城鄉居民大病保險制度中的政府職責探析

李玉華

城鄉居民大病保險制度中的政府職責探析

李玉華

在國家治理方式轉型升級的宏觀背景下，政府以締約合同形式向私人部門購買公共服務和產品是政府供給方式的重要轉變。在醫療保障領域里，政府向商業保險機構購買了大病保險公共服務。基于政府購買公共服務的視角可發現：政府購買大病保險公共服務中出現了政策規劃的越位和缺位、合同管理能力不足、資金供給面臨短缺及職能部門監管思維僵化等職責偏離現象。公共服務供給方式的轉變并不意味著政府職責的轉移。在公共服務購買過程中，政府只有切實履行其職責，才能保證政府購買行為有序進行。

大病保險；政府職責；政府購買公共服務

政府購買公共服務的興起源于新公共管理理論范式的實踐。為避免“公共的悲劇”①的出現，政府曾被認為是公共服務和產品的唯一供給者。從20世紀70年代末開始，西方國家在政府公共權力運用上頻繁出現財政危機、管理危機和信任危機，人們對政府作為公共產品唯一供給者的身份提出了質疑，［1］于是相繼開展政府職能改革運動，即所謂的“新公共管理運動”。新公共管理理論聚焦于政府管理和公共領域改革，提倡簡政放權、引入市場機制共同治理社會。新公共管理理論范式下，政府以合同外包形式向社會組織購買公共服務是典型代表，得到了多數國家政府的認可和實踐。在我國，社會治理進入轉型時期后，中央對社會治理方式也相應調整，不少學者對此進行了回應：社會治理需要妥善處理政府與市場之間的關系，改善政府提供公共服務和產品的供給方式。這與新公共管理理論所提出的“市場化及服務導向”的核心內容不謀而合。政府向社會組織購買公共服務和產品成為政府擺脫在社會管理中面臨困境、合理利用民間資源、整合社會力量、提高公共服務水平、提升服務供給效率的重要手段。在醫療保障領域里，政府向商業保險機構購買大病保險②公共服務，是我國公共管理改革的一次有益探索。

一、分析框架：政府購買公共服務中的職責

政府購買公共服務，指的是政府在履行自身社會服務的職能時，不再直接參與社會服務的生產，通過直接撥款或者公開招標方式，將原來由政府直接提供的公共服務事項，交給有資質的社會組織來完成。［2］政府主要承擔起服務規劃、資金籌集、服務監管的職能。［3］近年來，各地政府在公共服務領域里加快了政府購買的步伐。在我國購買公共服務方興未艾之際，學術界和實務界已開始反思政府購買公共服務行為的負面影響。王浦劬、萊斯特·M·薩拉蒙等學者經過研究之后發現，政府在具體購買服務過程中，存在購買行為內部化、購買標準不清晰等偏離現象。之所以政府在購買公共服務后發生偏離現象，從責任主體的角度審視會發現，政府對自身角色定位不準，職責邊界不清是導致偏離現象發生的根源。

政府供給公共服務的過程中擁有雙重身份，既是服務的提供者，又是服務的生產者。薩瓦斯認為，在政府發生購買公共服務行為后，服務提供者或安排者與服務生產者之間的區別非常重要，是政府購買公共服務的核心，也是界定政府角色的基礎。［4］政府以合同外包的形式向社會公眾提供公共服務，強調社會組織是公共服務的生產者，政府“生產者”和“提供者”的角色也發生了分離。角色分離并不意味著政府職責的全部轉移或消失，否則就會陷入詹姆斯·森德奎斯特的“真假民營化”③之困局。職責界定是有效實施政府購買公共服務的邏輯起點和前提，并直接關系到其整體運作績效。發達國家已有的政府購買公共服務實踐表明：對于任何一項公共服務項目的購買，應該建立起政府購買公共服務的分析框架。［5］政府在委托私人機構提供公共服務中依然承擔政府的部分職能，這一觀點得到了國內外學者的一致認可。關于政府購買公共服務中政府職責的探討，學術界已經有翔實的理論研究，見表1。

