不同麻醉方式對妊娠合并重度肺動脈高壓孕婦剖宮產術中血液動力學及術后結局的影響

張茂鵬，劉　偉，劉浩東

(寶雞市婦幼保健院 麻醉科，陜西 寶雞721000)

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不同麻醉方式對妊娠合并重度肺動脈高壓孕婦剖宮產術中血液動力學及術后結局的影響

張茂鵬，劉偉，劉浩東

(寶雞市婦幼保健院 麻醉科，陜西 寶雞721000)

肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)是一種由不同發病機制引起的以肺動脈壓力增高為表現的異源性疾病，妊娠合并PAH可導致產婦血容量明顯增加，血流動力學明顯改變，病情嚴重者可出現右心衰竭。妊娠合并重度肺動脈高血壓雖少見，但是有報道顯示，其孕產婦死亡率高達30%-50%[1，2]。剖宮產因其可使孕產婦在短時內結束分娩，避免子宮收縮時間過長而引起血液動力學改變進一步惡化，減輕產婦因疲勞、疼痛引起的氧耗增加，多被用于終止妊娠或剖宮產保胎。但針對于重度PAH患者常伴心功能嚴重不全，病情進展迅速，臨床致死率高的特性，其麻醉方式的選擇尚存爭議，因此本研究對42例妊娠合并重度PAH產婦的不同麻醉方式進行回顧性分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院自2010年3月-2015年8月收治的妊娠期合并重度肺動脈高血壓且行剖宮產術的產婦共42例。據其麻醉方式不同，分為聯合組(15例)行腰-硬聯合麻醉，硬膜外組(12例)行硬膜外麻醉，全麻組(15例)行全身麻醉。重度PAH診斷標準：患者需經病史詢問、心電圖、心臟彩超、血氣分析、心功測定等方法診斷。重度PAH診斷標準參照我國妊娠高血壓疾病最新診斷標準，心臟彩超三尖瓣返流長度法測定肺動脈收縮壓≥70 mmHg。術前心功能分級參照美國心臟病學會制定的心功能分級標準。三組產婦年齡、體重、孕周、孕產史、心臟病類型、心臟手術史、心功能、孕期合并癥等一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　三組產婦一般臨床資料比較

1.2麻醉方法所有產婦進入手術室后均即給予常規吸氧、監測無創血壓、呼吸、心率、心電圖及血氧飽和度。麻醉前三組產婦輸注等量平衡液，后于局麻下進行橈動脈穿刺置管以監測有創動脈壓。①硬膜外麻醉：取L2-3椎間隙穿刺，穿刺針進入硬膜外腔后置入硬膜外導管后先給予2%利多卡因2 ml以測試麻醉平面，待5 min后追加2%利多卡因及0.5%布比卡因混合液維持麻醉，需緩慢分次給藥，應注意局麻藥中不加腎上腺素。應盡量維持麻醉平面在T8以下。確定麻醉效果后進行手術。②腰硬聯合麻醉：手術床平位放置，取L2-3椎間隙穿刺，見腦脊液流出后，根據患者體重、身高緩慢注射0.75%布比卡因7-10 mg進入蛛網膜下腔，細針拔出后置入硬膜外導管，阻滯平面控制在T8以下。③全身麻醉：手術消毒鋪巾等各項準備確切后，調整手術床位為頭高腳低，使用依托咪酯、羅庫溴銨經靜脈麻醉方式開始麻醉誘導，注意避免快速誘導時正壓通氣過度及插管時壓迫環狀軟骨。氣管插管后行純氧機械通氣，潮氣量10 ml/kg，頻率13-15次/min。待胎兒娩出后持續泵注給予產婦瑞芬太尼0.1-0.2 μg/kg·min。

1.3評價指標患者各期血流動力學變化：分別于麻醉前T0、胎兒取出后T1、術畢T2三個時點記錄患者的舒張壓、收縮壓及血氧飽和度。血液動力學指標改變量=T1或T2時點水平-T0時點水平。母兒結局：①產婦死亡：從妊娠開始至產后42天內，因各種原因造成的孕產婦死亡；②新生兒死亡：新生兒自出生至28天內死亡；③新生兒窒息：根據新生兒Apgar評價標準，1分鐘Apgar評分<7分為發生新生兒窒息(0-3為重度，4-7為輕度)。產婦術后住院情況：①術后機械通氣時間：患者術后借助呼吸機行氣管插管通氣的持續時間；②ICU滯留時間：患者術后ICU監護室滯留時間；③術后住院時間：患者術后至出院的住院總天數。

