小兒腺樣體切除術(shù)后OSAHS復(fù)發(fā)原因探討

周雪　邵文葉

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

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兒童睡眠醫(yī)學(xué)

小兒腺樣體切除術(shù)后OSAHS復(fù)發(fā)原因探討

周雪1邵文葉2

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

腺樣體肥大伴OSAHS是兒童常見疾病，手術(shù)治療已成為主要治療方法，但手術(shù)后OSAHS復(fù)發(fā)的案例不在少數(shù)，現(xiàn)根據(jù)各文獻(xiàn)報導(dǎo)，分析腺樣體肥大術(shù)后OSAHS復(fù)發(fā)的原因主要為：傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)等手術(shù)未完全切除腺樣體，合并分泌性中耳炎、鼻-鼻竇炎等臨近器官疾病，扁桃體等淋巴組織代償增生，肥胖等。積極治療原發(fā)疾病，控制炎癥發(fā)生是避免腺樣體切除術(shù)后OSAHS復(fù)發(fā)的有效途徑。

腺樣體肥大；OSAHS術(shù)后復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)原因

隨著生活水平的提高、醫(yī)學(xué)知識的廣泛科普以及家長、醫(yī)生的日益重視，腺樣體肥大的治療已經(jīng)受到更多的關(guān)注。腺樣體，又名咽扁桃體，和腭扁桃體等鄰近淋巴組織構(gòu)成咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)，起到一定的免疫作用。兒童年齡漸長，接觸外界變應(yīng)原增多，腺樣體等淋巴免疫器官增大，本是正常生理反應(yīng)，但腺樣體持續(xù)肥大，堵塞后鼻孔，造成兒童夜眠打鼾、憋氣、張口呼吸等癥狀，這就是所謂的“腺樣體肥大”。腺樣體肥大與鼻竇炎、分泌性中耳炎等疾病密切相關(guān)，易引發(fā)上呼吸道感染，甚至導(dǎo)致以夜間血氧飽和度下降、大腦缺氧為表現(xiàn)的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome,OSAHS)，進(jìn)而影響兒童正常的生長發(fā)育。

美國兒科學(xué)會2012年更新兒童OSAHS治療指南[1]，將腺樣體及扁桃體切除術(shù)作為腺樣體及扁桃體肥大且無手術(shù)禁忌證的OSAHS患兒的首選治療方法[2-3]。Michael[4]等認(rèn)為，過早切除作為免疫器官的腺樣體可能影響兒童自身免疫功能，故不建議4歲之前切除，但如果癥狀嚴(yán)重影響呼吸等功能時，應(yīng)適當(dāng)權(quán)衡，盡早手術(shù)干預(yù)。也有國內(nèi)專家學(xué)者認(rèn)為[5]，當(dāng)腺樣體肥大影響兒童睡眠呼吸時，應(yīng)盡早行手術(shù)切除腺樣體，以改善癥狀避免影響生長發(fā)育。

現(xiàn)常用的腺樣體切除術(shù)包括：傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下電動切割術(shù)、鼻內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)等。而經(jīng)腺樣體切除術(shù)后仍有少量兒童在術(shù)后腺樣體再次增大的病例，現(xiàn)就腺樣體切除術(shù)后復(fù)發(fā)原因進(jìn)行探討，分析如下。

