做醫保運行系統的保駕護航人

鄧卉 黃嫄 胡音 肖丹妮 王盈盈

“選擇了社保，就意味著服務的面更廣、付出的汗水更多。”回想自己從柳鐵中心醫院心內科醫師，“變身”為柳州市社會保險事業管理局（以下簡稱“柳州市社保局”）醫療保險待遇科科員，秦紅感慨地說。

1999年，秦紅畢業于東南大學醫學院（原江蘇省南京鐵道醫學院）臨床醫學系，畢業后分配到柳州市柳鐵中心醫院工作，在心內科當了6年醫師；2008年，秦紅參加公務員考試，進入柳州市醫療保險管理中心；2012年，秦紅進入柳州市社保局醫療保險待遇科，科長梁敏堅說：“秦紅是柳州市醫保運行的保駕護航人。”

醫療保險基金的“守護人”

柳州市社保局醫療保險待遇科主要負責醫療待遇審批審核、醫療費用報銷審核、醫療費用監控、醫保藥品數據庫維護等工作，這些工作都姓“醫”，為像秦紅一樣有醫學專長的人才提供了充分展示才華的平臺。

2013年，秦紅參與了全區異地結算平臺測試工作，為平臺數據庫匹配藥品約10500條；參與居民醫保系統并入金保系統的測試工作，為異地結算平臺上線和居民醫保順利更換系統打基礎。

醫療保險審核事關醫療待遇支付、醫保基金安全，柳州市社保局把醫保審核系統的開發、運行、完善工作交給醫療保險待遇科，秦紅扛起醫療保險待遇機上審核組（以下簡稱“機審組”）組長的重擔，克服人員不足、技術力量薄弱等困難，帶領組員們一點一點把醫保智能審核工作鋪開，到2014年，機上監督審核工作步入正軌，每季按時向自治區社會保險事業局上報全國重點城市醫療服務監控數據。同時，秦紅帶隊完成醫保審核系統的需求開發及完善工作，梳理了違規規則，完善改進審核系統，利用醫院端審核申述及反饋系統與醫院做好反饋溝通。2014年，機審組共拒付73家（次）定點醫療機構違規費用95.96萬元，有力地保障醫療保險基金安全。

2014年，秦紅參與柳州市社保局與接口醫院測試工作，確保柳州市人民醫院、柳州市工人醫院等市級主要醫院正常開展醫療收費工作，年度共計審核匹配藥品3476條。秦紅還負責柳州市藥品庫數據維護工作，審核監督藥品的使用情況及價格加成情況，并指導規范醫院的數據維護工作，共維護職工醫保和居民醫保藥品數據約700條、調整門診慢性病藥品庫數據約6萬條。

2015年對于秦紅和她帶領的機審組而言，每分每秒都是奔跑的節奏：3月，醫療保險待遇科實現智能審核系統與業務系統對接，可以按月結算扣款金額；6月，參與完成全局五部門擬定的《關于進一步規范醫療服務行為的通知》，為規范醫院管理提供文件依據；8月，實現醫院端事前審核系統試運行，并在全區社保工作現場會上推廣，計劃逐步在各醫院使用。2015年，機審組共拒付87家（次）定點醫療機構違規費用91.76萬元，審核匹配藥品1.6萬條，維護職工醫保和居民醫保藥品數據2237條，成為組織信任的醫療保險基金的“守護人”。

這些閃亮的數字背后，有領導和同事們給予的掌聲，也有家人的默默支持。有一次，秦紅在局里加班，而丈夫也在醫院呼吸內科值夜班無法回家，秦紅只能抓起電話，遙控年幼的女兒泡面充饑，待深夜回到家中，孩子獨自在飯廳睡著了。

2014年4月，秦紅媽媽罹患重病住院，年近八旬、患有高血壓的父親為了不影響秦紅的工作，悄悄搬到病房陪護，老人說：“我是一個老黨員，我們辛苦一點沒什么，就希望秦紅這個年輕黨員能為老百姓多做些事。”

醫保待遇審核的“明眼人”

近年來，各地醫療保險詐騙案件時有發生。例如：某些心存僥幸的人，花幾百元、幾千元買來虛假醫療資料，想騙取大筆的醫保基金；有的定點藥店或參保人員通過串換藥品、倒賣醫保藥品等方法套取現金；有的醫療機構采用虛假住院或掛床住院等手段騙取醫保基金等。如何堵住“醫保漏洞”，確保老百姓的“救命錢”——醫保基金安全運行，成為各地社保經辦部門關注的焦點。

