淚溝分段式填充技術(shù)的臨床應(yīng)用

肖明明，高 潔，陳桂菊，魯開貴，鄧皓仁

淚溝分段式填充技術(shù)的臨床應(yīng)用

肖明明1，高 潔1，陳桂菊2，魯開貴2，鄧皓仁3

（1.四川米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院微創(chuàng)中心四川 成都610000；2.湖北鐘祥佑安醫(yī)院醫(yī)療美容科 湖北 鐘祥 431900； 3.云南昆明都市儷人醫(yī)院微創(chuàng)美容科云南 昆明650000）

目的：觀察淚溝分段式填充技術(shù)應(yīng)用于淚槽凹陷矯正治療中的臨床應(yīng)用效果。方法：2014年1月-2016年1月，筆者對98例淚槽凹陷的就醫(yī)者在局部神經(jīng)阻滯麻醉下，應(yīng)用分段式填充技術(shù)注射醫(yī)用含聚乙烯醇凝膠微球的透明質(zhì)酸鈉-羥丙基甲基纖維素凝膠以矯正淚槽凹陷，改善眶周年輕化。結(jié)果：本組82例就醫(yī)者術(shù)后獲得隨訪，隨訪率83.6%，隨訪時間1～18個月，術(shù)后滿意率98.7%。結(jié)論：分段式填充技術(shù)應(yīng)用于淚槽凹陷的矯正治療，可以獲得較滿意的填充效果及眶周年輕化改善效果。

分段式填充技術(shù)；眶周年輕化；淚槽；鈍針與銳針聯(lián)合應(yīng)用

眶區(qū)及眶周老化是面部老化最顯著的特征，也是面部老化出現(xiàn)最早的區(qū)域。眶周老化進程中以淚溝的出現(xiàn)為較早期的臨床癥狀。淚溝的形成機制與諸多因素有關(guān)，有遺傳因素所致，如年輕人由于內(nèi)眥韌帶或眶顴韌帶過于堅韌致密而致的淚溝凹陷；或生理病理性因素所致眶隔內(nèi)脂肪堆積而致的淚溝凹陷；以及機體老化所致眶周皮膚組織膠原蛋白流失，皮膚彈性減弱重力下移所致的淚溝凹陷等。無論何種因素所致淚溝凹陷，都容易令人看起來有疲憊感，較大程度影響外形容貌。傳統(tǒng)手術(shù)方式由于創(chuàng)傷大且適應(yīng)癥較局限而不易被人接受，微創(chuàng)領(lǐng)域的透明質(zhì)酸鈉填充由于其創(chuàng)傷小見效快的特點則更適合于臨床上淚溝改善治療。由于眶周解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為避免針對淚溝凹陷的填充治療反而變成醫(yī)源性眼袋，筆者對淚溝凹陷的填充注射技術(shù)進行了總結(jié)和探索。2014年1月-2016年1月，對98例淚溝凹陷的就醫(yī)者在局部神經(jīng)阻滯麻醉下，應(yīng)用分段式填充技術(shù)注射醫(yī)用含聚乙烯醇凝膠微球的透明質(zhì)酸鈉-羥丙基甲基纖維素凝膠以矯正淚溝凹陷，改善眶周年輕化，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

本組就醫(yī)者共98例。男性9例，女性89例；年齡21～66歲，平均年齡39.5歲。其中，由于內(nèi)眥韌帶及眶顴韌帶致密所致淚溝凹陷16例，由于眶隔內(nèi)脂肪突出及眶周皮膚老化膠原蛋白流失所致皮膚彈性減弱案例82例，每人每側(cè)填充量0.5～0.8ml。適應(yīng)證：內(nèi)眥韌帶.眶顴韌帶過于致密而致淚溝凹陷；輕中度眶隔脂肪膨出致淚溝凹陷者。禁忌證：局部有相關(guān)感染病灶，或皮膚有破潰者；相同部位有不明注射材料注射史而局部觸診未降解者；在治療前有服用阿司匹林或維生素E及其他活血化瘀的藥物時，應(yīng)停用2周后再考慮接受治療。

