腹腔開放合并腸空氣瘺的防治

王革非，任建安，黎介壽

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·專家論壇·

腹腔開放合并腸空氣瘺的防治

王革非，任建安，黎介壽

腹腔開放能夠減輕腹腔內壓力,便于清除感染壞死組織,及時止血，及時發現腸外瘺等并發癥，目前腹腔開放療法已成為應用損害控制理念救治嚴重創傷、重度腹腔感染、腹腔間隙綜合征的重要治療手段。但腹腔開放仍有一些并發癥，尤其是繼發腸空氣瘺，一旦發生腸空氣瘺，則需要調整治療思路，建議采用階段性治療策略，同時重視此過程中腸內營養的應用。

腸空氣瘺； 腹腔開放； 腸內營養； 腹腔感染； 損害控制； 腹腔間隙綜合征

damage control; abdominal compartment syndrome

腹腔開放(open abdomen,OA)是指剖腹術后未縫合皮膚和筋膜，腹腔敞開并施行暫時腹腔關閉的措施。隨著對腹腔高壓的病理生理、腹腔間隙綜合征(ACS)危害的認識提高，在合并腹腔高壓的腹腔感染患者，腹腔開放的應用逐漸增多；同時也隨著損害控制理念由原先的腹部創傷患者逐漸向非創傷腹部外科拓展，目前腹腔開放療法在臨床上獲得越來越多的認可，腹腔開放已成為救治嚴重創傷、重度腹腔感染、腹腔間隙綜合征的重要治療手段。

腹腔開放具有減輕腹腔內壓力、防止ACS的發生、防治多器官功能障礙(MODS)、便于清除感染壞死組織、及時止血、可以及時發現腸外瘺等并發癥的優點。然而腹腔開放后護理工作量大，易繼發腸空氣瘺(enteroatmospheric fistula,EAF)，而且后期出現的腹壁切口疝也需要進一步手術治療，其中腸空氣瘺是隨著腹腔開放療法的應用后出現的一種新型瘺[1-2]。

1　腸空氣瘺的定義及危害

腸空氣瘺是一種新型的瘺，區別于管狀瘺與腸皮膚瘺(唇狀瘺)。腸空氣瘺表現為腸管破裂，腸瘺口直接暴露空氣中，周圍沒有皮膚、皮下組織、大網膜、其它腸管等組織的覆蓋，這樣腸液由瘺口流出會直接污染腹腔開放創面(圖1、2)。腸空氣瘺是腹腔開放的常見并發癥之一，其發生率在5%～19%[3]。

圖1 腹腔開放小后腸空氣圖2 腸空氣瘺導致腹腔

瘺，腸管已經完全離斷開放創面污染明顯

與傳統類型的腸外瘺一樣，腸空氣瘺會帶來腸液丟失引起水電解質紊亂、酸堿失衡、腸功能障礙、腸內營養實施障礙等并發癥。腸空氣瘺的特點是一旦發生，腸液漏出會污染開放創面引起創面感染，嚴重者甚至會引起全身的膿毒癥，同時也導致臨時關腹難度增加，筋膜關腹率明顯下降，而且患者死亡率明顯升高。有報道顯示瘺的形成增加了約3倍ICU住院時間、4倍住院時間，并增加約4.5倍的治療費用[4]。

2　腸空氣瘺的發生原因

腸空氣瘺的發生與腸道本身病變以及腹腔開放后的處理措施相關。腸空氣瘺在合并炎癥性腸病、重癥急性胰腺炎、憩室炎、腎功能障礙、營養不良、腸道缺血的患者發生率高。Richter等[5]回顧性研究了2010年4月～2011年8月兩家醫院共81例接受腹腔開放療法并使用負壓傷口處理技術進行臨時關腹的患者，其中55例未合并腸瘺的患者在使用負壓傷口治療(NPWT)的過程中有5例出現腸空氣瘺，有4例在使用NPWT后出現腸空氣瘺，腸空氣瘺的發生率為16.4%(9/55)。同時文章分析了腸空氣瘺的發生因素，包括炎癥性腸病、憩室炎、重癥急性胰腺炎、膽管炎、放射性損傷、營養不良、急性腎功能障礙、慢性腎功能衰竭、腹主動脈瘤破裂、腹部創傷、惡性腫瘤、缺血性腸病、接受過激素治療等眾多因素，結果顯示僅憩室炎是預示腸空氣瘺易發的關鍵因素。

