比較不同麻醉方法對妊娠期高血壓患者的影響

范瑩瑩,王　森,孫麗華,鄭海波,王　旭,楊桐偉

(吉林大學第二醫院 麻醉科，吉林 長春130041)

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比較不同麻醉方法對妊娠期高血壓患者的影響

范瑩瑩,王森,孫麗華,鄭海波,王旭,楊桐偉

(吉林大學第二醫院 麻醉科，吉林 長春130041)

妊娠高血壓綜合征是妊娠期產婦特有的疾病，在我國，該疾病發病率為9.4%，是孕產婦和新生兒死亡的主要原因之一[1]。這類患者入院時往往一般狀態較差，而結束妊娠是最有效的治療辦法，麻醉和手術面臨風險較大,麻醉方式的合理選擇十分關鍵[2]。不同麻醉方式對母嬰帶來的影響是不同的，臨床中主要有全身麻醉和椎管內麻醉。選擇全身麻醉的患者通常是有凝血功能異常或血小板數量嚴重低下等特殊情況，本實驗中予以排除。為了探討妊高癥患者剖宮產手術最理想的麻醉方式,選取80例患者,分別給予腰-硬聯合麻醉與連續硬膜外麻醉,觀察記錄如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取在2015年2月-2015年7月間來我院接受剖宮產手術的妊娠期高血壓患者80例,隨機分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者的一般情況如年齡、身高、體重、民族、孕周及是否頭胎等方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：ASA分級為Ⅱ-Ⅲ級；排除嚴重先心病、呼吸系統嚴重疾病、精神疾病、椎管麻醉禁忌癥、血小板異常減少(<80×109)、凝血功能異常和抗凝藥物治療期、全身感染和休克等患者。

1.2方法

兩組產婦在手術前給予充分的對癥治療，包括開放上肢靜脈；密切監護母嬰狀態，間斷吸氧；在監測鎂離子濃度的條件下按需給予硫酸鎂解痙；多種降壓藥物的合理應用；對焦慮患者給予鎮靜劑，防止子癇發作；對急性心衰者利尿和改善心功能等處理，消除患者緊張情緒緩解癥狀。

入手術室后做好常規監護，包括袖帶無創血壓(必要時施行有創動脈血壓監測)、心電、血氧飽和度，并充分吸氧密切胎心監護。

1.2.1觀察組觀察組行腰-硬聯合麻醉：將手術床調整略頭低位，取右側臥位，在L3-4椎間隙行硬膜外穿刺，穿透黃韌帶后，再用腰麻針從硬膜外針孔穿透產婦的硬脊膜和蛛網膜，直至有清亮腦脊液流出，確定是蛛網膜下腔，連接注射器，根據身高注入0.75%布比卡因1.0-1.3 ml，回吸通暢無負壓，稀釋到2.0 ml，注射速度為15-20 s，嚴禁注藥速度過快導致麻醉平面過高(剖宮產術一般需要感覺阻滯平面到達胸4)。再將腰麻針退出，向頭側置入硬膜外導管約3 cm并妥善固定，以備術中向硬膜外追加藥物。利用給藥速度和手術床傾斜度將麻醉平面調整在T4以下。

1.2.2對照組對照組行硬膜外麻醉：取右側臥位，以L1-2或L2-3椎間隙作為穿刺點，在突破黃韌帶后，給予2%利多卡因試驗劑量4 ml，置入硬膜外導管固定好，平臥觀察5 min，出現理想的麻醉平面，且無局麻藥中毒等異常情況后，經硬膜外導管注入2%利多卡因15-25 ml，分次緩慢地注入，每次5 ml，根據實際麻醉平面細微調整用藥量。

兩組產婦在麻醉完成后，及時測量麻醉平面，密切地觀察產婦的生命體征變化，低血壓時給予麻黃堿5-15 mg，心率慢時給予阿托品0.5 mg。同時，靜脈輸注羥乙基淀粉(130/0.4)8-10 ml/kg，繼以生理鹽水500 ml輸入，改善低血容量，防止交感神經阻滯后血壓明顯下降。兩組患者平臥后均將手術床向左傾斜15°-30°，開皮前改為平臥位。