2　方法

將淚溝分段標記，A段為內(nèi)眥角至虹膜內(nèi)側(cè)緣垂直沿線與眶隔下緣相交點范圍；B段標記為虹膜內(nèi)側(cè)緣垂直沿線與眶隔下緣相交點至虹膜外側(cè)緣垂直沿線與眶隔下緣相交點范圍；C段為虹膜外側(cè)緣垂直沿線與眶隔下緣相交點至外眥垂直沿線與眶隔下緣相交點之間范圍（如圖1所示）。標記注射范圍后，冰敷即將注射區(qū)域10min，取45度角仰臥位進行注射治療。常規(guī)清潔面部，眶周及中面部碘伏消毒，再以生理鹽水紗布脫碘一次。術(shù)者站立位于就醫(yī)者頭側(cè)，局部予以神經(jīng)阻滯麻醉，分別在眶下孔神經(jīng)阻滯點及顴面神經(jīng)阻滯點予1.8%利多卡因注射液各0.15ml做局部神經(jīng)阻滯，5min后即開始淚溝分段填充術(shù)，注射技術(shù)主要分步步驟：①A段選擇27G40mm鈍針，與皮膚呈10～15°角進針（針孔向上）至骨膜上層，按照線性穿刺注射技術(shù)進行注射填充治療；注射時，右手持鈍針緩慢進入正確填充層次，左手輔助穿刺解剖定位，按照術(shù)前標記淚溝凹陷A段處行均勻平鋪填充治療；②B段處進針方式宜以水平平行進針技術(shù)緊貼眶隔下緣行容積凹陷填充治療，鈍針進入眶前間隙緩慢注藥，切忌給藥過多而致醫(yī)源性眼袋膨出形成；③C段可視眶周外側(cè)緣眼輪匝肌與顴突交匯點軟組織厚薄程度而定注射劑量，以鈍針在皮下脂肪層緩慢扇形注入填充劑以做好淚溝尾端的過度及銜接效果；④最后再輔以30G15mm銳針在淚溝凹陷處行真皮淺層注射，此法為多層次聯(lián)合注射技術(shù)，有助于淚溝凹陷填充術(shù)后皮膚的水分改善及注射部位膚質(zhì)改善效果。術(shù)畢，予局部均勻按摩后應(yīng)用冰袋冷敷治療處15min。

3　結(jié)果

本組共98例，82例獲得術(shù)后隨訪，隨訪率83.6%，隨訪時間為1～18個月，術(shù)后滿意率98.7%（典型病例如圖2～4）。9例就醫(yī)者注射后局部有輕度疼痛感和輕微瘀青，24～48h內(nèi)給予間斷冰敷，1周后自行消退。術(shù)后12個月內(nèi)，治療部位淚溝明顯改善，局部皮膚膚質(zhì)輕微提升。

4　討論

淚溝凹陷是面部衰老征象中較早出現(xiàn)的一類癥狀，也是需求度極高的治療項目。淚溝位于下瞼眶隔邊緣處，隨著近年人們對面部年輕化程度的要求不斷提高，越來越多的人注意到淚溝對面部年輕狀態(tài)的影響，因此有極大的臨床需求。由于對局部解剖結(jié)構(gòu)掌握不足及臨床操作經(jīng)驗的欠缺，較多醫(yī)師在未能掌握好操作技術(shù)時注射此區(qū)域易致醫(yī)源性眼袋或淚溝凹陷加重的情況出現(xiàn)。另眶區(qū)老化狀況因人而異，因年齡而異，準確的術(shù)前評定是治療決策的前提基礎(chǔ)［1-3］。整形外科領(lǐng)域也根據(jù)下瞼皮膚及肌肉松弛程度.眶隔內(nèi)脂肪疝出程度及下瞼溝壑出現(xiàn)輕重程度而相應(yīng)選擇瞼內(nèi)切口疝出脂肪摘除術(shù)或瞼外切口疝出脂肪部分摘除術(shù)等術(shù)式［4-5］，但由于較多患者對有切口的手術(shù)心里存在顧慮，另術(shù)后尚需較長休息時間，因此注射填充技術(shù)改善淚溝獲得越來越多人的青睞。那么如何應(yīng)用安全兼長效的填充材料配合優(yōu)良的注射技術(shù)幫助到更多的人改善淚溝凹陷，同時避免醫(yī)源性眼袋及其他并發(fā)癥的形成應(yīng)成為臨床醫(yī)師們致力于研究及探索的課題。