2015年10月，柳州社保局醫保窗口在進行居民醫保門診大病續審過程中，發現參保人羅某的“糖尿病”資料存疑，提交給秦紅審核。

這是一份羅某經過醫院審批的門診慢性病續審材料，但秦紅沒有被表象迷惑，因為她與同事在進行內部系統比對中，發現羅某的“糖尿病”材料與另一個病人的材料各項數據高度相似，其中定有蹊蹺。她首先查詢羅某歷年醫療消費記錄，發現羅某既往多次住院治療中并沒有糖尿病史，也無糖尿病的相應治療措施，隨后，秦紅到相關醫院調取羅某住院有關資料，初步認定羅某的門診大病續審材料涉嫌虛假，后移交稽核科進一步調查處理。

幾年來，秦紅在醫保智能審核監管中嚴格把關，她說：“我們必須做醫保待遇審核的‘明眼人，才能讓醫保基金滴水不漏。”

一次，秦紅在“巡查”醫保智能審核系統時，發現參保人馮某死亡之后門診仍有醫療消費記錄，秦紅立即將問題移交到相關科室深入調查，經查實馮某家屬冒用其醫保證卡進行醫療消費，隨后依法追回被冒用金額近4萬元。

醫保智能審核系統的“領航人”

柳州市的醫保系統從2009年起升級為“五險合一”的“金保系統”，為保證“金保系統”能夠順利上線，秦紅和另一位同事在沒有任何外來幫助的情況下，研究制定了舊數據庫改造的規則，在短短3個月的時間里，完成了醫保藥品數據庫3萬多條歷史數據的整理、分類、辨識、編碼工作，實現系統藥品庫改造，保證了醫保藥品待遇的準確支付。運行至今，經歷數次藥品目錄的更新、醫保政策的調整，藥品數據庫均能穩定工作，經受住了實戰考驗。藥品數據庫的順利改造，也為今后異地結算平臺上線、定點醫院接口匹配（即醫院HIS收費系統與“金保系統”對接）、醫保費用智能監控的數據審核，做好了數據準備，打下了良好的基礎。

經過前期的數據庫對接、政策細化量化等工作，2012年7月，柳州市醫保智能審核監管平臺正式上線。作為醫保費用監控小組組長，秦紅主要負責智能審核監控系統的繼續開發、完善工作。秦紅充分施展自己的醫學專業知識，帶領組員和系統維護人員共同設置調試更符合柳州本地的審核規則，在與醫院醫療及管理專家溝通反饋智能審核結果，并就有爭議的問題組織參與多方協調，最終確認違規扣款金額。

2015年，柳州市級醫院開始進行醫院HIS系統與社保部門的“金保系統”接口匹配的工作，即：醫院收費系統所收費用通過技術可以直接對應到醫保收費并按醫保待遇結算，全市有多家大醫院已經啟動門診接口收費。有一次，一位透析病人通過柳州一家醫院端接口收費，卻無法享受門診慢性病待遇，醫院醫保辦的同志經過多次測試，都找不出原因，只好打電話給秦紅。“如果不能及時給病人結算醫藥費，那透析治療的費用，病人就得自己先墊支。”秦紅一邊打開醫保系統，一邊撥通醫院醫保辦電話，經過溝通和系統比對，終于發現是醫院HIS系統沒有將門診慢性病的診斷進行正確比對，導致病人不能正常享受待遇。

秦紅在“守護”醫保基金時，勇挑重擔，作風果敢。但在信訪回復、日常接待時，處處“以人為本”，耐心宣傳解釋醫保政策，穩妥處理投訴建議，切實為參保人員、醫療單位服務。在平時下班時間或節假日，只要是碰到醫院、藥店的工作人員在工作群里咨詢相關醫保問題，秦紅都及時回復，耐心解釋，盡早解決，深得大家好評。

2016年元旦，柳州市醫保政策進行了調整，將門診慢性病范圍內進口乙類藥的先支付比例調高至20%，全市各大醫院、藥店的醫保程序在升級過程中，系統工程師錯誤地把所有乙類藥的先支付比例都調高至了20%。一藥店工作人員在無法進行系統結算藥費后，打電話給秦紅。當時正值節日放假，秦紅二話沒說，趕緊聯系工程師，溝通指導他們馬上修改系統程序，經過2個小時的緊急修改，終于確保系統以正確的比例執行政策，確保參保人員能得到正確的藥費結算。

經過4年的磨合，目前柳州市的醫保智能審核監控工作走在全區最前沿，每年監控違規扣款近百萬元，基本做到每一分錢都扣得有理有據，陽光透明。通過審核系統，查處某院醫師開具大處方，扣除違規費用近20萬元，切實擔負起醫保智能審核系統“領航人”的光榮使命。

工作中的忘我付出，使秦紅贏得了領導和同事的贊譽。2011—2013年度考核評定中，秦紅連續三年被確定為“優秀”等次，由柳州市人力資源和社會保障局給予記個人三等功一次。2014年度，秦紅獲得柳州市政務服務中心“五星級窗口工作人員”光榮稱號。