Apgar評價標準：①皮膚顏色：0分(青紫或蒼白)、1分(身體紅，四肢青紫)、2分(全身紅)；②呼吸：0分(無)、1分(慢且不規則)、2分(正常，哭聲響亮)；③心率：0分(無)、1分(<100次/分)、2分(>100次/分)；④插鼻或彈足底反應：0分(無反應)、1分(輕微反應)、2分(四肢活動)；⑤肌張力：0分(松弛)、1分(四肢略屈曲)、2分(四肢活動)。五項指標得分相加即為Apgar評分得分。0-3分重度窒息、4-7分為輕度窒息、8-10分為正常。

1.4統計學方法數據錄入SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料的兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數資料采用Fisher精確概率法檢驗，P<0．05時差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組產婦血流動力學變化的比較三組各有兩例出現麻醉失敗，局部麻醉補充。在T0時點：三組產婦收縮壓、舒張壓及血氧飽和度相比，差異無統計學意義(P>0.05)；在T1、T2兩時點：收縮壓、舒張壓及血氧飽和度水平與T0相比，差異有統計學意義(P<0.05)；聯合組、硬膜外組兩組與全麻組相比，舒張壓及收縮壓均高于全麻組且舒張壓，收縮壓改變量(Δ收縮壓和Δ舒張壓)顯著小于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)；同時前兩組產婦血氧飽和度略低于全麻組，血氧飽和度改變幅度(Δ氧飽和度)亦較全麻組小，差異有統計學意義(P<0.05)；聯合組與硬膜外組相比，收縮壓與舒張壓改變量差異有統計學意義(P<0.05)。三組產婦各期血流量比較見表2。

表2　三組產婦各期血流動力學變化

注：#表示與T0時間點相比，*表示與全麻組相比，&表示與硬膜外組相比，差異有統計學意義。

2.2三組產婦術后母兒結局比較硬膜聯合麻醉組產婦1例(6.67%)術后死于術后肺動脈高壓危象，全身麻醉組產婦2例(13.33%)術后死于急性右心衰，硬膜外麻醉組產婦無死亡病例。硬膜聯合麻醉組中妊娠滿28周共13例，其中新生兒窒息發生4例(30.77%)，新生兒死亡1例(7.69%)，新生兒死亡原因為急性呼吸窘迫綜合征；硬膜外麻醉組中妊娠滿28周者10例，其中新生兒窒息發生3例(30.00%)，新生兒死亡1例(10.00%)，死亡原因亦為急性呼吸窘迫綜合征；全身麻醉組中妊娠滿28周共11例，新生兒窒息發生5例(45.45%)，新生兒無死亡。三組患者相比，產婦死亡率、新生兒死亡率及新生兒窒息率差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3三組產婦術后住院情況比較聯合組與硬膜外組相比，機械通氣時間、ICU滯留時間，術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)；而聯合組、硬膜外組與全身組相比，三個時間指標均顯著縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。三組產婦住院情況見表3。三組各有兩例出現麻醉失敗，局部麻醉補充。

表3　三組產婦術后住院情況對比

注：*表示與全身組相比，差異有統計學意義。

3　討論

產婦妊娠期間血液動力學發生改變，總循環血容量逐漸增多，導致血容量流向肺部，使右心室的負擔加重。對于一些由右向左分流的先心病，其肺血管收縮將進一步加劇，PAH進一步加重，進而形成惡性循環，最終可造成患者發生心衰而導致死亡。因此，對于妊娠合并肺動脈高血壓的孕產婦，多建議其停止妊娠，剖宮產是產婦停止妊娠的最佳方式。但是目前對于行剖宮產的妊娠合并重度肺動脈高血壓患者的麻醉方式尚無確切標準和方法。

