直腸脫垂的外科治療及進展

席晨輝+葉桃+蔡元坤

摘 要 直腸脫垂是最常見的后盆底疾病，病因復雜，臨床較難處理，由其所致的相關合并癥給患者的生活和工作帶來巨大影響。目前，因尚無徹底有效的治愈方法，主要采用手術治療。本文系統回顧直腸脫垂的基礎理論及手術方式。

關鍵詞 直腸脫垂 外科治療 綜述

中圖分類號：R657.1+9 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）18-0003-05

Surgical treatment and progress of rectal prolapse

XI Chenhui， YE Tao， CAI Yuankun

（Department of General Surgery， Shanghai Fifth Peoples Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Rectal prolapse is the most common disease of posterior pelvic floor. Because of its complex etiology， it is difficult to deal with rectal prolapse clinically. The complication related to rectal prolapse has a tremendous impact on patients life and work. At present， the surgical intervention is commonly used in the treatment of rectal prolapse as being lack of the effective method. This paper systematically reviews the basic theories and surgical approaches of rectal prolapse.

KEY WORDS rectal prolapse； surgical treatment； review

直腸脫垂是最常見的良性盆底疾病，雖然臨床發病率不高，但卻常合并其他盆腔臟器脫垂，其所導致的異物感、黏液滲出、出血及伴發的便秘、大便失禁等嚴重影響了患者的日常生活[1]，部分患者因此出現精神癥狀，所以治療直腸脫垂也是改善患者身心健康的重要目標。目前，直腸脫垂的治療手段主要是手術，本文概述直腸脫垂的臨床特點、常用手術方式和最新治療進展。

1 定義、分類和分級

直腸脫垂是指肛管、直腸，甚至乙狀結腸下端向下移位甚至脫出于肛門外的一種疾病。在我國，首次描述此病見于《神農本草經》，中醫俗稱“脫肛”。直腸脫垂可發生于各年齡組，兒童常發生在3歲前，無明顯性別差異，常為直腸黏膜脫垂；成人女性好發于60～70歲，男性為40歲以下[2]。據統計，50歲以上女性的發病率為男性的6倍，且與分娩次數呈正相關。

目前，根據直腸脫垂部位將其分為外脫垂及內脫垂，前者即直腸脫出至肛門外，后者為脫出的直腸在肛管直腸腔內，也稱隱匿性直腸脫垂或直腸套疊。另外，根據直腸脫垂程度，又分為完全脫垂（直腸管壁全層脫出）和部分脫垂（僅直腸黏膜脫出）。

直腸脫垂的分級標準有很多，目前國內外常用牛津脫垂分級標準[3]。牛津脫垂分級標準共分5級，根據腸套疊套入部頂端相對于直腸膨出和肛門括約肌下降程度，將直腸內脫垂分為4個級別，分別是高位或低位直腸套疊或肛門套疊，5級脫垂則是直腸外脫垂。一般來說，3～5級脫垂是外科手術適應證。國內對直腸外脫垂進行了詳細分級[4]：Ⅰ度脫垂為排糞時脫垂長度約3 cm，便后能自行回縮；Ⅱ度脫垂為排糞時直腸全層脫出，長度4～8 cm，必須用手壓復位；Ⅲ度脫垂為排糞時肛管、直腸和部分乙狀結腸脫出，長度8 cm以上，較難復位。臨床工作中可根據患者的病情嚴重情況，再進行細致的分級評定。

2 病因和發病機制

2.1 病因

直腸脫垂的病因目前尚未完全明了，認為與多種因素有關。①解剖學因素：肛管直腸角變形，直腸呈垂直狀承受腹壓，腹腔內壓力不能有效分散，久而久之直腸出現下移。②盆底組織因素：幼兒發育不良、營養不良患者、消瘦患者和老年多產女性出現的盆底肌肉松弛、薄弱無力，手術損傷陰部神經導致盆底肌肉萎縮，喪失生理功能，均可導致臟器下移。③腹內壓增加：慢性腹瀉、便秘、前列腺增生、慢性咳嗽和多次分娩等經常使腹壓增高并長時間維持在較高水平，推動直腸向下脫出[4]。

