切口內筋膜血管叢下結合錨釘治療新鮮閉合性跟腱斷裂方法的探討

梁海群，張立根，李久臣，史志強，徐海照，張延輝，趙志偉

?

·論著·

切口內筋膜血管叢下結合錨釘治療新鮮閉合性跟腱斷裂方法的探討

梁海群，張立根，李久臣，史志強，徐海照，張延輝，趙志偉

目的探討切口內筋膜血管叢下結合鉚釘治療新鮮閉合性跟腱斷裂方法的臨床療效。方法對48例閉合性跟腱斷裂患者行跟腱內側切口，術中顯露脛后動脈穿支，游離并保護其筋膜血管叢，形成連接切口兩端皮膚筋膜血管蒂橋，結合鉚釘編織縫合；6周去除外固定后，進行伸展及等長收縮等訓練。結果術后48例均獲得隨訪，隨訪時間9個月～2年，平均12.92個月，術后按照美國足踝外科協會(American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)踝與后足功能評價功能評分標準，其中優40例，良5例，可3例，優良率為93.75%(45/48)。無一例發生腓腸神經及脛神經損傷、跖部痛性瘢痕、足底內外側神經損傷、傷口感染、裂開。結論采用跟腱內旁切口，保護筋膜血管叢，結合鉚釘修復跟腱斷裂手術方法治療新鮮閉合性跟腱斷裂，手術操作簡便，吻合方法可靠，創傷小，皮膚壞死率低，功能恢復佳，適用于基層醫院開展。

跟腱斷裂; 錨釘； 吻合

跟腱斷裂是比較常見的運動創傷，手術修復可發生腓腸神經及脛神經損傷、跖部痛性瘢痕、足底內外側神經損傷、傷口感染、裂開等不良并發癥。筆者回顧性分析2008年10月～2014年8月應用切口下游離并保護跟腱周圍筋膜血管叢結合錨釘吻合修復跟腱48例,療效滿意,總結如下。

臨床資料

1一般資料

48例患者均為新鮮閉合性跟腱斷裂，均為單側傷，男性44例，女性4例；年齡19～57歲，平均34.26歲。左側29例,右側19例。其中彈跳傷13例,墜落傷15例,摔傷4例，負重行走傷9例，打擊傷3例，肥胖4例(含既往跟腱病變經跟腱封閉治療2例)。跟腱橫型斷裂型2例、撕脫型15例、馬尾型撕裂型31例。

2手術方法

麻醉成功，患者取俯臥位，大腿近端綁止血帶，常規取以斷端為中心，跟腱旁內側1cm縱行切口,從跟腱止點處延伸至斷腱上5～6cm，切開皮膚、皮下組織，顯露筋膜，可見顯露脛后動脈穿支，游離并保護其筋膜血管叢，形成連接切口兩端皮膚筋膜血管蒂橋。于跟腱遠近斷端處腱膜橫行切開，顯露斷端，近斷端拉出腱膜外，便于腱膜外編織，兩斷端跟腱腱膜形成筋膜下腱鞘隧道，切除損傷失活跟腱組織，修整斷端，在跟骨結節止點處植入可吸收GII錨釘，將錨釘所帶的一股縫線先從跟腱斷端的內側緣止點處由遠端向近端做連續褥式縫合至跟腱斷端5cm處，再由近端向遠端對跟腱外側緣做連續褥式縫合；另一股縫線則同樣對跟腱內外側緣進行連續褥式加強縫合后，近斷端入腱鞘隧道兩股線同時抽緊打結。Kessler端端吻合，再用5-0無創縫線間斷縫合腱膜。如果跟腱吻合口馬尾狀腱絲較多、不光滑或者有部分缺損,可切取同側小腿后外側深筋膜，光滑面朝外，將斷裂處環狀包圍內翻縫合，使吻合口處保持光滑并且牢固[1]，然后再縫合切口各層組織(圖1)。

圖1　手術示意圖

3術后處理

術后踝關節跖屈20°～30°,屈膝30°長腿石膏固定3周，術后1d開始進行患肢股四頭肌的靜止性運動練習，進行患足跖趾關節和趾間關節的跖屈和背伸運動。3周后換為短腿管型石膏，繼續固定3周，此期間進行膝關節屈伸活動、主動的腓腸肌-比目魚肌復合體等長收縮鍛煉。然后去除石膏進行踝關節主動屈伸活動，下肢部分負重，墊足跟墊練習行走，逐漸降低足跟墊高度，并牽拉鍛煉，3個月可恢復跟腱長度,6個月可逐漸參加體育活動。治療期間，不使用類固醇類和醛固酮類藥物。

