水動(dòng)力系統(tǒng)協(xié)同PRP在脂肪移植矯治假體隆乳術(shù)后缺陷中的應(yīng)用

申福定，吳志賢，李 響，莫自增，李 藝，谷方曉，梁 杰

·整形美容·

水動(dòng)力系統(tǒng)協(xié)同PRP在脂肪移植矯治假體隆乳術(shù)后缺陷中的應(yīng)用

申福定，吳志賢，李 響，莫自增，李 藝，谷方曉，梁 杰

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科廣東 湛江524000）

目的：探討B(tài)ody-Jet水動(dòng)力吸脂系統(tǒng)協(xié)同富含血小板血漿在應(yīng)用自體皮下脂肪移植矯治硅膠假體隆乳術(shù)后缺陷中的治療效果。方法：自2015年10 月至2016年3月，8例假體隆乳術(shù)后存在外形缺陷等問(wèn)題的患者，我科應(yīng)用Body-Jet水動(dòng)力系統(tǒng)抽吸患者腹部、大腿內(nèi)側(cè)、外側(cè)等部位的脂肪，并提純濃縮；通過(guò)靜脈采血獲取20～50ml全血樣本，經(jīng)加工處理得到濃縮血小板血漿；將純化的脂肪與富含血小板血漿按500∶10或500∶20的比例混合，均勻注射進(jìn)乳房組織，每側(cè)乳房依具體情況一次性注射脂肪組織100～280ml。結(jié)果：術(shù)后隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，本組 8例患者術(shù)后乳房與術(shù)前相比均在外形及手感上得到明顯改善。結(jié)論：水動(dòng)力輔助吸脂系統(tǒng)協(xié)同富含血小板血漿進(jìn)行的自體脂肪移植矯治假體隆乳術(shù)后的缺陷是一種安全、有效的方法。

Body-Jet水動(dòng)力吸脂系統(tǒng)；富含血小板血漿；自體脂肪移植；隆乳術(shù)；矯治

自體脂肪移植是整形外科美容和重建中最常見(jiàn)的手術(shù)之一，已被應(yīng)用于組織凹陷的充填與缺損的修復(fù)、面部年輕化、隆乳等各個(gè)領(lǐng)域。我科在應(yīng)用自體脂肪移植矯治假體隆乳術(shù)后的缺陷中，采用了Body-Jet水動(dòng)力吸脂系統(tǒng)，術(shù)中添加了富含血小板血漿，得到了較滿(mǎn)意的手術(shù)效果。

1　臨床資料

選取8位女性患者，年齡27～34歲，平均為30.4歲，她們均接受了假體隆乳手術(shù)超過(guò)半年的時(shí)間，術(shù)后出現(xiàn)乳房的外形不美觀、兩側(cè)欠對(duì)稱(chēng)、觸及假體、手感欠佳等缺陷，遂來(lái)我院整形科就診，要求用自體脂肪移植來(lái)改善假體隆乳術(shù)后的缺陷。所有手術(shù)都采用Body-Jet水動(dòng)力吸脂系統(tǒng)，并在移植的脂肪顆粒中加入了由自身靜脈血制成的富含血小板血漿。

2　方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前做好入院常規(guī)檢查，簽署知情同意書(shū)，拍術(shù)前照片做記錄。患者手術(shù)前一天可口服抗生素，選擇供區(qū)時(shí)遵循患者的意見(jiàn)，同時(shí)應(yīng)考量如何改善患者的整體輪廓，以達(dá)到錦上添花的效果。

2.2手術(shù)器械：將Body-Jet水動(dòng)力吸脂系統(tǒng)（Human Med公司 德國(guó)）與一次性無(wú)菌WAL治療系統(tǒng)連接，根據(jù)需要將抽吸套管安裝于手柄上（圖1A）。將專(zhuān)用脂肪收集裝置連接在抽吸管與抽吸袋之間。