表1　　政府購買公共服務中政府職責［6］

本文結合學術界對購買公共服務行為中政府職責的理論探討，擬從決策規劃、締約合同、監督管理及資金供給等微觀層面，建立大病保險中政府職責的分析框架。

二、行動邏輯：大病保險公共服務中的政府職責

為治理“因病致貧、因病返貧”社會問題，提升社會保障水準，政府在醫療保障領域引入公私合作，向商業保險機構購買大病保險公共服務。在基本醫療保障制度基礎上延伸而來的城鄉居民大病保險，具有準公共產品的特征，各級政府部門是大病保險的直接責任主體。那么，在大病保險公共服務中，政府承擔了哪些方面的職責？

（一）決策規劃：政府購買公共服務的核心職責

決策規劃是政府購買公共服務的核心職責。它是一個動態演變的過程，英明的買主不會在說服私人組織提供公共服務后隨意甩包袱，而是會掌控購買公共服務行為發生的整個過程，扮演好“把關人”的角色。政府購買大病保險公共服務的決策規劃職責主要體現在以下幾個方面：

第一，探索購買大病保險公共服務的可行性。在購買大病保險公共服務之前，政府就開始探索商業保險機構嵌入基本醫療保險公共服務的經驗，先后形成了以“湛江模式”、“太倉模式”、“平谷模式”為代表的大病保險典型經驗。這為政府繼續向商業保險機構購買大病保險服務增強了信心，中央多次發文④支持地方政府在醫療保障領域嘗試購買公共服務，防范醫療保障資金短缺難以應對保障制度運行難題。

第二，試行購買大病保險公共服務的可及性。自中央決定購買大病保險公共服務起，大病保險制度的價值功能一直是學術界和實務界爭論的焦點。反對觀點認為大病保險與基本醫療保險的基本功能發生了“撞車”，政府不能強制推行大病保險。［7］英明的買主會對購買公共服務中出現的問題及時修正和進行政策調整。中央政府用實際數據驗證了政府購買大病保險公共服務的成效：截至2015年6月底，讓400萬人直接受益，各地大病患者醫療費用的實際報銷水平普遍提高了10%～15%，城鄉群眾“因大病致貧”、“因大病返貧”問題得到有效緩解。

第三，確立購買大病保險公共服務的頂層設計。保監會嚴格制度管理，⑤對大病保險經營資質、投標管理、業務管理、財務核算、服務管理、風險調節、監督管理等方面提出明確的規范和要求，確保大病保險在制度層面定好規矩，在招標層面設好底線，在技術層面打好基礎，在執行層面規范運行，促進大病保險承辦工作的規范、有序開展。2015年7月28日，國務院辦公廳《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》的出臺意味著政府在醫療保障領域里購買大病保險公共服務的正式確立。大病保險經歷了探索、試點和全面實施三個階段，保險業實現了從部分參與到全面承辦的轉變，是保險業參與政府公共管理改革的有益探索。

（二）締約合同：政府購買公共服務的理性工具

締約合同是實現政府購買公共服務的重要工具。該理性工具能否發揮實效，與政府的合同締約及管理能力密切相關。政府與商業保險機構締約合同的能力主要體現在以下幾個方面：

第一，選定購買客體。精明買家會根據招標文件的設定，嚴格挑選符合資質的購買客體。中國境內有47家中資人壽保險（含5家專業健康公司）及27家外資人壽保險機構。如何選定大病保險的購買客體？政府把保險機構的注冊資本、償付能力、業務水準、專業優勢及隊伍建設作為遴選指標（見表2）。凡是符合條件的保險機構方可參與政府購買大病保險公共服務的競標。

表2　政府購買大病保險公共服務客體的遴選指標

第二，厘定合同條款。醫療保險機構在與商業保險機構締結的契約合同里，對大病保險的保費、保險金額、起付金額、給付比例、盈虧率、保障對象、保障期限、責任范圍、除外責任、結算方式、醫療管理和服務措施配備有著嚴格的規定。⑥如，規定保險公司承接大病保險業務必須遵循 “保本微利”、“收支平衡”的基本原則，在這一原則范圍內，合理控制商業保險機構盈利率，保險機構承擔經營風險，自負盈虧。廣州市與中國人壽廣東分公司約定大病保險的盈利率和虧損率都是4%。