2.2 發病機制

直腸脫垂的發病機制目前主要有4種：Douglas陷凹加深、直腸與骶骨岬分離呈垂直狀態、乙狀結腸冗長、肛提肌分離和肛門括約肌松弛。前2種已得到多數學者認可，但任何一種發病機制都基于直腸脫垂的病理解剖特征。①滑動疝學說：腹內壓力使盆腔陷凹的腹膜皺襞逐漸下垂，覆蓋于腹膜部分的直腸前壁壓于直腸壺腹內，使直腸前壁突入腸腔形成一滑動疝后經肛門脫出[5]。②腸套疊學說：直腸脫垂為直腸上段、乙狀結腸交界的大腸環狀套疊，并逐漸向下最后脫出肛門[6]。③會陰下降綜合征學說：長期腹壓增加導致直腸前壁黏膜陷入肛管不易復位，并刺激產生墜脹感，使腹壓進一步增加，形成惡性循環，最終使會陰持續下降而形成會陰下降綜合征，造成直腸脫垂[3]。④提肌功能障礙綜合征學說：由于長期用力排便、神經病變或全身衰竭引起提肌板下垂，直腸尾骨縫、裂隙韌帶和提肌懸帶下脫并分離，提肌裂隙增寬并下降，引起所有裂隙內臟器都失去提肌及其韌帶的支持而松弛[7]。此時如持續增加腹內壓，則可導致直腸發生套疊或脫垂。

3 臨床表現與診斷

3.1 臨床表現

直腸脫垂患者病史一般較長，因內脫垂不易被察覺，一般外脫垂的臨床表現多于內脫垂。肛門口突出的腫塊是外脫垂最早發現的癥狀，脫垂早期可能僅在排糞時有腫塊自肛門脫出，便后可自行縮回，隨著病情進展，脫垂程度逐漸加重至長期脫出至肛門外。不少患者在直腸脫垂的同時可合并子宮脫垂甚至膀胱膨出。因脫出腸管長期裸露在外，受到異物或其他東西摩擦，導致黏膜水腫、黏液分泌增多、出血、潰瘍等合并癥。因腸管向下脫出、套疊，導致腸管蠕動減弱，加之盆底肌肉松弛、功能障礙致肌力減弱，控便功能下降，患者會出現便秘和大便失禁等癥狀。據報道，約50%的直腸脫垂患者以便秘為首診癥狀就診，約25%的患者以大便失禁為首診癥狀就診，老年患者尤為多見。另外，有約50%的患者會出現盆腔、會陰或肛門直腸疼痛。在年輕患者中，部分患者可出現孤立性直腸潰瘍綜合征（solitary rectal ulcer syndrome，SRUS），常見于直腸前壁，表現為邊緣充血、周圍有硬結的潰瘍，有時可表現為外生性病變。直腸脫垂最為嚴重的合并癥為脫出腸管出現嵌頓甚至絞窄，雖發生率很低，但一旦發生需緊急處理，一般需行手術治療。因直腸脫垂所致的各種癥狀會嚴重影響患者的日常生活及工作，不少患者因此出現情感、精神異常，甚至出現明顯的精神癥狀[3]。

3.2 診斷

直腸脫垂的診斷主要分為病史、體格檢查、電生理學檢查和影像學檢查。臨床需根據患者病情，選擇正確的方法進行診斷，盡可能明確脫垂發生的原因，從而制定合適的治療方案[1]。

3.2.1 病史及體格檢查

詳細準確的病史采集對于了解患者的疾病演變至關重要，還可了解有無出現相關合并癥。體格檢查主要為肛門檢查，囑患者下蹲位，模擬排便動作，一般可發現比較明顯的陽性體征。外脫垂可明顯看到有腫物自肛門口脫出，直腸部分脫垂或內痔脫垂時肛門口外亦可見到腫物，二者鑒別點為直腸完全脫垂呈同心圓形，直腸部分脫垂或內痔脫垂時呈放射狀。在行直腸指診可感到括約肌松弛無力，囑患者收縮肛門，僅略有收縮感覺。另外，對于內脫垂可進行肛門直腸鏡檢查，常可發現脫出的直腸黏膜，行乙狀結腸鏡檢查可發現遠端直腸充血、水腫。