結　果

48例患者均獲隨訪,隨訪時間9個月～2年,采用美國足踝外科協會(American Orthopaedic Foot &Ankle Society,AOFAS)踝與后足功能評價功能：優≥90分，良75～89分，可50～74分，差<50分 。48例患者中優40例，良5例，可3例，優良率為93.75%(45/48)。無一例發生腓腸神經及脛神經損傷、跖部痛性瘢痕、足底內外側神經損傷、傷口感染、裂開(見表1)。

表1　患者手術及功能隨訪情況

討　論

1跟腱斷裂所面臨的問題

跟腱斷裂是臨床較常見的運動創傷[2]，多數為完全斷裂，體育運動所致跟腱斷裂多為馬尾狀，殘端不整齊，術中需順行整理斷端肌腱[3]。當前，閉合性跟腱斷裂的治療方法較多，主要分為非手術治療和手術治療。非手術治療容易發生跟腱不愈及再次斷裂，再次斷裂概率高達10%～30%，較切開修復的0.4%～5%明顯升高，但切開修復有4%～20%的患者產生皮膚、跟腱感染及壞死，發生粘連等不良并發癥[4]，影響行走、彈跳等運動能力，主要與跟腱及其周圍軟組織血運供應較差，手術又進一步破壞血運有關。傳統手術切開顯露無疑是對跟腱及腱周組織局部血運的進一步破壞，微創手術具有對局部血供破壞較傳統手術明顯減少、術后傷口瘢痕少、術后并發癥發生率低等優點，但同時也存在一定的缺點，如暴露不充分，操作難度大，對術者要求高，易造成神經血管無法暴露清楚，增大術中醫源性神經、血管損傷等風險，限制了其在臨床的應用和發展。因此，直觀全面地了解跟腱軟組織動脈血供情況、適當的手術操作技能和合理的術后體療安排是手術成敗的關鍵。

2跟腱區血供及修復生理基礎

有多位學者研究發現，脛后動脈和腓動脈是跟腱區皮膚的血供來源，跟腱外科手術并發癥的高發生率與正中切口的選擇有關。陳履平等[5]發現跟腱區皮膚血供來源以脛后動脈為主，認為手術以跟腱旁內側切口入路較好。

跟腱的血液供應主要來源于肌支、腱旁組織血管以及骨和骨膜的血管[6]。通過解剖研究發現血供通過3個途徑營養肌腱：(1)跟腱近端來源于肌-腱連接處的肌支；(2)跟腱的遠端血液供應來源于跟骨骨膜血管；(3)跟腱中段來源于腱周組織血管，供應跟腱的血管從其腹側進入。腱外膜血管叢發出小支穿入腱內連接行吻合血管,血管與腱束平行且有靜脈伴行,分布較均勻且在腱束內并無血管分布,在跟腱止點近側10～18mm范圍內有一半圓形占跟腱腹側1/3～1/2的無血管區，跟腱表面有腱膜覆蓋，腱膜能分泌滑液。

有學者研究表明，腱細胞本身具有潛在的修復能力，其有賴于腱的血液供應和滑液的存在。滑液對腱的修復過程起刺激作用，同時滑液又成為腱細胞增殖的媒介。根據跟腱本身具有血供及滑液擴散對跟腱的營養的理論，提出新的跟腱手術原則：保護跟腱和腱周的完整，盡量減少滑膜的損傷，術后早期活動，最大程度達到內源性愈合。若外源性愈合占有優勢，易形成腱周粘連[7]。

在臨床上跟腱愈合過程中外源性愈合和內源性愈合同時存在。究竟哪一種愈合方式占優，取決于致傷原因、損傷程度、腱周的完整和腱的縫合質量等因素。因此，術中應盡量無創操作,保護腱周和腱旁組織,爭取一期愈合。