第三，監管合同執行。在招投標階段，各地保監局全程跟蹤、監督保險公司依法合規參與大病保險投標。對投標價格明顯偏低的，保監局要采取措施，禁止惡性競爭。在合同履行階段，當大病保險出現基金超額結余或出現政策性虧損的時候，需要啟動相應的動態調整機制。如果出現違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

（三）資金供給：政府購買公共服務的物質保障

通過契約合同與社會組織達成購買協議后，政府剝離了其公共服務生產者身份，但這并不意味著政府不需要對購買的公共服務承擔資金籌集責任。一項社會政策的執行，需要人力、物力、財力等的支持，其中財力支持是最重要的。政府作為購買公共服務的主體，為確保在管制失靈或供給失靈境況下公共利益不受侵犯，應具備承擔公共服務供給后續發展的能力。大病保險公共服務的穩定性和可持續性發展需要政府在資金供給方面有擔保。資金籌集水平是影響大病保險可持續發展的必要條件。［8］制度建設規定了購買大病保險公共服務的保費主要來自于新農合和城鎮居民醫療保險的基金池。在醫療基金有結余的地區，從現有的基金池里按一定比例劃撥大病保險保費，結余不足或沒有結余的地區，在年度籌集的基金中予以安排。由于現行的籌資水平無法維持長期資金池的盈余，為確保政府購買大病保險公共服務的持續健康發展，拓寬多渠道籌資機制及適當提高城鎮醫保和新農合的籌資水平是政府在資金供給方面的重要職責。各地要結合當地經濟社會發展、醫療保險籌資、患大病發生高額醫療費用的情況及基本醫療保險補償水平，科學測算大病保險籌資標準。

（四）監督管理：政府購買公共服務的風控手段

德霍格通過對不同購買模式的深入分析，指出任何一種購買方式都蘊含著不同的風險（見表3）。如何規避購買執行過程中的風險？按照委托——代理理論，采取激勵、懲罰、監督機制等一系列外部控制的方法，來保障自身利益非常有必要。監督社會組織向消費者提供優質服務，向社會大眾擔保公共任務的合法履行，［9］是政府應有之義務。為了應對購買公共服務過程中有可能出現的各種風險，政府需對購買公共服務的全過程進行嚴格的監督管理。政府的監督力度影響甚至決定了社會組織能否持續提供公共服務。

表3　不同購買模式中的風險

如何防范大病保險制度供給中商業保險機構的投機取巧、非法獲利是對政府智慧的考驗。政府根據購買大病保險公共服務中的風險指標，構建了“政府主導、分工協調、多方參與”的監管路徑，以確保參保人的合法權益，保證大病保險制度的穩定可持續發展。

三、大病保險公共服務中政府職責的偏離

如前所述，政府公共服務供給方式的轉變并不意味著公共服務供給責任的轉移。在公共服務以政府購買的方式供給后，政府仍要履行一定的行政職責。［10］從目前情況來看，大病保險的公共產品和服務職能還沒有完全體現出來。從政府職責的角度審視大病保險制度，政府購買大病保險公共服務中出現了政策規劃的越位和缺位、合同管理能力不足、資金供給面臨短缺及職能部門監管思維僵化等職責偏離現象。以購買公共服務方式實現與私人部門協同治理的精神并未得到有效落實，制約了制度供給實效性的發揮。

（一）政策規劃“缺位”和“越位”并存

政策設定是購買公共服務運行的主線，合理的政策設定會提升購買公共服務運行的效率。從決策規劃職責的角度審視大病保險，制度設定存在“缺位”和“越位”。

第一，對“大病保險”的定義不清晰。大病保險是解決大額醫療費用還是大病醫療費用，是困擾實務界和學術界的難題。制度規劃之初，政府忽視了“大病”可能產生的爭議，也就沒有對“大病”的內涵予以解釋。制度設定大病保險是為了避免部分家庭陷入“因病致貧”、“因病返貧”困境，因此，在推行大病保險過程中，大多數地方都是對大額醫療費用進行的二次報銷。這種普惠型的制度設計存在推高醫療費用的負面激勵，降低了大病患者的保障水平，影響了政策效果。