腸空氣瘺的另一個關鍵因素是與腹腔開放后的治療相關，如長期暴露于空氣中導致腸管干燥、腸管漿膜面與敷料粘連、更換敷料時腸壁漿膜層撕脫、腹腔內異物殘留以及腸道創傷等。在腹腔開放療法應用于臨床的早期，顯示出巨大的優越性，包括主動引流、降低腹腔壓力、改善肺功能等一系列優點，并且可以顯著降低嚴重腹腔感染患者死亡率。與此同時，也發現腹腔開放療法會帶來腸空氣瘺的發生，由于缺少相應的治療護理對策，一旦發生腸空氣瘺，就成了臨床治療上的噩夢[1]。

腹腔開放后需要臨時關腹(temporary abdominal closure，TAC)，理想的TAC能降低腹內壓、充分的腹腔引流、并保護腹腔內容物尤其是預防腸管的繼發性損傷，同時也希望TAC能有助于盡早關閉開放腹腔。腹腔開放概念最早由Ogilvie 1940年發表在《Lancet》雜志上，當時針對的是戰場上腹部爆炸傷、腹壁缺損、無法關腹的患者，使用的材料也是非常簡單、戰場上容易得到的light canvas(帆布)或者是stout cotton(棉織物)[6]。1979 年的報道仍然使用的是簡單紗布墊覆蓋的方法[5]。20世紀80年代開始隨著材料學的發展，臨時關腹材料及技術也在不斷進展[7]。

目前根據TAC采用的方法，主要可分為三大類：皮膚關閉法、筋膜關閉法、負壓輔助關腹法。 皮膚關閉法是腹腔開放早期使用的方法，包括：不縫合筋膜層、直接連續縫合皮膚；用多把巾鉗夾閉皮膚關閉切口；將拉鏈、3L袋或其他合成材料直接與皮膚縫合暫時關閉腹腔；其后發展出只縫合皮膚法(skin-only)。這類并發癥較多，如皮膚壞死，尤其是腸瘺的發生率可達15%～50%[8]。

筋膜關閉法指將暫時性關腹材料與腹壁筋膜層縫合，依靠關腹材料的張力限制腹壁筋膜回縮。經常使用的材料包括Vicryl、聚丙烯網、可擴張性聚四氟乙烯(ePTFE)及生物補片等，由于網片容易造成腸管漿肌層干燥，而且與腸管直接接觸，也容易導致腸管漿肌層損傷，所以腸瘺的發生率較高，有報道[9]甚至高達75%。所以如果有大網膜可以利用，則將其鋪在腸管與網片之間，減少腸管損傷，降低腸瘺的發生。

1990年Wittmann提出Wittmann Patch關腹法[10]，在此基礎上，1995年Barker等提出了負壓輔助關腹技術，兩者原理相近，都是采用“三明治”結構，結合負壓吸引。底層用大幅的多孔塑料膜或者聚丙烯網片覆蓋于腸管表面，中間層用無菌紗墊填于切口內，在其兩側邊緣各放置一根負壓吸引管，表層用無菌貼膜將切口密封。采用負壓輔助關腹法確定性筋膜縫合關閉腹腔的時間明顯短于其他方法，筋膜愈合率明顯升高，同時腸瘺的發生率顯著降低，有報道僅為0～9%[11-13]。

