取消編制后醫院什么樣

楊智杰

楊銘是北京一家部屬三級醫院的醫生，最近他看到新聞說，官方正研究制定公立醫院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法，配合有關部門做好部分城市三級甲等公立醫院開展編制管理改革等工作。這條消息在網上傳得很熱，楊銘在微博上立即轉發了這條消息，并評論說，“醫務人員的所謂事業單位編制和職稱評審早該掃入歷史的垃圾堆了！”

對于上述消息的反應，楊銘算是醫生中的“另類”。因為他雖然是一家公立醫院的病理科主任，但卻是編制外人員。在公立醫療系統，像楊銘這樣的資深醫療技術人員卻不在編制內的情況非常少見。之所以成為“特例”，是因為他2009年趕上部隊鼓勵軍齡滿20年的干部自主擇業，他從部隊醫院轉到這家地方醫院時，為了能拿到退役金補貼并保留軍人身份，他放棄了人人向往的北京市事業單位編制，與醫院簽訂了勞動合同。

就這樣，專業技術水平高的“合同工”楊銘，卻管理著整個病理科，9名醫生中既有編制內的，也有合同制的，“編制”成了這個團隊中的一條無形的界線，也是楊銘在科室管理工作中最感到頭疼的事。

“編制”那些事兒

人社部最近對高校和公立醫院取消編制的說法，再一次讓“有人愛，也有人恨”的編制問題成為關注的焦點。事業單位編制，這項具有中國特色的人事管理制度可以一直追溯到建國之初的上世紀50年代。

“通過財政撥款來供養許多公共機構的運營，就要確立一個撥款標準，所以當時就確定了編制——按照人頭來計算撥款額。”中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬向《中國新聞周刊》表示，事業編制的產生和發展符合當時的歷史條件。但隨著市場經濟的發展，事業編制和時代的變化產生了錯位。“后來很自然地演變成編制落在了人頭上，使得有編制的事業單位職工可以享受機關事業單位工資制度、養老、醫療制度。因此，有編制就有了鐵飯碗。”工作穩定、永遠不會失業，有事業編制的單位成了很多人心中向往的地方。

自上世紀90年代以來，公眾對醫療服務的需求以及醫院以市場化為導向的改革探索，使得公立醫院進入規模擴張階段，擴張體現在床位和醫生數量的明顯變化上。編制對發展的制約在醫療行業也逐漸體現出來。“一家醫院，上世紀80年代初可能只有二三百名醫生，三四百張床位，而現在，同樣的醫院都有了兩三千名醫生，三千多張床位。”朱恒鵬舉例說，編制數量的調整，跟不上醫院對醫生、護士的需求，這就產生了醫院的編制外人員，以緩解用工不足的問題。

但這種情況下，編制內外同工不同酬的問題成為同一家醫院內部的突出矛盾。在楊銘所在的醫院里，合同制醫生基本工資為900元，而同級別的有編制的醫生基本工資可達3000多元。不僅是基本工資，獎金的發放也會因為編制內外而有所差別，編制外人員的獎金一般只有編制內人員的70%，這已經形成了醫院內部多年的傳統。楊銘曾試圖通過調整獎金分配方式來改善科室的工作狀況，但是卻遭到在編醫生的反對，一位醫生甚至還找到院長控訴獎金太少——編制內醫生就有從院領導那里搬救兵的“底氣”。

編制內外的福利更是天差地別，其中，事業編制曾經最令人詬病的就是養老金雙軌制：編制內職工不用繳納養老金，在退休以后卻能領到退休金，而且比交了養老金的合同制職工更高。“同樣是退休的科主任，一個從公立醫院退休的主任的退休金，比一個民營醫院的退休主任高出三分之一，甚至有的能高出一倍。”

養老金分配的不公平也體現在編制體系內部的不同級別上。朱恒鵬在廣東調研時發現，同樣是主任醫師，廣東省縣區級醫院的人月退休金有5000元左右，而市級三甲醫院的退休主任醫師退休金可拿到7000元。如果是省政府的離退休人員，每月能拿到1萬元以上的退休金。