在麻醉及手術過程中，交感神經持續性緊張、高碳酸血癥、肺泡缺氧及一些炎性物質均可能造成血管內阻力的增大。胎兒從產婦宮腔內取出后，其腹腔壓力驟減使腹腔內大量血液聚集，導致回心血量驟減，造成產婦血壓降幅明顯。此時給予縮宮素，子宮內的大量血液重被擠壓回心臟，心臟負荷驟增，易引發患者心衰。有學者認為椎管內麻醉[3]是妊娠合并PAH產婦終止妊娠的最佳方法，其主要包括硬膜聯合麻醉及硬膜外麻醉。椎管內麻醉對血流動力學干擾小，交感神經阻滯區域內的血管擴充使心臟負荷減少同時降低心肌耗氧。有效避免機械通氣對體肺循環的干擾，降低了因氣管插管可能引起的肺部感染發生[4，5]。全身麻醉效果確切，可通過機械通氣有效供氧，具有鎮痛、鎮靜、肌松弛的作用，可抑制交感神經持續興奮，減少急性肺水腫的發生。國內有研究顯示，對于妊娠合并輕中度PAH的無椎管內禁忌癥產婦多采用椎管內麻醉[6]，對于心功不穩、凝血異常的產婦多選擇全身麻醉。但就合并重度PAH的孕產婦而言，其血液動力學不穩，病情進展迅速，麻醉方法的選擇并無確切指標。

麻醉方式對血液動力學影響顯著。本研究顯示，不論硬膜聯合麻醉、硬膜外麻醉與全麻組患者的舒張壓、收縮壓、血氧飽和度均與麻醉前存在顯著差異，差異有統計學意義(P<0.05)。但行硬膜聯合麻醉、硬膜外麻醉的兩組患者血液動力學的改變量較全身麻醉明顯減小，說明兩椎管內麻醉方式能夠有效避免產婦剖宮產時因胎兒取出造成的產婦血壓驟降。李春霞[7]通過對170例妊娠合并肺動脈高血壓患者研究認為，硬膜聯合麻醉在麻醉效果上優于硬膜外麻醉組而硬膜聯合麻醉與硬膜外麻醉患者相比，前者舒張壓、收縮壓改變量更小更平穩，差異有統計學意義(P<0.05)。

麻醉方式對母兒結局及術后住院情況的影響。本研究中硬膜聯合麻醉組產婦死亡1例，新生兒死亡1例；硬膜外麻醉組產婦無死亡病例，新生兒死亡1例；全麻組產婦死亡病例2例，新生兒無死亡病例。三組患者相比的產婦死亡率與新生兒死亡率差異均無統計學意義(P>0.05)。陳靜等[8]研究，行硬膜聯合麻醉、硬膜外麻醉的剖宮產患者，親生兒發生窒息的可能明顯高于全身麻醉患者。而在本研究中，三組患者新生兒窒息發生率并無統計學差異(P>0.05)，尚不能認為全身麻醉增加新生兒窒息風險，這可能是所選麻醉藥物依托咪酯+羅庫溴銨對患者循環系統抑制作用輕、對胎兒影響較小有關。因此尚不能認為麻醉方式的選擇與不良妊娠結局有關。本研究結果顯示，硬膜聯合及硬膜外麻醉組患者的術后機械通氣時間、ICU滯留時間、術后住院時間均明顯少于全身麻醉組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，此點或將減少病患的經濟負擔和心理壓力。

綜上所述，對于妊娠合并重度PAH的患者，三種麻醉方法的母兒結局差別不大，但硬膜聯合麻醉組患者血液動力學改變更平穩，同時呼吸機輔助時間、ICU及術后住院時間明顯縮短，或可減少患者經濟和心理負擔。

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[3]MariellaVelezMartlnez,JohnDRutherford.Pulmonaryhypertensioninpregnancy[J]．CardiologyinReview，2013，21(4)：167．

[4]石曉軍,宋寧,付春玲.妊娠合并PAH的診治進展[J].臨床薈萃，2011，26(15)：1371.

[5]夏星，盧家凱，卿恩明．妊娠合并先天性心臟病患者剖宮產麻醉管理45例分析[J]．心肺血管病雜志，2009,28(6):392.

[6]張倩,邢東,張維，等.妊娠合并PAH患者急診剖宮產的麻醉管理[J].陜西醫學雜志,2015,44(2):167.

[7]李春霞.腰硬聯合麻醉和硬膜外麻醉對170例妊娠高血壓綜合征剖宮產產婦臨床療效對照研究[J].2011,40(26):2683.

[8]陳靜.妊娠合并心臟病患者剖官產術的麻醉效果觀察[J]．河北醫藥，2010，32(5)：577.

1007-4287(2016)09-1576-04

2015-11-27)