Boele van Hensbroek等[14]系統性對比研究了三類TAC技術的效果、死亡率及腸空氣瘺的發生率，結果顯示皮膚關閉法早期筋膜關閉率為12.2%～82%，死亡率為19%～58.4%，腸空氣瘺的發生率為0～14.4%；筋膜關閉法早期筋膜關閉率為18%～93%，死亡率為7.7%～43%，腸空氣瘺的發生率為0～26%；負壓輔助關腹法早期筋膜關閉率為31%～100%，死亡率為14%～44%，腸空氣瘺的發生率為1.2%～15%。目前針對TAC技術在逐步改進，但腸空氣瘺仍然是難以完全避免的并發癥。

3　腸空氣瘺的預防

因為腸空氣瘺多發生于腹腔開放后的臨時關腹階段，因此如何保護腹腔開放創面、預防腸空氣瘺的發生是臨時關腹階段的目標之一。臨時腹腔關閉所采用的技術會影響患者的生存率、并發癥發生率以及最終筋膜關閉的時間。

除了通過TAC技術的改進來降低腸空氣瘺的發生外，腹腔開放創面的保護也是預防腸空氣瘺發生的關鍵。無論是使用皮膚關閉法、筋膜關閉法還是負壓輔助關腹法來臨時關腹，如果有大網膜可以利用，則將其鋪在腸管外，這樣可以減少腸管損傷，降低腸空氣瘺的發生。當然還可以在腹腔開放創面噴涂生物蛋白膠或者富含血小板的水凝膠來保護創面。筆者所在實驗室的研究結果顯示使用富含血小板的水凝膠能明顯促進創面新生血管生成，創面轉化生長因子β1(TGFβ1)、血管內皮生長因子(VEGF)濃度明顯升高，肌成纖維細胞計數、肉芽組織厚度、血管密度及血流灌注明顯增加[15]。

4　腸空氣瘺的治療策略

腹腔開放合并的腸空氣瘺，瘺口周圍沒有皮膚、皮下組織、大網膜、其他腸管等組織的覆蓋，因此自行愈合的可能性極低；同時由于腸管與腹壁之間形成致密粘連，腹腔內呈冰凍狀，直接修補腸空氣瘺口因腸壁水腫、吻合張力存在導致成功率非常低。曾有報道在EAF瘺口處用纖維蛋白膠輔助固定脫細胞真皮基質覆蓋，干濕敷料換藥，控制感染后皮片移植成功治愈腸空氣瘺[16]，但其后未見其他相關報道。筆者在臨床上亦進行了嘗試，但未能獲得成功。目前認為EAF一般無法自行愈合，需要等待6個月以上時間，腹腔粘連松解后再行確定性手術。

對于常見的腸瘺而言，目前治療大體可分為三個階段。第一階段：一般在腸瘺發生1周內，治療重點是控制感染源、應用抗感染藥物、維持內穩態平衡、腸外營養、器官功能維護等；第二階段：需要對瘺的位置、形態進行評估，并對營養支持方式進行評估，一般是2周～1個月；第三階段：一般是1～3個月，治療重點是促進腸瘺自行愈合，對于腸瘺未愈合的患者行擇期確定性手術[17]。

腸空氣瘺是在腹腔開放后出現的，因此治療腸空氣瘺的同時需要針對腹腔開放創面進行治療，與常見腸瘺類似，腸空氣瘺也需要階段性治療。腸空氣瘺同樣也可以大致分為三個階段，在2周內的第一階段，同樣需要控制感染源、應用抗感染藥物、維持內穩態平衡、腸外營養、器官功能維護等，同時要進行腹腔開放創面的保護；在2周～6個月的第二階段，需要對瘺的位置、形態進行評估，盡力將腸空氣瘺轉變為腸皮膚瘺，對營養支持方式進行評估，加強腸內營養，關閉腹腔開放創面，恢復腸腔正常內環境；在6個月甚至更長時間的第三階段，手術時機成熟后進行擇期確定性手術，同期進行腸瘺切除及腹壁重建術[18]。