1　傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)等手術(shù)未完全切除腺樣體

傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)復(fù)發(fā)率為6%，經(jīng)鼻內(nèi)鏡行腺樣體切除術(shù)復(fù)發(fā)率為0.50%～0.85%[6]。傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)是在盲視狀態(tài)下，根據(jù)檢查圖像，憑借術(shù)者經(jīng)驗經(jīng)口行鼻咽頂后壁刮除肥大腺樣體的手術(shù)。該手術(shù)具有時間短、出血少、費用較少等優(yōu)勢，但此手術(shù)方法因為盲視且腺樣體解剖位置較隱蔽的原因，易殘留腺樣體，尤其是位于咽鼓管咽口、圓枕處的腺樣體組織，以及Pearl[7]等提出的后鼻孔腺樣體(choanal adenoids)等，后期若經(jīng)感染源刺激，很容易再次增生肥大。Havas等[8]統(tǒng)計刮除腺樣體，39%術(shù)后有不同程度的殘留。李樹華[9]對79例腺樣體刮除術(shù)后即行鼻內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)均有不同程度殘體，且殘體多位于一側(cè)或雙側(cè)咽鼓管開口周圍。此為術(shù)后復(fù)發(fā)的一項重要物理原因。雖然，馮云海[10]等認(rèn)為腺樣體切除術(shù)的原則是最大限度地切除病變組織,解除鼻咽部阻塞，并不一定需要切除全部腺樣體。但筆者認(rèn)為，腺樣體殘留部位與再次肥大具有一定聯(lián)系。

2　合并分泌性中耳炎

分泌性中耳炎(Secretory Otitis Media，SOM)是以傳導(dǎo)性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。其中一項發(fā)病原因即為機械性阻塞導(dǎo)致的咽鼓管功能障礙，若腺樣體殘體位于咽鼓管咽口、圓枕附近，壓迫咽鼓管咽口，兒童咽鼓管短、寬且平，病原菌易通過咽鼓管逆行再次刺激腺樣體增生。Tomonaga等[11](1988)對259例SOM患兒的中耳滲液、鼻咽分泌物及腺樣體組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，46.5%鼻咽分泌物及66.7%中耳滲液培養(yǎng)出流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。可見，二者互為因果，分泌性中耳炎易引起腺樣體肥大及術(shù)后復(fù)發(fā)，腺樣體肥大累及咽鼓管亦會造成份泌性中耳炎。

3　合并鼻-鼻竇炎

Buchinsky[12]對35例術(shù)后2～5年仍有鼻阻塞癥狀的患者行鼻咽鏡檢查,沒有發(fā)現(xiàn)腺樣體殘留超過鼻咽腔40%的病例，認(rèn)為腺樣體殘體增生極少能再次引起鼻阻塞癥狀，因此由于腺樣體肥大手術(shù)切除后復(fù)發(fā)產(chǎn)生的鼻塞等癥狀應(yīng)另有原因。筆者認(rèn)為鼻-鼻竇炎(Rhinosinusitis)不可忽視。魏庭文[13]在18例腺樣體術(shù)后復(fù)發(fā)的患兒中有9例伴慢性鼻竇炎，經(jīng)二次手術(shù)及術(shù)后藥物等保守治療后隨訪1～2年無復(fù)發(fā)，認(rèn)為鼻竇炎等臨近炎癥反復(fù)刺激是導(dǎo)致腺樣體復(fù)發(fā)的一項原因。顧興智[14]等在15例腺樣體術(shù)后再次復(fù)發(fā)的患兒中發(fā)現(xiàn)，其中3例在術(shù)前已明確有鼻竇炎病史，未予系統(tǒng)治療，經(jīng)再次手術(shù)后結(jié)合藥物治療鼻竇炎，隨訪2年后無復(fù)發(fā)，認(rèn)為鼻-鼻竇炎局部刺激會導(dǎo)致腺樣體再次復(fù)發(fā)。鼻腔黏膜與鼻竇黏膜是相延續(xù)的，故鼻竇炎癥易累及鼻腔炎癥，而鼻腔及鼻竇炎癥造成鼻粘膜充血腫脹、鼻甲肥大，從而使鼻腔引流受限、鼻腔分泌物堆積，炎癥反復(fù)刺激局部，再次引起腺樣體增生，誘發(fā)OSAHS。