1.3觀察指標

(1)記錄阻滯顯效的時間(即感覺平面到胸4水平)，并根據標準進行評估，統計“優”的例數。(2)記錄兩組在麻醉開始前(t0)、患者置管平臥開始5 min(t1)、10min(t2)、手術結束時(t3)的平均動脈壓、輸液量、麻黃堿用量、統計發生低血壓及惡心、嘔吐、憋氣等不良反應的例數。(3)記錄新生兒5 min的Apgar評分。

1.4麻醉效果評價標準

優：患者子宮下段實現良好肌松且手術中無痛覺；良：患者子宮下段實現良好肌松且術中無痛覺,有輕微的牽拉反應；差：患者子宮下段腹肌仍較緊,術中有疼痛,需給予鎮靜鎮痛藥物注射[3]。

1.5統計學處理

2　結果

觀察組患者的麻醉起效時間和阻滯效果都優于對照組，具有統計學意義(P<0.05)；兩組之間不良反應發生率的差異無統計學意義(P>0.05)；兩組新生兒出生5 min的Apgar評分無統計學意義(P>0.05)。見表2。觀察組在t1時的平均動脈壓低于對照組；觀察組低血壓發生率、輸液量、麻黃堿使用量高于對照組，具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1　兩組患者一般狀況的比較

表2　兩種麻醉方式各方面指標的比較

與對照組比較*P<0.05

表3　兩組患者血流動力學方面的比較

與對照組比較*P<0.05

3　討論

妊娠期高血壓是產科特有疾病，有母嬰死亡的危險[4]。為了適應這些病理改變，在麻醉處理上需要麻醉醫生的極大關注。要保證鎮痛效果，使產婦舒適，配合術者提供良好的肌松條件，維持產婦循環穩定，避免低血壓導致胎盤血流減少。因此麻醉方式的合理選擇至關重要。

剖宮產術的麻醉方式通常會選擇硬膜外麻醉，其可擴張外周血管，降低心臟前后負荷，阻滯平面可控性高，血壓下降溫和，但因麻醉起效慢、用藥量大，且易發生阻滯不全，常需要輔助用藥才能完成手術，從而影響手術進展而威脅母嬰安全，不適合行急診妊高癥剖腹產的患者;而腰-硬聯合麻醉是將麻醉藥通過腰穿針直接注入至蛛網膜下腔阻滯脊神經前后根，麻醉平面出現快，縮短了開皮到胎兒斷臍的時間，且麻醉效果確切，基本不需輔助藥物，對母嬰的安全提供更強保障。不足之處在于易引起低血壓，嚴重者感呼吸費力和憋悶感，甚至有惡心嘔吐等不良反應。這些不良反應可以通過在術前加速補液預防，也可以小劑量使用麻黃堿等升壓藥。

實踐證明，正確的麻醉方法選擇，充分的術前準備對妊高癥患者的救治提供可靠保障。腰-硬聯合麻醉具有顯著的麻醉效果，由于其直接阻滯脊神經前后根，縮短了麻醉起效時間和胎兒在腹內的窘迫時間；同時，麻醉用藥劑量比硬膜外麻醉少，可能產生的并發癥相對減少。

[1]樂杰.婦產科學[M].第6 版.北京：人民衛生出版社,2008：97-99.

[2]唐美珍.妊高癥患者血中FBG與脂類代謝水平變化的臨床研究[J].中國衛生 檢驗雜志,2013,23(6):1525.

[3]任素芳.重度妊娠高血壓綜合征剖宮產手術的麻醉[J].中國實用醫藥，2015，10(9)：180.

[4]張延麗.妊高癥病人剖宮產麻醉的選擇與管理[J].內蒙古中醫藥，2012,17：25.

1007-4287(2016)09-1566-02

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