圖1　術(shù)前標記畫線圖示

圖2　左側(cè)淚溝術(shù)前

圖3　左側(cè)淚溝術(shù)前標記

圖4　左側(cè)淚溝填充后即刻

“醫(yī)用含聚乙烯醇凝膠微球的透明質(zhì)酸鈉-羥丙基甲基纖維素凝膠”的組成成分是由10mg/ml透明質(zhì)酸鈉，10mg/ml羥丙基甲基纖維素凝膠及5.0mg/ml聚乙烯醇凝膠微球組成，微球直徑為25～30μm。在注射后微球的載體會被逐漸吸收，約90d后微球誘導(dǎo)人體的自身結(jié)締組織形成，促使真皮的厚度較前增加，從而達到較為持久的美容效果［6-7］。理想的皮膚填充劑應(yīng)該具備以下幾點：①無抗原性.無動物源性及其他排異；②無病原體攜帶可能性.無致病及致畸性且無需皮試；③注射反應(yīng)輕.可預(yù)估的注射填充效果及相對持久的臨床療效；④良好的生物相容性［8-12］。研究資料表明，對于軟組織填充材料的微球體大小有一個特殊的閾值，此閾值的存在對避免人體自身巨細胞和巨噬細胞吞噬微球體形成炎癥性肉芽腫反應(yīng)有相當重要的作用。直徑小于10μm的微球體能夠產(chǎn)生異物反應(yīng)，因機體會對小于此范圍的微球吞噬.消化和清除。此材料微球直徑為25～30μm，不會被吞噬細胞吞噬，同時聚乙烯醇凝膠微球可刺激自身的膠原增生，被機體結(jié)締組織包裹，而產(chǎn)生柔軟.持久的組織填充效果。

在微創(chuàng)注射領(lǐng)域，因治療部位及適應(yīng)癥的不同，對各類注射針頭如鈍針或銳針的選擇以及針頭大小及長短的選擇也是非常重要的環(huán)節(jié)。在做淚溝填充時，分段注射技術(shù)的由來均基于淚溝的不同部位的解剖結(jié)構(gòu)及淺層組織厚薄程度不一而決定。本文所提及分段注射技術(shù)中A段與B段及C段的走向為弧形關(guān)系，為保證最佳填充效果，因此每段注射填充時應(yīng)與本段結(jié)構(gòu)中淚溝走向呈水平一致關(guān)系以保證治療效果。另外針頭選擇方面，由于眶周脈管系統(tǒng)分布繁雜，深層填充建議選擇27G40mm鈍針更有優(yōu)勢，因其創(chuàng)傷輕微在組織內(nèi)穿刺較為靈活。真皮淺層組織填充建議30G15mm銳針皮下注射填充更能達到相應(yīng)解剖層次，以保證臨床效果。

淚溝凹陷的形成機制為多因素成因，從皮下組織的流失到眶隔內(nèi)脂肪的疝出及眶周韌帶的致密性結(jié)構(gòu)而致凹陷外觀以及老年時眶周骨骼組織流失所致支撐度不夠而形成淚溝凹陷，眶周老化癥狀凸顯，都是其形成要素。眶周的血液循環(huán)來源于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，在行淚溝凹陷注射填充治療時，尤其應(yīng)該注意針尖宜行走在正確安全的層次，而避免誤傷血管或填充材料誤入血管致嚴重栓塞情況出現(xiàn)。清晰掌握局部解剖結(jié)構(gòu)特別是脈管系統(tǒng)的走向以及各韌帶與眼輪匝肌之間的三維立體解剖層次關(guān)系尤為重要。鈍針的使用可以減少銳針刺破血管的可能，從而減少瘀青及栓塞的并發(fā)癥，也可以均勻分布充填劑于真皮深層組織。

面部老化是涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)的一個動態(tài)過程［13-15］，無論淚溝凹陷.上瞼凹陷以及顳部.中面部凹陷等容積的流失都是伴隨著先因性因素以及機體的骨骼結(jié)構(gòu)，SMAS筋膜系統(tǒng)及相關(guān)支持韌帶和皮下軟組織流失.脂肪室的移位而導(dǎo)致的結(jié)果。分段式填充技術(shù)在淚溝凹陷適應(yīng)癥的應(yīng)用可得到較好的臨床改善效果同時有效避免因不分區(qū)域片狀注射填充而致的醫(yī)源性眼袋問題的出現(xiàn)。眶周的血管分布非常豐富屬于注射高危區(qū)域之一，因此注射醫(yī)師對解剖結(jié)構(gòu)及血管走向的認識顯得尤為重要，同時在臨床實踐中不斷總結(jié)注射技術(shù)及經(jīng)驗。筆者認為分段式注射技術(shù)在淚溝凹陷的臨床應(yīng)用上改善效果明顯同時可有效避免醫(yī)源性眼袋出現(xiàn)及局部凹凸不平，此種眶周年輕化的注射技術(shù)在臨床上值得推廣。

［1］Hieronymus P，Jerome D.Stevens.Joep C Willemsen，et al.Triple-Layer Midface Lifting:Long-Term Follow-Up of an Effective Approach to Aesthetic Surgery of the Lower Eyelid and the Midface［J］.Aesthetic Plastic Surg，2014，38:632 -640.