3.2.2 電生理學檢查

電生理學檢查主要包括直腸肛管壓力測定、盆底肌電圖、陰部神經末梢運動潛伏期（pudendal nerve terminal motor latency，PNTML）等，對于術前評估盆底肌肉功能情況，特別是預測術后患者肛管直腸功能狀態至關重要。如術前提示患者出現神經傳導時間延長，則預示術后患者發生大便失禁的概率可能更高。對于盆底肌功能障礙，盆底失遲緩的患者術后可應用生物反饋治療，能進一步改善癥狀，獲得滿意效果。

3.2.3 影像學檢查

影像學檢查包括結腸鏡、排便造影、鋇劑灌腸、結腸運輸試驗、尿動力學檢查等。結腸鏡檢查有助于發現可能存在的腸道腫瘤，因其可引起直腸內套疊，及時發現可改變手術決策。排便造影對直腸內脫垂有重要診斷價值，是診斷直腸內脫垂的金標準，且能發現伴發的膀胱脫垂、陰道穹窿脫垂和腸疝等。近年來，依靠磁共振技術進行排便造影，能更好觀察盆底周圍肌肉和盆腔內器官狀況，發現一些傳統X線排便造影不能顯示的疾病。鋇劑灌腸對診斷直腸內脫垂亦有重要價值，典型表現內套疊的腸管呈“武士帽”征。結腸運輸試驗是了解結腸傳輸功能的一種動力學檢查方法，對于結腸運輸試驗證實結腸慢傳輸的直腸脫垂患者，如肛門括約肌功能尚可，可考慮行結腸部分切除術，以減少術后便秘發生率。對于伴尿失禁的直腸脫垂患者，考慮到前盆和（或）中盆存在病變需同時施行手術，則應行尿動力學檢查。

4 治療

目前，臨床上主要采用手術治療直腸脫垂，手術方式繁多，約有50多種，但各有利弊[3]。手術方式建立的理論基礎主要包括縮窄肛門環、消除腹膜Douglas陷凹、修復盆底、切除多余腸管和固定直腸[8]。因直腸脫垂病因及發病機制復雜，至今尚無一種手術可以解決所有問題，所有手術共同的目的是最大程度糾正病理解剖缺陷，恢復盆底正常解剖生理功能。根據手術入路不同，可將手術方式分為經會陰手術和經腹手術兩大類。

4.1 經會陰手術

經會陰手術主要適合于年老體弱的患者，且其安全系數高，創傷較開腹手術小，但復發率較高，為15%～20%，也是術前需考慮的問題。另外，行會陰手術還需考慮以下情況：①合并其他疾病不宜行經腹手術；②經腹直腸脫垂修復術后復發；③既往盆腔手術或放療史；④年輕男性患者為避免性功能障礙，也可以首選經會陰手術治療[9]。臨床上常用的經會陰術式如下。

4.1.1 肛門緊縮術（Thiersch術）[10]

該術式臨床上主要用于治療老年及風險較大的直腸脫垂患者。經典的手術步驟為：用銀絲穿過肛周，環繞并縮窄肛門。因銀絲易導致局部組織切割損傷和感染，現已用尼龍、Mersilene帶、滌綸、聚乙烯補片、聚四氟乙烯、闊筋膜和硅橡膠等物品取代。Thiersch術手術創傷小，可在局麻下進行，但復發率高是其最大缺點。

4.1.2 經會陰直腸乙狀結腸切除術（Altemeier術）[11]

該術式于1889年首先描述，1971年由Altemeier[8]報道并得到推廣。臨床適應證為直腸全層脫垂>5 cm；年老體弱；直腸脫垂并嵌頓。手術原則包括切除過長的直腸和乙狀結腸、抬高重建下降的盆底腹膜和折疊修補肛提肌。因該術可在不經腹條件下完成腸管切除吻合，故手術創傷較小，但術后吻合口瘺、吻合口狹窄及盆腔感染等并發癥也是需要相當重視的問題，該術短期效果尚可，長期隨訪提示復發率為5%～20%。