第二，對合規醫療費用的界定模糊不清。制度規定大病保險報銷不再局限于原政策范圍內，而是對基本醫保報銷后個人負擔的合理合規醫療費用，再予以報銷。問題是：未列入醫保報銷目錄內的由個人負擔的藥品、治療項目是否是合理合規費用？實際上，大病治療用的很多藥物及治療項目都是非醫保目錄內的，對于診療目錄外的醫藥費用要不要報銷？制度規劃中并沒有體現出來。合規合理醫療費用范圍不明確，從長遠來看會增加醫保基金運行的壓力，影響參保人的經濟補償水平。

第三，包辦的制度設定使政府職責有“越位”之疑。大病保險涉及眾多利益主體，需要各利益主體之間的協同合作與管理。然而，大病保險制度設定，政府幾乎包辦了所有的業務流程，如籌資標準、統籌層次、起付標準、保障對象、報銷比例、保障范圍、組織運行、監督管理等。商業保險機構僅能在費率厘定及精算測算等方面參與制度設定中，無法發揮保險機構在定價、核保、理賠及風險管理等的專業優勢，保險機構的職能與作用在制度設定中被人為地縮小了，不利于政府與市場的協同合作機制的有效發揮。

（二）政府合同管理能力不足

第一，合同管理能力不足致使大病保險公共服務有內卷化趨勢。各地舉辦大病保險的實踐主要有保險合同及醫保經辦兩種運行機制。醫保經辦大病保險模式呈現出責任主體內卷化的趨勢。在該模式下，醫保部門負責大病保險的制度設計、資金籌集、基金管理、組織運行及監督評估等所有微觀工作。經辦大病保險項目使醫保部門投入了更多的人力、財力和物力，這與新公共管理倡導的政府“瘦身”理念并不相符，對于改進醫療保險的管理方式并沒有實質上的改變。政府與商業保險機構簽訂購買合同是大病保險主要運行機制。商業保險機構承接大病保險社會服務項目并不意味著政府愿意與商業保險機構共享權力。政府處于保險定價、方案制定、信息數據共享的頂端。由于保險機構接觸不到核心權力，即使商業保險機構采取與基本醫保經辦機構合署辦公、在定點醫院設立結算窗口、定點巡視等方式，也沒能改變商業保險機構“出納”的角色。政府不但沒有放權給商業保險機構，反而加強了對商業保險機構的吸納與控制，使中央希望通過商業保險放大醫保基金保障作用的初衷未能完全實現。

第二，合同管理能力不足還體現在規范和控制醫療行為與費用方面。基本醫療保險中，規范和控制醫療行為與費用是社保部門和衛生部門的職責。政府購買大病保險公共服務后，商業保險機構理應與政府一起承擔規范和控制醫療行為與費用的職責。受舊有制度背景和傳統觀念的約束和影響，政府對公私合作的社會管理方式仍存疑慮，政府對商業保險機構認知不足，信任度不高，即使與商業保險機構達成購買協議，政府依然不敢放權給商業保險機構，也就未明確授權承辦保險機構單獨對醫療行為和費用進行核查，承辦保險機構只能以社保名義聯合開展核查工作，甚至個別地市未允許保險機構參與核查工作，限制了商業保險對非合規醫療費用的風險管控作用。

第三，配套政策不到位。為公眾做個好交易關鍵取決于合同從頭到尾整個過程的管理。［11］購買公共服務行為發生后，私人組織需要政府提供配套政策和行政支持才能更有效率地履行合同，更好地為社會提供公共產品和服務。各地大病保險的實踐中普遍存在地市醫保系統已經實現與保險公司系統的對接，但醫療機構與保險公司沒有信息聯網的境況。三方信息數據共享平臺的建設，需要政府完善配套政策，由政府牽頭推進社保、醫療機構和商業保險機構的三方信息系統互聯對接。