依附在事業編制上的工資福利以及養老金特權，吸引著各個專業的求職者擠破頭想進入到有編制的單位。

楊銘向《中國新聞周刊》提起他的一位實習生的歸宿時，言語中透出遺憾和無奈，“為了編制，人才都浪費了。”這位病理學方向的醫學實習生業務能力很強，但是僅有本科學歷，加上沒有社會關系，他無法進入到北京的三級大醫院，最后，只好選擇去了北京市的一家社區衛生院，做的是和專業不對口的工作。他做這個選擇的最重要原因，就是社區醫院能夠給他一個編制。

編制帶來的結果是，公立醫療服務系統激勵和約束制度缺失，體制僵硬。然而，差額撥款和公立醫院市場化的改革方向，讓醫生在享受編制內各種福利的同時，照樣在市場對醫療服務需求強烈的前提下，行走在各種灰色地帶來為個人牟利。因而，取消事業編制，讓醫療人員通過自由、合法的途徑提供醫療服務而賺錢，就成了當前解決問題的開端。

為何是醫院？

作為一項人事管理政策，當取消事業編制拿醫院“開刀”的時候，人們很自然會聯想到它是否與醫療體制改革有聯系。

而朱恒鵬認為，“取消編制的意義遠不是為了醫改，而是為了全局性地解放各行各業的專業人員，為人力資本自由流動，實現優勝劣汰，建立創新型社會奠定基礎。”

按照朱恒鵬的分析，在中國事業單位改革的整個過程中，有三個非常關鍵的節點值得關注，第一個節點是，十七屆二中全會將事業單位劃分為三類來進行管理：承擔行政職能類、公益服務類和生產經營類。其中對第一類單位財政全額撥款，享受同公務員一樣的工資和養老金制度。而高校和公立醫療機構屬于公益服務類單位，仍是事業單位編制，但實行財政差額撥款。對于從事生產經營活動的第三類事業單位，則逐步轉為企業，取消事業編制，實行企業的養老保險制度。因而，諸如某些科研、新聞、廣電、出版、影視業等為代表的事業單位，開始逐步轉向企業化管理。

第二個節點是，2014年4月國務院頒布的《事業單位人事管理條例》中提到的全員聘用合同制。“聘用制”意味著“非終身制”，即打破了“鐵飯碗”的概念，將編制和聘用制一視同仁，不分高低。

第三個關鍵點是，2015年1月14日出臺的《國務院關于機關事業單位工作人員養老保險制度改革的決定》（以下稱《決定》）。這一《決定》對多年來備受詬病的養老金雙軌制進行了改革調整。改革后，《決定》基本上消除了事業單位人才流動的風險。此前，編制內人員個人不用交錢，就能領取高額退休金，一旦失去編制身份，就意味著退休金“打水漂”。但改革以后，事業單位編制內的個人也有繳納養老金的義務，而且即使放棄編制，只要“出走”到其他單位后繼續繳納職工養老保險，養老金照樣接續原編制內的養老金賬戶繼續計算。

朱恒鵬分析，從《決定》頒布之日起，機關單位編制人員就沒了養老金“特權”。《決定》要求，從2014年10月開始，與無編制職工一樣，所有機關事業單位在編職工都要繳納基本養老保險，占工資的28%（其中單位交20%、個人交8%）。為了保證退休金不低于此前退休的有編制職工，他們還要另外繳納職業年金，占工資的12%（單位交8%，個人交4%），以上兩部分合計占個人工資的40%。這實際上實現了養老金多交多得、少交少得的目標。

“取消機關事業單位這個特權階層的特權利益，是改革的關鍵。其中一個很重要的方面，就是消除編制制度。”朱恒鵬說，從鼓勵合同聘用制、消除人才流動風險，到取消公立醫院和高校的事業編制，實際上是事業單位改革的不同階段。“從以上的三個關鍵節點來理解事業單位人事管理改革，就能夠從整體上理解這次高校和公立醫療機構取消編制管理，而根本不是只針對醫療機構。”