［2］Core GB.Lateral access recontouring blepharoplasty for rejuvenation of the lower lids［J］.Plast Reconstruct Surg，2013，132 （4）:835-842.

［3］Trussler AP，Schaub TA，Byrd HS.Endoscopic management of the difficult lower eyelid:a review of 300cases［J］. Plast Reconstruct Surg，2012，130（3）:690-699.

［4］Yuzo Komuro.Takuya Koizumi.Shigeru Matsumoto et al.Use of a Novel Orbicularis Oculi Muscle Overlap Method for Correction of Tear-Trough Deformity［J］. Aesthetic Plastic Surg，2014，38:648 -652.

［5］Koh KS，Choi JW，Ishii CH.Asian facial cosmetic surgery［M］.In:Neligan PC，Warren RJ（eds） Plastic Surgery，2012，vol2 3rd:163-183.

［6］Liao SL，Wei YH .Fat repositioning via supraperiosteal dissection with internal fization for tear trough deformity in an Asian population［J］. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol（2011） 249:1735-1741.

［7］ Haddock NT，Saadeh PB，Boutros S et al.The tear trough and lid/ cheek junction:anatomy and implications for surgical correction. Plast Reconstruct Surg（2009）123:1332-1340.

［8］Barton FE Jr，Ha R，Awada M.Fat extrusion and septalreset in patients with the tear troughtraid:acritical appraisal［J］.Plast Reconstruct Surg（2004）113:2115-2121.

［9］王志軍，王娜，張晨，等.如何理解面部老化與除皺術(shù)［J］.中國美容整形外科雜志，2007，18（5）:321-323.

［10］張維娜，陳振雨，胡曉根，等.醫(yī)用羥丙基甲基纖維素-透明質(zhì)酸鈉溶液的臨床應(yīng)用［J］.中國美容整形外科雜志，2009，20（12）: 726-727.

［11］林曉曦，金云波，胡曉潔，等.面部年輕化:手術(shù)和非手術(shù)技術(shù)的融合［J］.中國美容整形外科雜志，2010，21（3）:132-135.

［12］王娜，苑豐，王志軍.理想的注射美容填充劑［J］.中國美容整形外科雜志，2010，21（3）:164-166.

［13］劉美辰.鼻唇溝年輕化治療研究進展［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（9）: 1448-1450.

［14］黃明歡.宋建星.透明質(zhì)酸填充注射在醫(yī)學(xué)美容中的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（5）:866-869.

［15］胡曉根，楊月，張維娜.透明質(zhì)酸顏面部注射填充術(shù)后的并發(fā)癥及其治療［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（5）:654-656.

編輯/張惠娟

Experience of treatment in tear troughby segmented filling injection method

XIAO Ming-ming1，GAO Jie1，CHEN Gui-ju2，LU Kai-gui2，DENG Hao-ren3
（1.Department of Noninvasive，Milan Bravou Medical Aesthetic Hospital，Chengdou 610000，Sichuan，China； 2.Department of Medical Cosmetology，Youan Hospital，Zhongxiang 431900，Hubei，China；3. Department of Noninvasive，Dushiliren Hospital，Kunming 650000，Yunnan，China）

ObjectiveTo observe the clinical effect of segmented filling injection method in treatment of depression in tear trough.MethodsFrom January 2014 to January 2016，98cases with depression in tear trough were treated in segmented filling injection method with medical sodium hyaluronate gel，which was contained polyvinyl alcohol microspheres-hydroxypropyl methyl cellulose gel.The method was processing in local nerve block anesthesia.Results82 cases were followed up from 1 to 18months after treatment，and follow-up rate was 83.6%. Postoperative satisfaction rate was 98.7%ConclusionSegmented filling injection method which was used in treatment of depression in tear trough can obtain more satisfactory effect and improve periorbital rejuvenation.

segmented filling injection method； depression in tear trough； periorbital rejuvenation； blunt needle and needle sharp combination

R622

A

1008-6455（2016）09-0027-03

2016-05-10

2016-07-26