社區衛生服務中心住院患者平喘藥物的用藥分析

季琦

摘 要 目的：分析天平社區衛生服務中心住院患者平喘藥物的使用情況，評價其用藥合理性，了解社區在哮喘和慢性阻塞性肺病診治指南執行中存在的問題，并探討原因。方法：對2015年374例住院（出院及在院）患者中使用平喘藥物的52例患者資料進行回顧性調查和分析。結果：52例患者使用的平喘藥物排列前4位的分別是二羥丙茶堿注射液占49.15%（87/177）、復方甲氧那明占19.21%（34/177）、地塞米松注射液占11.86%（21/177）、硫酸特布他林占5.09%（9/177）。結論：中心住院患者平喘藥物的使用存在不合理情況，需從完善中心藥品配置、加強醫務人員繼續教育、改變患者用藥觀念等方面進行改善。

關鍵詞 哮喘 慢性阻塞性肺病 平喘藥物 用藥分析

中圖分類號：R562.2+5 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）18-0023-03

Analysis of the usage of anti-asthmatic drugs in the in-patients in the community health service center

JI Qi

（Tianping Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200031， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the situation of usage of anti-asthmatic drugs in the in-patients in Tianping Community Health Service Center to evaluate its reasonability， uncover the problems which exist in implementation of the guidelines of asthma and chronic obstructive pulmonary disease（COPD） prevention & treatment in the community， and explore the causes. Methods： Data of 52 patients in 374 in-patients who were discharged from or in the center and treated with antiasthmatic drugs were investigated retrospectively and analyzed in 2015. Results： The use of anti-asthmatic drugs in 52 patients ranked the top 4 were the diprophylline injection that accounted for 49.15%（87/177）， asmeton for 19.21%（34/177）， DXM injection for 11.86%（21/177） and terbutaline sulfate for 5.09%（9/177）. Conclusion： Theres un-reasonable use of anti-asthmatic drugs in the in-patients in the center， and there are multiple aspects which need to be improved such as the drug distribution in the center， strengthening the continuing education for the medical staff， changing the patient medication concepts and others.

KEY WORDS asthma； chronic obstructive pulmonary disease； anti-asthmatic drug； analysis of drug use

支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的發病率呈逐年上升趨勢。而老年人自身免疫力下降，易患各種疾病，其中呼吸系統疾病是臨床常見的老年群體疾病。

我國制定了《支氣管哮喘防治指南》[1]和《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[2]，對哮喘和COPD的藥物治療逐步趨向規范。有調查顯示，我國哮喘用藥逐漸轉變以吸入為主，但總體用藥水平仍不平衡，特別是在基層醫療機構或農村地區，指南執行效果并不令人滿意[3-4]。

天平社區衛生服務中心（簡稱中心）住院患者均伴有多種基礎性疾病，需長期、反復住院，使用藥物的品種也較多。中心平喘藥品配置相對有限，醫務人員的治療理念也相對落后，因此使用平喘藥物時存在許多誤區。本文通過對中心住院部2015年使用平喘藥物的住院患者進行用藥分析，希望加強臨床上對此類藥物的合理應用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查閱中心2015年所有住院患者（在院及出院）病歷374份，抽取其中使用平喘藥物的52（13.90%）份病歷作為原始資料。52例中，男性16例（30.76%），女性36例（占69.24%），年齡68～104歲，平均（84.52±7.68）歲；住院天數7～215 d，平均（70±10.8）d；慢性阻塞性肺病20例、支氣管哮喘16例、肺部感染13例、肺部腫瘤3例；基礎疾病為腦卒中后遺癥45例、冠心病44例、高血壓病50例、糖尿病20例。

1.2 方法

采用回顧性調查方法，調查每例應用平喘藥物患者的病歷編號、姓名、性別、年齡、臨床診斷、住院天數、生活自理能力、依從性程度、用藥記錄（包括藥品名、用法、用量、給藥次數、給藥途徑、療程、聯合用藥、給藥目的）等。藥品名以《中國藥品通用名稱》[5]和藥品說明書為依據，按藥理作用將藥物分為b腎上腺素受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿類、糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑；按給藥途徑分為口服給藥、吸入給藥、靜脈給藥。

1.3 評價標準

以2008年版《支氣管哮喘防治指南》[1]、《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[2]、衛生部“十二五”規劃教材《藥理學》（第7版）[6]等作為用藥合理性的評價標準。

2 結果

共涉及9個品種的平喘藥物，其中口服劑5個，吸入劑1個，注射劑3個。使用合計177例次，其中靜脈用藥111例次，占62.70%；口服用藥59例次，占33.34%；吸入劑7例次，占3.96%。

使用例次數排列前3位的藥品分別是二羥丙茶堿注射液87例次、復方甲氧那明34例次、地塞米松注射液21例次（表1），按藥理作用分類，各類平喘藥物使用例次數構成比見表2。52例使用平喘藥物的患者中，能配合使用吸入劑的為4例（占7.69%）。