4　扁桃體等其他淋巴組織的代償增生

腺樣體與扁桃體是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)中最大的兩個淋巴組織，腺樣體切除后，扁桃體作為其中最大的淋巴組織更易受到外界病原菌的刺激而產(chǎn)生免疫反應(yīng)，而肥大的扁桃體可通過淋巴循環(huán)及咽腔黏膜反復(fù)引起腺樣體再次增生。宋柏龍[15]認(rèn)為行腺樣體切除術(shù)時保留扁桃體容易導(dǎo)致病情反復(fù)、療效不佳。但是，現(xiàn)對于兒童扁桃體切除利弊、是否應(yīng)該在未有明確手術(shù)指征時預(yù)防性切除扁桃體等問題仍有爭議。E-l Ashmawy[16]認(rèn)為兒童切除腺樣體及扁桃體并不損害兒童免疫的完整性或減少其免疫活動。國內(nèi)學(xué)者[17]也有類似報道，稱一般兒童不會因為切除扁桃體而產(chǎn)生免疫缺陷。在咽淋巴環(huán)中，除了扁桃體和腺樣體以外，還有舌根淋巴、咽側(cè)索等淋巴組織，當(dāng)腺樣體切除后，感染病因沒有得到有效的控制，則會導(dǎo)致舌根淋巴及咽側(cè)索等其他淋巴組織代償性增生，形成鼻咽腔的狹窄，再次引發(fā)OSAHS。

5　肥胖

曹玲[18]等研究表明肥胖兒童的OSAHS發(fā)生率高于普通人群。雖然扁桃體、腺樣體肥大是OSAHS的最主要病因，但腺樣體及扁桃體切除對OSAHS的改善卻并不明顯。郭向東[19]對65例OSAHS伴腺樣體和(或)扁桃體肥大的肥胖患兒進(jìn)行研究，行腺樣體和(或)扁桃體切除后仍有33例患兒的多導(dǎo)睡眠記錄異常，研究表明腺樣體和(或)扁桃體切除術(shù)是治療兒童OSAHS的有效方法，但對于OSAHS肥胖患兒，手術(shù)治療改善不明顯。筆者認(rèn)為肥胖兒童的上呼吸道脂肪組織堆積，在解除來自肥大的腺樣體的機械性阻塞后，仍未能完全去除氣道狹窄的因素，若還伴有咽部氣道塌陷，則OSAHS癥狀不能得到很好的緩解。OSAHS患者常有瘦素水平升高，而高瘦素水平則可影響到呼吸中樞功能，直接引起呼吸暫停，在呼吸暫停時，胸腔高負(fù)壓會引起反流性食管炎、咽喉炎，長期局部反復(fù)炎癥刺激易導(dǎo)致腺樣體再次增生肥大。兩者相互影響，是療效不佳的重要因素。

6　個案分析

1)患者，某，男，7歲，2010年行腺樣體刮除術(shù)，2014年查鼻內(nèi)鏡如圖1、圖2，示鼻黏膜充血，雙側(cè)鼻腔內(nèi)未見異常，腺樣體殘體增生，雙側(cè)咽鼓管咽口受擠壓。患者于2010年因分泌性中耳炎行置管，后感染至慢性化膿性中耳炎，2014年查純音+導(dǎo)抗示：雙耳聽力下降如圖3、圖4；右耳B，左耳As。

圖1　腺樣體刮除后殘體壓迫咽鼓管

圖2　腺樣體刮除術(shù)后殘體壓迫咽鼓管

圖3　右耳純音測聽

患者即為腺樣體肥大伴分泌性中耳炎的患者，行腺樣體刮除術(shù)后，腺樣體殘體壓迫咽鼓管咽口可能，殘體增生病菌通過咽鼓管咽口逆行感染中耳，導(dǎo)致中耳感染滲膿，形成慢性化膿性中耳炎，二者相互影響，導(dǎo)致最終腺樣體殘體再次增生，中耳病情加重。說明腺樣體肥大合并中耳炎患者，應(yīng)在行腺樣體切除術(shù)的同時積極治療分泌性中耳炎，避免腺樣體再次肥大。

圖4　左耳純音測聽

2)患者，某，女，6歲，BMI=14.4，2013年行腺樣體、扁桃體切除術(shù)，2015年12月查鼻內(nèi)鏡如圖5、圖6，示腺樣體占后鼻孔3/4，扁桃體平面不狹窄。現(xiàn)睡眠小鼾聲，張口呼吸，2016年1月行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(Polysomngraph,PSG)：AHI=14.9，OAI=0.3，CAI=11.2，LSaO2=91%。