4.1.3 直腸黏膜剝除肌層折疊術（Delorme術）[3]

該術式被認為是治療黏膜脫垂非常好的選擇，現常用于治療直腸外脫垂，亦有報道證實其治療內脫垂也有良好效果。手術要點為先將直腸黏膜環形袖狀切除，然后將肌層縱行折疊縫合。該術創傷小，術后恢復快，但術后復發率較高（約30%）。手術并發癥主要包括感染、出血、排便梗阻等。

4.1.4 經肛門吻合器直腸切除術（STARR術）

STARR術常用于治療直腸內脫垂，近年有學者嘗試采用該技術治療<5 cm的直腸外脫垂，并取得良好的近期療效[9]。因該技術切除的組織為直腸黏膜，故適用于黏膜脫垂患者。以往開展此項技術主要是通過黏膜環形切除術吻合器進行，隨著科學技術發展，Contour Transtar、TST36等新技術越來越多的應用于臨床。該技術除創傷小優點外，還具有恢復快、并發癥少、復發率低等優點。

4.1.5 Gant-Miwa手術

據報道該術式是日本治療直腸脫垂最常用的方法，對老年體弱患者可考慮使用[12]。手術要點是用可吸收縫線將脫垂黏膜層和黏膜下層縫合在一起（縫合20～40次），從而在齒狀線以上1 cm脫垂的直腸頂點形成一團塊，使脫垂變小，并輔以肛門環縮術以加固。該術的術后復發率較高，如不行肛門環縮術最高可達30%，施行聯合手術后復發率可降至14%左右。

此外，還有一些經會陰術式如盆底復位手術（Roscoe Graham術）、經骶尾切除術（Thomas術）、外部骨盆直腸懸吊術（Express術），因臨床應用較少，不再贅述。

4.2 經腹手術

經腹手術一般作為治療直腸脫垂的首選，因其對患者要求較會陰手術高，術前需充分評估患者能否耐受。雖然經腹手術創傷明顯高于經會陰手術，但術后的復發率很低（約5%）。近年來，隨著腹腔鏡和機器人技術的開展，許多經腹手術可采用上述技術進行[13-15]，大大減少了患者的手術創傷及并發癥，加快了術后康復。值得注意的是，經腹手術對于年輕男性患者有損傷盆腔自主神經致術后性功能障礙的風險，在施行手術前需充分告知。

4.2.1 經腹直腸懸吊固定術

經腹直腸懸吊固定術經典的術式為經腹直腸前懸吊補片固定術（Ripstein術），此外還衍生出其他術式，包括經腹直腸懸吊補片固定術（Wells術）、恥骨上直腸懸吊術（Nigro術）、直腸骶骨懸吊術（Orr手術）和其他相關改良術式[16-19]。不管何種手術方式，均通過相應材料將脫垂直腸進行懸吊固定，盡可能恢復正常生理解剖位置，并閉合、抬高Douglas陷凹，重建盆底。術后并發癥主要包括便秘（最常見）、骶前出血、腸腔狹窄、性功能障礙等。

4.2.2 直腸后縫合固定術

直腸后縫合固定術是經腹手術治療直腸脫垂的最簡單和最常用的術式，可在腹腔鏡或機器人下進行[3]。術中將后外側直腸向下游離至肛提肌水平，再將直腸固定于骶前筋膜上。對于術前便秘癥狀嚴重且伴有乙狀結腸冗長的直腸脫垂患者，可考慮行直腸固定聯合乙狀結腸切除術（Frykman-Goldberg術）[20]。

4.2.3 腹側直腸固定術

該術式目前已基本采用腹腔鏡技術進行，手術特點為只游離直腸前方，放置補片，同時固定直腸前壁與陰道后壁，該術式還具有另外一個優點，即可同時處理中盆腔臟器脫垂[21]。因該手術未游離直腸側韌帶，僅游離直腸前方，故術后便秘發生率明顯下降；術中游離周圍組織范圍較小，術后相關并發癥發生率亦較低。一項系統評價結果顯示，該術的復發率為3.4%，術后便秘發生率下降23%。