2.3術(shù)前設(shè)計(jì)：標(biāo)記脂肪移植受區(qū)的解剖標(biāo)志，如胸骨中線(xiàn)、乳房下皺襞等，以確定脂肪注射范圍（圖1B）。根據(jù)手術(shù)知情同意書(shū)的內(nèi)容標(biāo)記脂肪供區(qū)范圍（圖1C），本組治療中選取的脂肪供區(qū)為下腹部、雙側(cè)大腿的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，這些部位脂肪量較多，患者要求對(duì)其塑形，亦方便手術(shù)操作。

圖1A　水動(dòng)力器械

圖1B　標(biāo)記脂肪移植受區(qū)的解剖標(biāo)志

圖1C　標(biāo)記脂肪供區(qū)范圍

2.4手術(shù)步驟

2.4.1麻醉：所有患者均為插管全麻。腫脹麻醉液配置：生理鹽水1 000ml，2%利多卡因30ml，1mg/ml腎上腺素1ml，5%碳酸氫鈉10ml。

2.4.2脂肪顆粒的獲取：將腫脹液懸吊在專(zhuān)用掛架上，注水針連接水動(dòng)力儀器，啟動(dòng)抽吸系統(tǒng)，預(yù)置注水壓力在“3”檔以下，將適量腫脹麻醉液注入供區(qū)部位（圖2A），并計(jì)量液體消耗量，見(jiàn)表面皮膚軟組織隆起，呈橘皮樣外觀即可。換抽脂針連接水動(dòng)力儀器，用小于50kPa的負(fù)壓抽吸脂肪（圖2B），脂肪通過(guò)管道被儲(chǔ)存在專(zhuān)用的收集裝置中。將收集到的脂肪轉(zhuǎn)移到離心管內(nèi)，分批在1 200r/min的離心速度下離心2min。可見(jiàn)脂肪分層，上層主要為油脂、中間部分為可利用的脂肪組織、最底層是血水、腫脹液等。去除油脂及血性液體。

圖2A　將腫脹麻醉液注入脂肪供區(qū)

圖2B　水動(dòng)力系統(tǒng)抽吸脂肪

2.4.3富含血小板血漿（PRP）的制備：采取患者靜脈血20～40ml置于含檸檬酸鈉的離心管中，然后按步驟操作：①先在400g的離心力下離心10min；②取其上層血漿及少量紅細(xì)胞部分于新的離心管中；③再于1 600g的離心力下離心20min；④用一次性滴管取中間呈棕黃色的富含血小板血漿層（圖3A～3D）。該抽血量不會(huì)對(duì)患者造成損傷，剩下的血細(xì)胞丟棄而不需要輸回患者體內(nèi)。

圖3A　脂肪組織被儲(chǔ)存在專(zhuān)用的收集裝置內(nèi)

圖3B　備用的干凈脂肪

圖3D　血液離心后分層

2.4.4自體脂肪顆粒移植：將脂肪顆粒與PRP按照500∶10的比例混勻，用10ml注射器連接脂肪注射針將處理好的脂肪顆粒采用多層次、多隧道的方式，避開(kāi)假體所在的腔隙，邊退針邊緩慢低壓力地注射于乳房組織內(nèi)，主要注射在皮下層來(lái)重塑乳房外形（圖4）。應(yīng)注意避免注射時(shí)脂肪聚集，以上操作要柔和順暢。

圖4　用10ml注射器將脂肪顆粒注入乳房組織內(nèi)

2.4.5術(shù)后處理：術(shù)后脂肪移植區(qū)域用普通有微孔的繃帶以較小的壓力包扎，2d后拆除。脂肪供區(qū)以彈性繃帶加壓包扎，壓力適度。常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性抗生素3～5d，2周后拆除切口縫線(xiàn)。