3方法優點

切口內筋膜血管叢下結合錨釘治療新鮮閉合性跟腱斷裂方法將跟腱斷裂的斷端在可視視野下行Kessler縫合，擴大了可視操作空間，方便于斷端修整及縫合編織，自切口筋膜下腱鞘隧道中引至下方與跟腱遠端斷端縫結或錨釘止點重建。同傳統常規開放性手術相比，減少了腱周筋膜血管及滑膜損傷，盡最大可能保護腱周血運，為內源性愈合創造了有利條件。與跟腱腱皮縫合方法(經皮改良Ma-Griffithf法、關節鏡輔助下經皮Kessler縫合法)相比較，減少了因皮膚張力存在而造成的視野及操作空間減小的負面效果，有利于跟腱斷裂撕脫型與馬尾型肌腱斷裂斷端修整及縫合編織，保留了腱旁膜的血供，減少了斷端異物反應，最大限度地增加了跟腱的抗拉強度。同時，帶線錨釘所帶縫線僅對跟腱內外側邊緣進行縫合，對跟腱局部的血液循環破壞不大，帶線錨釘所帶縫線與跟腱縫合后融為一體，實際增大了跟腱所能承受的張力閾值，有效地防止了跟腱再斷裂。

本方法采取術中腱旁切口，注意筋膜血管叢及滑膜的保護，維持腱周組織血管及腱周組織的最大可能完整性，不會損傷來自內側前方的血供，同時保證切口后方血液側枝循環供給，盡量無創操作，筋膜血管叢下梳理斷端，盡量保護斷端血運，促進內源性愈合的發生，減少外源性愈合成分的參與，為跟腱斷裂實現生理性愈合創造了必要的條件，最大程度避免了術后斷裂、局部瘢痕粘連、感染等并發癥的發生，有利于切口的愈合，術后愈合良好。本方法不需二次手術取出錨釘，為患者減輕了痛苦，降低了費用，操作技術簡單，便于基層開展應用。

[1] 顧玉東,王澍寰,侍德．手外科手術學[M]．上海:上海醫科大學出版社,1999:403-405．

[2] 周維山,唐韜,江大海.帶線錨釘修復重建跟腱止點斷裂的臨床觀察[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(8):772.

[3] 姜楠，相大勇，余斌.急性跟腱斷裂治療的研究進展[J]．中國修復重建外科雜志，2013,27(5):628-631.

[4] 陳傳煌，楊濤，李文慶.急性跟腱斷裂微創與傳統修復方法的比較[J]．中國臨床解剖學雜志,2014,32(4):487-490.

[5] 陳覆平，張詩興，李承球，等.跟健血液循環的顯微構筑及臨床意義[J].中華創傷雜志，1995，11(4)：202-203.

[6] 陳明法,任國彥,姚作兵．跟腱微血管解剖及其臨床意義[J]．中國臨床解剖學雜志,1994,12(2):85-87．

[7] Mass DP,Tuel RJ.Intrinsic healing of the laceration site in human superficialis flexor tendons in vitro[J]．J Hand Surg(Am),1991,16(1):24-30.

(本文編輯： 秦楠)

Treatment of acute closed Achilles tendon ruptures by freeing and protecting inner fascia vascular plexus combined with rivet repair through medial incision

LIANGHai-qun,ZHANGLi-gen,LIJiu-chen,SHIZhi-qiang,XUHai-zhao,ZHANGYan-hui,ZHAOZhi-wei

(Department of Orthopedics,People’s Hospital of Wuyi,Wuyi053400,China)

ObjectiveTo discuss the treatment method of fresh closed Achilles tendon rupture by freeing and protecting inner fascia vascular plexus and rivet repair through medial incision. MethodsForty-eight patients with rupture of Achilles tendon were applied with medial incision in Achilles tendon. During the operation,the posterior tibial artery perforator was exposed,the fascia vascular plexus was freed and protected, the vascular pedicle bridge was formed to connect skin fascia at both ends of incision,and rivets were used for braided suture. Six weeks after removing external fixation,the stretching and isometric training were conducted. ResultsAll 48 patients were followed up for an average of 11 months (ranging 9 months～2 years). According to American Orthopaedic Foot Ankle Society (AOFAS) evaluation score,there were 40 excellent cases,5 good cases and 3 fair cases,and the excellent and good rate was 93.75%(45/48). There was no case of sural nerve injury,tibial nerve injury,plantar painful scar,injury of the medial and lateral nerves,wound infection,or split. ConclusionThe fresh closed Achilles tendon rupture is treated by applying medial incision in Achilles tendon,freeing and protecting inner fascia vascular plexus combined with rivet repair,which has advantages of simple operation,reliable anastomosis,minimal invasion,low skin necrosis rate and good functional recovery. It is worthy to be conducted in primary hospitals.

Achilles tendon rupture; rivets; anastomosis

1009-4237(2016)07-0408-03

053400 河北，武邑縣人民醫院骨科

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.007

2015-07-08；

2016-05-20)