4.2.4 直腸前切除術

可通過經腹或腹腔鏡下進行，手術切除冗長脫垂的乙狀結腸和直腸上段，可拉直腸管并改善便秘癥狀，骶前放置引流可促進纖維化和瘢痕形成，從而固定直腸[22]。術后主要并發癥包括吻合口瘺、吻合口狹窄、出血和盆腔感染等，該術是治療完全性直腸脫垂的良好選擇，遠期隨訪效果好，復發率低。

經腹手術由于能更直觀的觀察盆腔的解剖結構和手術操作視野，故手術方式較會陰手術繁多，除上述手術方式外，還有沈克非獨創的沈克非術（直腸前壁折疊+上提Douglas陷凹+緊縮肛提肌）、經腹直腸前縫合提肛肌術、抬高直腸前凹術等術式，不在此詳細敘述。

4.3 近年開發的新術式

近年來，國外學者通過繼續研究探索，開發出一些新術式，取得較滿意效果。Blas-Franco等[23]報道一種名為經肛吻合器直腸后壁縱行切除術，術后中位隨訪時間2年，無復發及死亡病例，術后恢復快（平均住院時間4 d），出血量少（平均12 ml）。經會陰吻合器直腸脫垂切除術最初由Scherer等[24]開創，是經會陰行腸管切除的新術式。該手術具有過程簡單、安全性好、術后患者恢復快、并發癥少、死亡率低、近期隨訪復發率低等優點，但遠期隨訪結果提示復發率較高，約44%，與其他經會陰手術類似，適用于年老體弱對手術耐受差的患者[25]。Bordeianou等[26]用經肛內鏡下微創手術原理，在內鏡下將乙狀結腸固定在骶骨胛上，治療直腸完全脫垂，能達到與開腹手術類似的效果，且不容易損傷周圍重要組織。可惜該術式僅在豬和人尸上進行實驗，尚需進一步的臨床研究證實。

5 結語

直腸脫垂作為盆底疾病中的常見病，越來越受到臨床醫生的重視，同時因該病的病因及發病機制復雜，治療方法多樣，手術方式眾多，也給臨床醫生帶來了許多難題。近年來，隨著多學科協作治療模式（multiple disciplinary team，MDT）的開展，直腸脫垂也不僅局限于外科范疇內，需要組建盆底疾病診治團隊，與多學科溝通協作，共同商討，制定詳細的診療方案，給患者最有效、最滿意的治療結果，達到最大的臨床獲益。當然，因疾病本身特點，在術前要進行充分檢查和評估；在治療中要因人而異，實施個體化治療；同時還要根據醫生的經驗和技術而行。總之，直腸脫垂的治療不是一錘定音，而是利弊并存，應最大限度地減少不利因素，增加治愈率，這是要實現的最終目標。

參考文獻

[1] 丁義江， 皇甫少華， 丁曙晴. 直腸脫垂診治指南[J]. 中華胃腸外科雜志， 2012， 15（7）： 755-757.

[2] Stern RC， Izant RJ， Boat TF， et al. Treatment and prognosis of rectal prolapse in cystic fibrosis[J]. Gastroenterology， 1982， 82（4）： 707-710.

[3] Corman ML.結直腸外科學[M]//傅傳剛， 汪建平， 王杉， 譯. 6版. 上海： 上海科學技術出版社， 2016.

[4] 盧鵬， 劉連杰， 傅傳剛. 直腸脫垂的診斷和治療[J]. 中國實用外科雜志， 2005， 25（2）： 126-128.

[5] Karulf RE， Madoff RD， Goldberg SM. Rectal prolapse[J]. Curr Probl Surg， 2001， 38（10）： 771-832.

[6] Wu JS， FazioVW. Surgical intervention for adult patients with rectal prolapse[J]. Curr Gastroenterol Rep， 2003， 5（5）： 425-430.

