相對較為狹小，常影響開放手術視野，使得手術操作受到一定程度的影響[11]；進而增加了手術難度，容易出現因解剖層次顯示不清而導致的意外出血。結合自身實際操作經驗，腹腔鏡手術操作的優勢主要有：①視野清晰，入路準確：腹腔鏡本身具有放大作用，能顯示微小病灶和開腹手術盲區，能準確判斷盆腔臟層和壁層筋膜間隙，選擇合理的手術入路；同時也能快速準確地識別盆腔自主神經，使其在手術過程中得到有效保護[12]，減少患者術后排便排尿功能及性功能方面的損傷；②避免種植，減少復發：腔鏡操作能減少手術過程中對瘤體的擠壓，腫瘤經由肛門取出，避免腫瘤在腹壁切口部位的種植；同時也能徹底清掃周圍淋巴結，準確判別腫瘤切緣與遠端切緣狀況，減少吻合口部位的腫瘤復發；③切口較小，恢復較快：腔鏡操作，腹部切口小，疼痛較少，有利于患者的術后恢復。

綜上所述，在超低位直腸癌患者的治療中，腹腔鏡手術方式不僅能像開腹手術一樣保留肛門功能、保證術后生活質量，還具有減少術中出血、縮短術后恢復時間的特點，是一種安全有效的手術方法，值得臨床進一步推廣應用。

參考文獻

[1]陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：406.

[2]梁樹雄，詹慶華，黃世旺，等.超低位直腸癌保肛手術后肛門功能的臨床對比分析[J].暨南大學學報（自然科學與醫學版），2011，32（2）：225-227.

[3]陳少瓏，唐衛中.直腸癌手術治療進展[J].臨床外科雜志，2014，22（6）：452-454.

[4]李昌榮，李偉峰，李紅浪.腹腔鏡與開放手術行超低位直腸癌肛門括約肌間切除Meta分析[J].中國實用外科雜志，2015，35（8）：879-883.

[5]中華醫學會外科學分會胃腸外科學組，中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組， 中國抗癌協會大腸癌專業委員會.結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南（V2013）[J].中華胃腸外科雜志，2013，16：780-788.

[6]Glimelius B， Tiret E， Cervantes A， et al. Rectal cancer： ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis， treatment and follow-up[J].Ann Oncol，2013，24 Suppl 6：vi81-88.

[7]萬崇，陳明清，張燦珍，等.癌癥患者生命質量測定量表EORTC QLQ-C30中文版評介[J].實用腫瘤雜志，2005，20（4）：353-355.

[8]賴浩，盧榜裕.超低位直腸癌保肛手術方式的研究進展[J].微創醫學，2012，7（1）：55-58.

[9]Allaix ME， Fichera A. Modern rectal cancer multidisciplinary treatment： the role of radiation and surgery[J]. Ann Surg Oncol， 2013，20（9）：2921-2928.

[10]樓征，張衛.超低位直腸癌手術的挑戰與創新[J].中華結直腸疾病電子雜志，2014，3（6）：56-58.

[11]黃慶錄，李鴻飛.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術的研究進展[J].中國微創外科雜志，2015，15（1）：80-82.

[12]程啟勝，武健.低位直腸癌的治療進展[J].遼寧醫學院學報，2015，36（6）：109-112.

（收稿日期：2016.04.05）