在整個治療過程中，如何控制經腸空氣瘺瘺口流出的腸液，降低腸液污染開放創面引起的創面感染，甚至全身的膿毒癥，是臨床醫生一直面臨的難題。目前文獻報道的處理方式，一類是腸瘺口內放置引流管進行被動引流，另一類是在瘺口套置造口袋，引流腸液，將腸空氣瘺轉變為腸造口。這兩類方法主要是著眼于引流腸液、保持創面清潔，但不足之處在于會導致腸液丟失，尤其是高流量瘺，大量腸液丟失會帶來水電解質紊亂，同時無法順利有效實施腸內營養[19-22]。

為了控制腸空氣瘺腸液漏出并順利實施腸內營養，筆者使用了片堵法進行腸腔隔絕，防止腸液的漏出。進行片堵前需要明確遠端腸管的通暢性，如果遠端有梗阻，進行近端瘺口的片堵后可能誘發急性腸梗阻。片堵使用的是厚度約0.1mm的硅膠片，具有一定的彈性，放置于腸腔后可以沿著腸腔壁舒展開，可以恢復腸道連續性，沒有腸液漏出，輕松保持腹腔開放創面的清潔，最關鍵的是可以恢復并充分利用腸內營養[23]。

由于EAF無法自行愈合，需要等待6個月以上時間，腹腔粘連松解后再行確定性手術。在等待確定性手術期間，選擇合適的營養支持方式十分重要。眾所周知，長期的腸外營養可能帶來導管相關性感染、腸黏膜屏障功能損害、腸道細菌移位、膽汁瘀積性膽囊炎、肝功能損害等并發癥，因此努力實施并充分利用腸內營養在此過程中顯得尤為重要。腸內營養可以改善營養狀況、促進腸蠕動功能恢復、維護腸黏膜屏障功能、減少腸道細菌易位，尤其關鍵的是腸內營養可以改善腸管質量，并有助于腸粘連的松解，為腸空氣瘺的切除及消化道重建創造良好的條件。因此，建議在合適的患者使用片堵法進行腸腔隔絕，恢復腸道的連續性，實施腸內營養；對于不能使用片堵法的患者，建議使用收集瘺口近端腸液向遠端回輸(腸液收集回輸，fistuloclysis)的方法來減少腸液丟失，充分利用腸內營養[24-25]。

5　結語

腹腔開放可以降低腹腔內壓力、充分引流感染的腹腔，已成為應用損害控制理念救治嚴重創傷、重度腹腔感染、腹腔間隙綜合征的關鍵治療手段。當然腹腔開放容易繼發腸空氣瘺，需要對腹腔開放的時機、技術以及臨時關腹的材料、方式等進行權衡。一旦發生腸空氣瘺，則需要調整治療思路，建議采用階段性治療策略，同時重視此過程中腸內營養的應用。

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(本文編輯： 黃小英)

Prevention and treatment of open abdomen accompanied by enteroatmosperic fistula

WANGGe-fei,RENJian-an,LIJie-shou

(Research Institute of General Surgery,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing210002,China)

Open abdomen therapy can reduce intra-abdominal pressure,help to eliminate infection or necrotic tissue,timely stop bleeding,and detect complications as intestinal fistula. Currently,open abdomen therapy has become an important treatment for damage control of severe trauma,severe intra-abdominal infection,and abdominal compartment syndrome. However,there are still some complications after open abdomen therapy,especially secondary intestinal injury or enteroatmospheric fistula. Once the enteroatmospheric fistula occurs,treatment strategy should be adjusted to stage treatment,and the application of enteral nutrition support should be taken into account during the whole process.

enteroatmospheric fistula; open abdomen; enteral nutrition; intra-abdominal infection;

1009-4237(2016)07-0389-04

南京軍區科技創新面上項目(MS111)； 全軍醫學科技“十二五”科研面上項目(CNJ13C007)

210002 江蘇，南京大學醫學院臨床學院，南京軍區南京總醫院，解放軍普通外科研究所

任建安，E-mail：jiananr@gmail.com

R 657.1

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.002

2015-06-11；

2015-09-07)