3　結(jié)果

本組應(yīng)用水動(dòng)力系統(tǒng)協(xié)同富含血小板血漿矯治假體隆乳術(shù)后缺陷的8例患者（16只乳房），均為一次性完成脂肪移植隆乳手術(shù)。對(duì)所有患者隨訪(fǎng)的時(shí)間均在3個(gè)月以上，未發(fā)現(xiàn)局部有脂肪液化、鈣化、感染、壞死等等并發(fā)癥，患者雙側(cè)乳房術(shù)后的形態(tài)較術(shù)前增大飽滿(mǎn)、手感舒適度更佳，術(shù)前存在兩側(cè)乳房欠對(duì)稱(chēng)、觸及假體等缺陷的患者，在術(shù)后均得到了大幅度的改善，醫(yī)患雙方對(duì)治療結(jié)果都有較高的滿(mǎn)意度。

4　典型病例

某女，32歲，曾于兩年前行硅膠假體隆乳術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚可，但患者對(duì)術(shù)后的乳房形態(tài)不滿(mǎn)意，同時(shí)又自覺(jué)身體肥胖，遂來(lái)我院要求行自體脂肪移植改善乳房外形。雙側(cè)乳腺彩色多普勒超聲檢查：雙側(cè)乳腺假體置入術(shù)后（雙側(cè)胸部胸大肌后方探及假體無(wú)回聲）。患者雙乳內(nèi)上象限處可見(jiàn)假體與正常組織分界，雙側(cè)乳頭指向外下，可觸及假體，質(zhì)稍硬，手感欠佳。應(yīng)用水動(dòng)力吸脂系統(tǒng)抽取患者兩側(cè)大腿外側(cè)脂肪各350ml左右，在純化后待用的300ml脂肪中加入用其靜脈血制成的PRP，左側(cè)乳房脂肪注射量約為160ml，右側(cè)約為140ml。術(shù)后4個(gè)月復(fù)診，可見(jiàn)其雙側(cè)乳房仍飽滿(mǎn)對(duì)稱(chēng)、患者自覺(jué)手感較好，無(wú)假體、硬結(jié)等觸及，患者術(shù)后文胸的罩杯尺寸較術(shù)前增大。見(jiàn)圖5、6。

5　討論

自體脂肪移植的應(yīng)用在近年來(lái)已經(jīng)越來(lái)越普遍，脂肪移植在乳房重建中增大乳房體積的效果與早先的豐胸方法同樣安全有效［1-5］。從理論上講，自體脂肪是軟組織增量近乎理想的組織材料。它能夠大量獲取，操作方便，具有良好的物理性能，發(fā)病率低，在移植中幾乎無(wú)抗原性［6］。但獲取和移植脂肪的方法多種多樣，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，其效果也是互不相同。

表1　促進(jìn)傷口愈合的血小板源性細(xì)胞因子列表［23］

圖5　術(shù)前，雙側(cè)乳腺假體隆乳術(shù)后觸及假體、手感欠佳

圖6　矯治術(shù)后4個(gè)月，患者的乳房仍對(duì)稱(chēng)飽滿(mǎn)

隨著越來(lái)越多的女性開(kāi)始接受硅膠假體隆乳或重建乳房，整形外科醫(yī)生們?cè)谂R床上也面臨著大量遭受假體隆乳術(shù)后缺陷及并發(fā)癥的患者。常見(jiàn)的缺陷有術(shù)后乳房形態(tài)不佳、兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)、觸及假體、手感較差等，其中包膜攣縮導(dǎo)致的乳房硬化是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的創(chuàng)傷和痛苦。包膜攣縮的標(biāo)準(zhǔn)治療方法包括假體置換和完全或部分切除包膜，而不少患者因較高的復(fù)發(fā)率，忍受著包膜攣縮的痛苦［7］。Ueberreiter等對(duì)64位有III～I(xiàn)V級(jí)（Baker分級(jí)）包膜攣縮的患者進(jìn)行了一期手術(shù)去除假體，并應(yīng)用body-jet水動(dòng)力系統(tǒng)在局部進(jìn)行自體脂肪移植，取得了良好的效果［8］。