圖5　腺樣體切除術(shù)后再次肥大

圖6　腺樣體切除術(shù)后再次肥大

患者睡眠監(jiān)測結(jié)果雖不符合阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征，但患者中樞型睡眠呼吸暫停指數(shù)較高，不能排除患者神經(jīng)發(fā)育已受到影響的可能。

3)患者，某，男，3歲，BMI=17，腺樣體切除術(shù)后2014年查鼻內(nèi)鏡如圖7、圖8，示雙側(cè)后鼻孔可見少量腺樣體組織，扁桃體平面狹窄；腺樣體不大，扁桃體肥大。2014年P(guān)SG結(jié)果示：LSaO2=90%，AHI=3.0，呼吸暫停最長時間22秒，低通氣最長時間48 s。

圖7　腺樣體切除術(shù)后可見少量腺樣體

圖8　腺樣體切除術(shù)后可見少量腺樣體

患者雖然腺樣體不大，但扁桃體肥大，PSG結(jié)果異常，可見扁桃體等其他淋巴組織增生阻塞氣道亦是腺樣體切除術(shù)后OSAHS復(fù)發(fā)的一項重要原因。所以，控制鼻咽腔的炎癥，緩解淋巴組織增生導(dǎo)致的通氣不暢均是避免腺樣體切除術(shù)后OSAHS復(fù)發(fā)的重要因素。

7　結(jié)論

現(xiàn)階段對于腺樣體肥大尚沒有明確的手術(shù)指征，有學(xué)者認(rèn)為[20]腺樣體肥大伴有：1)夜間睡眠張口呼吸，打鼾，憋氣，或有閉塞性鼻音者；2)鼻腔、鼻竇炎癥反復(fù)發(fā)作，或上呼吸道反復(fù)感染者；3)堵塞咽鼓管咽口引起分泌性中耳炎或?qū)е禄撔灾卸祝弥尾挥撸?)“腺樣體面容”，并有消瘦、發(fā)育障礙者，均應(yīng)行手術(shù)切除腺樣體治療。腺樣體肥大手術(shù)切除后仍有部分兒童腺樣體再次增生肥大或者癥狀改善不佳，對患兒的生活質(zhì)量造成影響，也增加了家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在腺樣體術(shù)后OSAHS復(fù)發(fā)原因的分析中可知，盡量切除會造成呼吸道通氣障礙的病灶，清除會導(dǎo)致分泌性中耳炎的殘體，同時切除會代償增生的扁桃體，積極治療腺樣體原發(fā)性疾病，包括鼻炎、鼻竇炎、中耳炎以及其他鼻咽腔炎癥，減輕體重，均可以避免腺樣體二次肥大。患者還可嘗試中醫(yī)療法保守治療腺樣體肥大及其他原發(fā)疾病，避免手術(shù)治療。

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Reasons of postoperative recurrence After Resection of OSAHS in Children Adenoids

Zhou Xue1,Shao Wenye2

(1.Guang’anMenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing，100053；2.BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing,100029)

Adenoidal hypertrophy with OSAHS is a common childhood illness，surgery has become the main treatment，but recurrence after surgery OSAHS a few cases，on the basis of each reported in the literature，analyze the reasons of postoperative recurrence after resection of OSAHS in children adenoids mainly：Traditional adenoidectomy，such as surgery are not completely resection,combined secretory otitis media，rhinitis-sinusitis and other adjacent organs diseases，tonsils and other lymphoid tissue compensatory hyperplasia，obesity.Aggressive treatment of primary disease，control of inflammation is an effective way to avoid the recurrence of OSAHS after adenoidectomy.

Adenoidal hypertrophy；OSAHS postoperative recurrence；The reasons of recurrence

Pediatric Sleep Medicine

周雪，E-mail：zhouxue1219@live.cn

R318.13

A

2095-7130(2016)04-234-238