但公立醫院和高校為何會被選作取消編制的試點？江蘇省宜興市第二人民醫院副院長、副主任醫師陳衛春認為，“因為醫生是高學歷專業技術人才，職業取向比較定向，即使沒有了編制，他們的選擇也不會發生太大的變化，所以以他們作為試點，對于人員流動應該不會有大的沖擊。”

北京市機構編制委員會辦公室負責人對媒體解釋說：高校、公立醫院探索不納入編制管理是有基礎的。北京市財政已改變對高校、醫院的經費撥付形式，不再是按“人頭”撥付，而是采取綜合經費核算辦法，同時對高校、醫院也開始實行新的撥付標準。如醫院，財政經費是依據其床位、科研、門診量等來撥付的;而高校是按照國家下達的招生指標完成招生任務后，按生均比等因素撥付的。

按照以上說法，編制原本是財政撥款的依據，但目前公立醫院已經不再根據編制來撥款，所以，在公立醫院探索新的人事管理辦法也是水到渠成的事了。

事實上，取消公立醫院事業單位編制這個說法并不是如今心血來潮的說法。2015年5月6日，國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中，雖未明確提出公立醫院要取消編制，但是涉及編制內外人員待遇統一籌劃問題。政府已經意識到公立醫院“一個蘿卜一個坑”帶來的問題，試圖通過這種機制讓人員流動起來，增強了崗位的競爭性，是取消編制的一次預熱。

一周后，北京市作為國家第一批公立醫院改革試點城市，印發《關于創新事業單位管理加快分類推進事業單位改革的意見》，確定要對現有高等學校、公立醫院等，逐步創造條件，保留其事業單位性質，探索不再納入編制管理。對現有編內人員實行實名統計，隨自然減員逐步收回編制。

當年6月，公立醫院綜合配套改革的第一個試點城市出現。深圳市公立醫院借鑒香港醫院管理局的運營經驗，不再實行編制管理，取消行政級別，促進不同級別醫院按照專業化管理要求依法治理。

今年2月6日，《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》的發布，標志著北京將成為繼深圳之后第二個公立醫院綜合配套改革試點城市，創新公立醫院機構編制管理方式，探索實行編制備案制和不納入編制管理。

取消編制后醫院和醫生會怎樣

對改革支持派楊銘來說，取消編制對醫生的考核管理會產生更加有效的機制。合同制醫生如果能力不夠，可以減少工資或者辭退;對原來有編制的“老人”，崗位有了競爭力，編制內人員如果沒有能力，也照樣被調離重要崗位，甚至待崗。

而另一方面，陳衛春則認為，取消編制后政府撥款的不確定性明顯增加。如果沒有強有力和負責任的配套措施，比如政府更多的資金投入等，公立醫院醫生收入的保障將出現意想不到的問題，一部分醫生甚至可能失去工作。

編制本來就是財政撥款的依據，但是取消編制后財政補貼的具體標準仍未出臺，這種不確定性使得輿論紛紛猜測，醫院若要生存，創收是唯一的出路，所以會提高服務費用、從病人方面掙錢，看病貴問題仍不能解決。“鐵飯碗”被打破以后，有人推測缺乏財政補貼的公立醫院會更加市場化，醫院的公益性會受到影響。

對此，中國醫院協會副秘書長莊一強在接受媒體采訪時談到，他眼中的公益性是政府提供給老百姓免費醫療或者是低價格的醫療，和醫生是否有編制是沒有關系。

廣東省衛生和計劃生育委員會巡視員廖新波甚至認為，取消編制會促進公立醫院的公益性。“沒有編制看病會更容易，因為醫生流動更容易，將使百姓更有機會看到好的醫生。”同時也不會產生看病貴的問題，“如果醫務人員通過診療服務能體現價值，必然不會通過開大處方、大檢查提高收入，患者的醫療負擔會顯著降低。”