1993年，Klein和同事發(fā)現(xiàn)，利用腫脹或濕性技術(shù)可減少全身麻醉、靜脈鎮(zhèn)靜麻醉的需要，并減少手術(shù)出血，提高了大量吸脂的安全性［9-10］。由于脂肪細(xì)胞和前脂肪細(xì)胞很容易受到機(jī)械及變化的化學(xué)環(huán)境（指滲透溶液）的損害，因此獲取脂肪的方法對(duì)于脂肪組織移植手術(shù)的效果是至關(guān)重要的。研究表明干性吸脂和濕性吸脂技術(shù)之間存在明確和顯著的差異。干性吸脂技術(shù)獲得的脂肪組織中細(xì)胞數(shù)量和存活率較低，使用腫脹液的機(jī)械輔助抽脂技術(shù)可得到較高的細(xì)胞總數(shù)。然而使用Body-jet水動(dòng)力系統(tǒng)獲取的脂肪具有更高的活性［11］。

水動(dòng)力輔助吸脂可代表一種經(jīng)不斷演變和發(fā)展的新型吸脂技術(shù)或設(shè)備，它以水動(dòng)力作用分離締結(jié)組織上的脂肪細(xì)胞，通過(guò)抽吸套管將脂肪細(xì)胞與沖洗液一起抽吸到吸入容器。該抽吸過(guò)程是通過(guò)一整套抽吸系統(tǒng)完成的。水動(dòng)力系統(tǒng)利用引導(dǎo)噴射腫脹液分離脂肪小葉，保持了血管、淋巴管、神經(jīng)及皮膚支持帶的完整性［12-13］。這主要是因?yàn)槠は驴臻g的三維擴(kuò)展使得抽吸脂肪組織時(shí)的剪切力降低，可最大限度地減少對(duì)血管和淋巴管的損傷。已有臨床試驗(yàn)表明，接受水動(dòng)力輔助吸脂治療的患者對(duì)手術(shù)效果的滿(mǎn)意度較高，因失血量微乎其微，通常能夠在一到兩個(gè)星期內(nèi)恢復(fù)正常活動(dòng)［15］。具有非創(chuàng)傷性、符合解剖操作特點(diǎn)的水動(dòng)力輔助吸脂系統(tǒng)，能夠有效幫助那些肥胖患者達(dá)到去除脂肪、修整外形輪廓以及獲取移植脂肪的目的［16］。

早期及時(shí)建立血供對(duì)移植脂肪組織的成活起到至關(guān)重要的作用［17］。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的大量研究，都試圖闡明某種生化添加劑或藥劑，可以提高自體脂肪移植的效果。很多添加劑，如肝素、鈣、甲狀腺激素和維生素E等已很少或沒(méi)有證據(jù)來(lái)支持其在移植研究中的確切效果［18-19］。而富含血小板血漿（PRP）在自體脂肪移植中具有非常大的臨床應(yīng)用潛力，并且已經(jīng)有安全、經(jīng)濟(jì)的方法來(lái)制備［20］。富血小板血漿，是自體的、含有高于全血濃度的血小板的少量血漿。成人正常血漿血小板計(jì)數(shù)范圍為150 000～350 000/μl，平均值約為200 000/μl。有科學(xué)證據(jù)表明血小板濃度為1 000 000/μl的血漿可增強(qiáng)骨與軟組織的愈合，因此達(dá)到該血小板濃度的血漿才具有臨床應(yīng)用價(jià)值。低血小板濃度的血漿不能幫助傷口愈合，而更高的血小板濃度的血漿是否能進(jìn)一步提高傷口愈合尚未被證實(shí)［21］。