（三）籌資機制理論設計與實踐運行的背離

有學者認為大病保險的籌資水平偏低，補償目標過高，籌資模式與渠道單一，認為籌資機制是制約大病保險可持續性發展的關鍵性因素。［12］根據制度設計規定，關于大病保險籌資比例的精算預測，只需要從目前醫保基金池中拿出5%～10%的比例，就可保證大病保險的正常運行。但實際上，各地市的籌資標準往往低于該測算，致使目前大部分承辦大病保險的商業機構處于虧損狀態。以S省為例，2014年度大病保險人均繳費占當地醫保籌資總額的比例在2.6%至9%區間，其中13個地市的籌資比例高于或等于5%；人均繳費額度在13.50元至35元區間。2014年度，S省17個商業保險承辦的大病保險項目，合計保費收入16.29億元，已決賠付11.31億元，未決賠付6.54億元，運營費用1.08億元，整體虧損2.64億元，虧損占保費16.21%（見表4），商業保險機構長期收不抵支。資金不足加劇了大病保險的經營難度，制度的可持續性也必然會因此而失去經濟保障。改革籌資機制、拓寬籌資渠道、提高籌資水平是政府購買大病保險公共服務必須盡快解決的難題。

表4　2014年度S省各地市大病保險項目籌資情況⑦

（四）思維陷入僵化，大多時候是被動型監管

大病保險制度供給涉及的利益主體較多，利益關系較為復雜，在推進過程中遇到的阻力很大，特別是關于大病保險的持續性發展一直受到存疑，這些都需要監管部門加強與政府有關部門做好組織協調，提前溝通介入。但是，一些地方保險監管部門（保監局）與地方政府及相關部門溝通不足，指導和監管力度不夠，工作主動性、創新性、執行力明顯不足，“等、靠、要”的思想依然是各地大病保險監管中存留的主要思維方式。一是制度設計參與不夠，認為既然是政府主導，監管部門應配合為主，在影響大病保險可持續發展的核心問題等方面溝通協調力度不夠，工作局面難以打開。二是事前指導乏力，主要表現在不認真學習政策，對政策把握不準，亂指導，瞎指導，面對新情況、新問題拿不出解決辦法；對公司的動向把握不清，出現違規苗頭性問題沒能及早發現、及時化解，導致工作陷入被動。三是事后監管不力，對違法違規行為查處態度不堅決、不果斷，惡性競爭、經營管理不規范等情況時有發生。

四、大病保險公共服務中政府職責的糾偏

購買公共服務行為發生后，政府需要擬定執行規則，跟蹤服務項目，設定評估標準，發揮監督職責，對購買服務過程中出現的問題給予調整。大病保險制度供給中應理清政府的職責邊界，如不能盡快解決，必將影響大病保險工作的全面實施，影響到保險業參與醫改、服務國家民生保障作用和功能的發揮。

（一）完善和強化對商業保險承辦大病保險的配套政策與支持

大病保險是基本醫保制度的拓展和延伸，體現政府對民生保障的政策方向與行政意志，商業保險承辦大病保險是由市場主體落實政府政策，在特定環節需政府提供配套支持以保證政策的有效落實。一是建議盡快落實社保、醫療機構和商業保險機構三方信息系統的互聯互接，實現對醫療行為與費用的實時監控、“一站式”即時結算和系統稽核；二是建議盡快建立醫療費用異地結算平臺，提高異地看病即時結算效率；三是建議進一步明確承辦商業保險機構對醫療報銷案件的審核權限，切實保證醫保基金使用的合理性和安全性。

（二）明確現階段商業保險承辦大病保險的政策性業務定位

現階段大病保險與一般商業保險業務在費率定價、保險責任條款、風險管控等方面存在明顯區別：一是實施初期歷史經驗數據未能滿足商業保險精算的數據要求；二是現階段保障方案主要體現各級政府對社會保障水平的政策需求與行政意志，與一般商業保險的保險責任條款設計存在明顯區別；三是地市統籌且分別由不同商業保險機構承辦，與商業保險經營的大數法則不相適應；四是參保群眾在保障提升后看病就醫意愿與行為習慣發生較大改變，醫療費用上升幅度明顯。因此，現階段大病保險完全按商業保險盈虧自擔的市場化運作，不利于大病保險的長期可持續發展。建議明確將現階段大病保險定位為政策性業務，并對各地大病保險項目盈虧動態調整機制進行統一規范，明確超額結余和政策性虧損定義，保證動態調整機制落實到位。待大病保險運行平穩成熟后，再逐步過渡為市場化運作。