在長期關注醫改政策的朱恒鵬看來，根本不存在“公益性”這個說法。他對公益性的界定是，醫療服務本身就具有公益性，誰提供都有公益性。“公立醫院有公益性只是想維持行政壟斷，是向財政多要錢的借口。”

朱恒鵬同樣不贊同分級診療這個說法，“分級診療是錯誤的說法，不應該有這個說法，所謂分級，就是個分工問題。”今年1月26日，國家衛計委公布了《2016年衛生計生工作要點》，其中提到將大力推進分級診療制度建設，在70%左右的地市開展分級診療試點。

但是在朱恒鵬看來，目前無法形成分級診療體系的根本原因在于，“高水平醫生集聚在高級別醫院這種資源配置方式，自然也就形成了基層醫生水平低的社會信念，且日益根深蒂固并形成惡性循環，患者也越來越不信任社區醫生。”

取消編制使得公立醫院不能用行政力量控制醫生資源，醫生自由流動，就可以根據社會和自身需求自辦診所或者到其他醫療機構。“一個分工協作的醫療體制，是通過醫生的流動、通過社會資本，根據需求，選擇醫療服務的地點，這是自然的分工體系。”所以他更贊同分級診療應該是一個良好的醫療制度運行的結果，而不僅僅是一項制度。

取消編制的改革試點城市深圳出臺了公立醫院財政補貼方案，將“按人定補”的財政投入方式轉變為“按事定補”——根據醫院的基本醫療服務數量、手術難度、病床周轉率、轉診量、科研水平、滿意度及行政崗位與醫療醫護崗位比等指標核定補助經費，并根據考評結果進行動態調整。

朱恒鵬結合自己的研究認為，去編后政府的財政撥款標準可以參照三種方式：第一，政府購買醫院向社會提供的服務。所以醫院診療的人數越多、住院的患者越多、危急重癥患者越多，財政補貼就會越高。第二，財政補貼與醫院的學科建設、重點科室建設和科研水平成正比。第三，三甲醫院有自己的科研和教學，如果醫院能夠面向社會培養住院醫師，會根據其醫師數量和教學水平高低進行相應補助，這是購買服務的另一種方式。

在他看來，“醫療服務完全可以推向市場，因為我們現在建立了全民醫保體制。醫保資金跟著患者走，哪個醫院辦得好，患者愿意去，掙的醫保資金就多，這個是沒有任何問題的。根本不需要財政撥款。”

從醫40年的中國協和醫科大學整形外科醫院副主任醫師宋維銘提到，深圳為數不多的好醫院都是在改革開放以后建立的，文化積淀不深，而且移民城市人口流動量大，所以目前香大深圳醫院的運營狀況是有著當地的特色，不能拿它跟其他城市相比。

有人推測，在公立醫院取消事業編制后，具有資金實力的私立醫院可能會高薪聘請名醫。宋維銘對此并不看好。他對《中國新聞周刊》解釋說，“有些民營醫院老板不講信譽，把醫生忽悠過去，假設承諾給200萬，但去了以后就不是這樣了。他們會以掙不到錢為理由，最后連50萬都給不了醫生，這種事多得是！”

宋維銘并不認為公立醫院取消編制是對私立醫院的利好，他認為，很多醫生并不只是為了錢，他們還希望能夠施展才華，國內私立醫院無法為醫生提供好的發展空間，包括在醫療、科研和教學方面的發展前景。例如，私立醫院的醫生想要申請國家級科學基金項目是很難做到的。他說，“如果醫生去了私立醫院，那他就是放棄了一切，完全向錢看了。”

香港大學深圳醫院。作為一項人事管理政策。當對醫院取消事業編制的時候.容易讓人們聯想到它是否與醫療體制改革有聯系。

朱恒鵬則認為，養老金改革和取消編制制度，能夠讓醫生不再考慮一些后患，真正流動起來，這是改革的意義所在。

（應受訪者要求，本文中楊銘為化名）