在自體脂肪移植過(guò)程中，添加高度濃縮的PRP能夠加快傷口愈合的過(guò)程，其血漿成分為移植脂肪提供營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)富含血小板血漿被血凝酶激活后可釋放大量生長(zhǎng)因子［22］，其屬于有生物活性的信號(hào)肽，與傷口愈合相關(guān)的細(xì)胞因子見(jiàn)表1。多種促血管生成細(xì)胞因子的共同作用，可促進(jìn)移植物的血管新生、血供重建［24］。植入含有PRP的自體脂肪組織，脂肪細(xì)胞、間質(zhì)干細(xì)胞、間質(zhì)膠原和成纖維細(xì)胞的活性將非常迅速地被激活并作出應(yīng)答。富血小板血漿激活后形成的豐富纖維網(wǎng)絡(luò)對(duì)降低移植脂肪組織的吸收起到積極作用［25］。本組應(yīng)用水動(dòng)力系統(tǒng)輔助自體脂肪移植矯治假體隆乳術(shù)后的缺陷中，均加入了PRP。在小體積自體脂肪移植中，PRP與脂肪的比例通常采用1ml的PRP加9ml漂洗過(guò)的脂肪組織（濃度為10%）。而本組應(yīng)用自體脂肪移植矯治假體隆乳術(shù)后的缺陷，屬于較大體積的移植，添加PRP的最佳比例范圍是每500ml的脂肪組織中加入10～20ml PRP。然而相對(duì)于移植物的PRP的最合適的量以發(fā)揮最大的效應(yīng)還需要更進(jìn)一步的研究來(lái)確定［26］。

綜上所述， 應(yīng)用Body-Jet水動(dòng)力系統(tǒng)獲取脂肪，并將自體富含血小板血漿加入自體脂肪組織后移植入乳腺內(nèi)，其矯治硅膠假體隆乳術(shù)后乳房手感欠佳、兩側(cè)乳房大小不對(duì)稱(chēng)、觸及假體等缺陷的臨床效果較好，治療后的不良反應(yīng)情況相對(duì)較少， 能夠得到患者的認(rèn)同。這種方法安全有效、操作簡(jiǎn)便，不僅提高了整形外科醫(yī)生的工作效率，在今后也能幫助更多有類(lèi)似問(wèn)題的患者重現(xiàn)美麗與自信。

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Clinical application of hydrodynamic liposuction system and PRP in the correction of failure silicone gel augmentation mammoplasty with autologous fat transplantation

SHEN Fu-ding，WU Zhi-xian，LI Xiang，MO Zi-zeng，LI Yi，GU Fang-xiao，LIANG Jie
（Department of Plastic Surgery，Affiliated Hospital of Guangdong Medical Univerity，Zhanjiang 524000，Guangdong，China）

ObjectiveTo explore the clinical effects of hydrodynamic liposuction system and PRP in the correction of failure silicone gel augmentation mammoplasty with autologous fat transplantation.MethodsFrom October 2015 to March 2016，8 dissatisfied patients of prosthetic augmentation mammoplasty were repaired by transplantation of augologous fat granules and PRP.The autologous fat was collected from patients’abdomen or thighs by Body-jet hydrodynamic liposuction system. The patient was phlebotomized to obtain a whole blood sample and only 20-50ml volume of patient blood draw was required. PRP was obtained through isolation techniques.Addition of PRP was in a ratio ranging from 10ml per 500ml of harvested graft materials to 20ml per 500ml of graft.The fat dosage of unilateral breast injection ranged from 100ml to 280ml.Results After 3 to 6 months’ follow-up， all 8 patients achieved good results including natural breast shape and soft feeling of palpation. ConclusionThis technique can be used to resolve many problems of postoperative patients of prosthesis augmentation mammoplasty.It is safe and effective.

Body-jet hydrodynamic liposuction system； platelet-rich plasma； autologous fat transplantation； breast augmentation；surgical correction

R622

A

1008-6455（2016）09-0001-04

2016-06-27

2016-09-09編輯/張惠娟

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013B021800063）

梁杰，男，廣東湛江，廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，碩士研究生導(dǎo)師； E-mail:Liangjieplastic@163.com

申福定，男，在讀醫(yī)學(xué)碩士，主要從事自體脂肪移植的研究；E-mail:783625040@qq.com