[7] Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter

mechanism and the physiology of defecation. XII. Anorectal mobilization： a new surgical access to rectal lesions. Preliminary report[J]. Am J Surg， 1981， 142（5）： 629-635.

[8] Altemeier WA， Culbertson WR， Schowengerdt C， et al. Nineteen years experience with the one-stage perineal repair of rectal prolapse[J]. Ann Surg， 1971， 173（6）： 993-1006.

[9] 張秋雷， 江從慶， 錢群. 直腸脫垂的手術方式及特點[J].臨床外科雜志， 2015， 23（4）： 262-263.

[10] Mcpherson AG. Complete prolapse of rectum： Thierschs operation[J]. Proc R Soc Med， 1956， 49（11）： 957-958.

[11] Kim DS， Tsang CB， Wong WD， et al. Complete rectal prolapse： evolution of management and results[J]. Dis Colon Rectum， 1999， 42（4）： 460-466.

[12] Yamana T， Iwadare J. Mucosal plication （Gant-Miwa procedure） with anal encircling for rectal prolapse-a review of the Japanese experience[J]. Dis Colon Rectum， 2003， 46（10）： S94-S99.

[13] Sileri P， Franceschilli L， De Luca E， et al. Laparoscopic ventral rectopexy for internal rectal prolapse using biological mesh： postoperative and short-term functional results[J]. J Gastrointest Surg， 2012， 16（3）： 622-628.

[14] Germain A， Thibault F， Galifet M， et al. Long-term outcomes after totally robotic sacrocolpopexy for treatment of pelvic organ prolapse[J]. Surg Endosc， 2013， 27（2）： 525-529.

[15] Makela-Kaikkonen J， Rautio T， Klintrup K， et al. Roboticassisted and laparoscopic ventral rectopexy in the treatment of rectal prolapse： a matched-pairs study of operative details and complications[J]. Tech Coloproctol， 2014， 18（2）： 151-155.

[16] Madoff RD， Mellgren A. One hundred years of rectal prolapse surgery[J]. Dis Colon Rectum， 1999， 42（4）： 441-450.

[17] Wells C. New operation for rectal prolapse[J]. Proc R Soc Med， 1959， 52： 602-603.

[18] Orr TG. A suspension operation for prolapse of the rectum[J]. Ann Surg， 1947， 126（5）： 833-837.

[19] Nigro ND. A sling operation for rectal prolapse[J]. Proc R Soc Med， 1970， 63： 106-107.

[20] Karulf RE， Madoff RD， Goldberg SM. Rectal prolapse[J]. Curr Probl Surg， 2001， 38（10）： 771-832.

[21] Lee SH， Lakhtaria P， Canedo J， et al. Outcome of laparoscopic rectopexy versus perineal rectosigmoidectomy for fullthickness rectal prolapse in elderly patients[J]. Surg Endosc， 2011， 25（8）： 2699-2702.

[22] Conyers CL， Cullen PK Jr. Correction of rectal prolapse by anterior resection[J]. West J Med， 1974， 121（4）： 270-273.

[23] Blas-Franco M， Valenzuela-Salazar C， De la ConchaBlankenagel E， et al. Stapled transanal longitudinal posterior proctectomy（STALPP） in total rectal prolapse： a 7-year experience[J]. Tech Coloproctol， 2014， 18（2）： 173-178.

[24] Scherer R， Marti L， Hetzer FH. Perineal stapled prolapse resection： a new procedure for external rectal prolapse[J]. Dis Colon Rectum， 2008， （51）： 1727-1730.

[25] Tschuor C， Limani P， Nocito A， et al. Perineal stapled prolapse resection for external rectal prolapse： is it worthwhile in the long-term？[J]. Tech Coloproctol， 2013， 17（5）： 537-540.

[26] Bordeianou L， Sylla P， KinnierCV， et al. Perineal sigmoidopexy utilizing transanal endoscopic microsurgery（TEM） to treat full thickness rectal prolapse： a feasibility trial in porcine and human cadaver models[J]. Surg Endosc， 2015， 29（3）： 686-691.