3 討論

研究結果顯示，本中心平喘藥物使用中存在如下問題。

3.1 靜脈用藥比例較大，吸入劑使用比例極低

靜脈用藥為111例次，占62.70%，吸入劑使用比例極低，占3.96%。根據《支氣管哮喘防治指南》院內處理流程，哮喘急性發作者除氧療外，應重復吸入b2受體激動劑，若不能迅速緩解，或急性發作較重，則繼續使用全身性糖皮質激素[1]。根據《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，COPD急性加重期患者宜在短效支氣管舒張劑吸入基礎上，口服或靜脈滴注激素[2]。吸入藥物應為首選，這與我中心實際用藥情況不符。該52例患者中，腦卒中后遺癥患者45例，而有生活自理能力者（能配合吸入劑使用者）僅4例，鑒于我中心住院患者的實際病情，適宜使用吸入劑者較少。

3.2 口服藥物主要為復方制劑

口服藥物主要為復方甲氧那明，使用例次數構成比為19.21%。該復方制劑含鹽酸甲氧那明、那可丁、氨茶堿、馬來酸氯苯那敏。該配伍不僅可以減輕咽喉及支氣管炎癥等引起的咳嗽，且能夠緩解哮喘發作時的咳嗽，有利于排痰。而我中心住院患者均合并有多種慢性疾病，服用藥物較多，因此易于接受復方制劑。

3.3 茶堿類藥物使用例次數最高

茶堿類藥物使用例次數構成比為77.40%，且以靜脈用二羥丙茶堿為主。根據《支氣管哮喘防治指南》院內處理流程，哮喘急性發作初始治療應重復吸入b2受體激動劑，若不能迅速緩解或急性發作較重，則應使用全身性糖皮質激素。后再次評估病情，如初始治療后病情未得到改善或具有高危因素，則考慮靜脈使用茶堿類藥物及靜脈使用b2受體激動劑[1]。指南同時指出，作為癥狀緩解類藥物，盡管現在臨床治療重癥哮喘時仍然靜脈使用茶堿，但短效茶堿治療哮喘發作或惡化還存在爭議，因為它在舒張支氣管治療方面，與足量使用快速b2受體激動劑對比，沒有任何優勢[1]。《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[2]也指出慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）治療中，除氧療、抗生素外，首選短效支氣管舒張劑霧化吸入，較嚴重者可考慮靜脈使用茶堿類藥物。我中心茶堿類藥物使用例次數較高，但短效支氣管舒張劑如b2受體激動劑使用率卻極低，考慮為基層醫療機構醫務人員的治療理念相對落后于二、三級醫院，對哮喘、COPD的診治指南知曉率較低[7]。

3.4 激素類氣霧劑未被使用

指南指出，激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等，吸入為首選途徑[1]。而我中心住院患者平喘吸入藥物僅有沙丁胺醇氣霧劑一種，未使用激素類氣霧劑。分析原因為部分患者治療理念錯誤，認為長期使用激素可能引起骨質疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制、肥胖癥等各類疾病，而目前有證據表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會出現明顯的全身不良反應[1]，而醫務人員對此也缺乏相應的宣教與指導[8-10]。

3.5 地塞米松注射液使用例次高于甲潑尼龍注射液

根據統計，地塞米松注射液使用構成比為11.86%，而甲潑尼龍注射液使用構成比為1.69%，遠低于地塞米松。根據指南推薦用法，嚴重的哮喘急性發作可采用靜脈注射或滴注，如甲潑尼龍80～160 mg，或氫化可的松400～1 000 mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質功能抑制作用較強，一般不推薦使用[1]。考慮原因可能為基層醫療機構醫務人員的治療理念相對落后導致[7]。

4 提高用藥合理性

4.1 醫務人員用藥理念

醫務人員的用藥理念是哮喘、COPD規范治療的重要因素之一。多項研究顯示，基層醫療機構醫務人員的治療理念相對落后于二、三級醫院，對哮喘、COPD診治指南知曉率較低，對平喘藥物合理使用不足[7]。因此，在社區衛生服務中心進行診治指南的宣傳推廣及對醫務人員的繼續教育非常重要。

4.2 患者藥物治療觀念

多項調查研究顯示，我國部分哮喘患者的藥物治療觀念錯誤。這與我國對患者的科普教育、媒體宣傳不夠有直接關系[8-10]。為此，醫務人員要對患者進行哮喘、COPD的用藥宣教，使更多的患者接受平喘類藥物吸入給藥的治療方式。

4.3 完善社區衛生服務中心藥品配置

4.3.1 超聲霧化吸入

霧化吸入對于意識模糊、咳嗽無力的患者，尤其是高齡且合并多種基礎疾病、缺乏自理能力的住院患者較為適合。有研究顯示，布地奈德聯合氨溴索霧化吸入治療AECOPD具有較好的臨床療效，并能顯著改善患者血氣分析和肺功能指標，值得在臨床進行推廣[11]。

4.3.2 長效b2受體激動劑

COPD患者常常選用2次/d的用藥頻率，患者使用起來更加方便，依從性更好。福莫特羅、沙美特羅是目前治療COPD的主要長效b2受體激動劑[12]。

4.3.3 b2受體激動劑貼劑給藥

指南提到短效b2受體激動劑貼劑給藥，現有產品有妥洛特羅，它采用結晶儲存系統控制藥物釋放，藥物經過皮膚吸收可以減輕全身不良反應，每天只需貼敷1次，效果可維持24 h，使用方法也較為簡單[1]。對于高齡住院患者，尤其是不能配合使用吸入劑的患者較為合適。

4.3.4 激素溶液給藥

布地奈德溶液經以壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于輕、中度哮喘急性發作時的治療[1]。

參考文獻

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