（三）完善大病保險保障方案，保證醫保基金安全可持續

針對目前各地大病保險項目在籌資水平、起付線、封頂線、報銷比例等方面差異較大，合理性有待進一步提高。建議如下：一是遵循大數法則、提高抗風險能力，逐步提高籌資統籌層次，從目前的地市級統籌提升至全省或全省分片區統籌，增強大病保險基金的抗風險能力，維護區域內大病保險制度的公平性；二是合理設置起付線和封頂線，堅持“量入為出”的原則，確保大病保險受益人群限制在目標范圍內；三是出臺全省統一或片區統一的招標指引，規范招標條件和評分標準；四是建議發揮商業保險專業精算能力，由社保部門主導，保險行業參與大病保障方案設計，進一步提高保障方案的合理性和定價的準確性。

（四）加強對大病保險政策的運行情況監管

醫改、人社、衛生、財政、審計、保監等相關部門要切實承擔起對大病保險進行監管的責任，發揮監管合力。建議如下：一是對商業保險機構按照合同約定履行義務進行監管，建立常態化的績效考評和激勵約束機制，督促承辦機構提高服務水平，維護信息安全，提高大病保險運行效率；二是繼續加強對醫療機構醫療服務行為與質量的監管，遏制大病保險醫療費用的不合理支出，確保基金安全；三是建立對大病保險項目招標工作的監管機制，保證招評標的公正、公開，選擇合適的商業保險機構承辦大病保險。

注釋：

①大衛·休謨認為，在一個經濟社會中，如果有公共產品的存在，搭便車的出現就不可避免，但如果所有社會成員都成為搭便車者，最后的結果則是沒有一個人能享受到公共產品的好處。

②文中城鄉居民大病保險制度的相關內容參考了《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》國辦發［2015］57號文及《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》發改社會［2012］2605號文。

③詹姆斯·森德奎斯特認為，真假民營化的根本區別關鍵在于政府職責是否被轉移。在真民營化中，被轉移的只是通過民間功能所展示出來的政府績效；假民營化則是政府對公共服務職責的推諉。

④《中共中央國務院關于深化醫療衛生體制改革的意見》（中發 ［2009］06號）、《關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發［2012］11號）和《關于商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》（衛農衛發［2012］27號）。

⑤《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》、《大病保險統計制度》等制度規定。

⑥《保險公司償付能力報告編報規則——問題解答第14號：城鄉居民大病保險最低資本》（保監［2013］5號）、《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》（保監［2013］19號）和《大病保險統計制度（試行）》（保監［2013］77號）。

⑦數據統計來源于S省內部資料。

［1］陳文輝.我國城鄉居民大病保險發展模式研究［M］.北京：中國經濟出版社，2013：24.

［2］王浦劬，萊斯特·薩拉蒙等.政府向社會組織購買公共服務研究——中國與全球經驗分析［M］.北京：北京大學出版社，2010：4.

［3］吳月.政府購買公共服務的偏離現象及其內在邏輯研究［J］.求實，2015，（10）.

［4］陳建國.政府購買公共服務過程管理研究——以北京市為例［J］.理論探索，2012，（4）.

［5］［美］E·S·薩瓦斯.民營化與公私部門的伙伴關系［M］.北京：中國人民大學出版社，2002：66-68.

［6］王叢虎.政府購買公共服務的底線及分析框架的構建［J］.國家行政學院學報，2015，（1）.

［7］曹海青.四分法：政府購買公共服務中行政職責新解［J］.湖北警官學院學報，2014，（8）.

［8］王琬.大病保險業務的風險與機遇［J］.中國保險，2014，（10）.

［9］于靜.城鄉居民大病保險政策的分析［J］.勞動保障世界，2013，（12）.

［10］張敏.政府購買公共服務后的行政擔保責任［J］.行政論壇.2015，（5）.

［11］鐘偉家.城鄉居民大病保險籌資機制探討［J］.管理觀察，2014，（9）上.

責任編輯：李 彥

F842-6

A

1673-5706（2016）03-0055-07

廣東技術師范學院課題“城鄉居民大病保險可持續發展中的政府主責研究”（14SKY09）階段性成果。

2016-03-13

李玉華，廣東技術師范學院政法學院講師。