一場關于診斷的討論

李松蔚

給本科生上《異常心理學》課，要組織他們去精神專科醫院的病房做訪談。學生們既期待又緊張，紛紛猜想精神病人會有哪些表現。

我告訴他們，很多病人不像常人以為的那么瘋狂，他們看起來和正常人沒有區別。雖然有一些癥狀，堅信一些不合常理的妄想，但除此之外，他們邏輯清晰、情緒穩定，甚至彬彬有禮，相處起來幾乎感覺不到他們有問題。

有學生提問：“有沒有可能是真的沒問題呢？”我請她把她的意思詳細說一下。

她說：“比如，您在課上講過，有的病人會說自己遭人陷害才被關進醫院，這可能是他們的被害妄想，是一種癥狀。但是也不能排除另一種可能，他們說的是真話。由于陷入了家產之類的糾紛，被人陷害了，他們沒有病——當然我知道，誤診的可能性很小，但這種可能是不是仍然存在？”

課堂氣氛一下變得活躍起來，學生們竊竊私語：“是啊，萬一呢？”“會不會連醫生也騙過了？”“如果真遇到沒病的人，我們該怎么辦？”

要知道，在精神分裂癥的診斷里，有一條第22條軍規式的判斷指標，叫作“自知力障礙”，意思是說，患者往往覺察不到自己有病。反過來，一個被認定是患者的人，越是認為自己沒病，越是表明他的病情可能更嚴重。這條悖論式的指標給影視文學作品帶來了許多有趣的想象，甚至有過這樣的實驗：把正常人偽裝成精神分裂癥患者送進醫院接受治療，當他們想要出院的時候，發現求救無門，幾乎沒辦法證明自己的“清白”。

我讓課堂稍微安靜下來。我說：“現在，我們討論的是這樣一種情況，如果遇到一個病人，醫生診斷為有病，而你們的判斷是沒有病，對不對？”剛剛發言的同學說：“不是我們判斷沒病，假設他是真的沒病。”

我問：“你們憑什么知道這個假設？”大家愣了一下。

“這里只有不同的判斷，”我在黑板上一條一條寫：“醫生的診斷是他有病，你們的判斷是沒病，病人也認為自己沒病，家屬判斷他有病……”

我們一起看著黑板，好像看著一組投票結果。

“誰的判斷是對的呢？”我說，“我們就只能假設存在一個正確答案。根據這個答案，有人正確，有人錯誤，但是這個答案握在誰的手里？”大家都不說話，顯然，他們不是很適應這種“對錯誰說了算”的說法。過了一會兒，發言的學生說：“總有辦法……判斷是不是真的有病吧？”他們仍然愿意相信，有一個至高的真相存在。

“如果這個病有實實在在的體征，比如有一個腫瘤，我們能看得到，就比較容易找一個客觀的判斷標準，”我說，“但這是腦子里面的病，我們沒辦法直接觀察它，所以把判斷的權力交給醫生。如果你懷疑醫生的判斷，可以讓病人申請復診、會診，去請更多更有經驗的醫生一起提供判斷。”

“但是，更多醫生的判斷也未必是絕對正確的吧？”學生有點明白了。

“沒錯，假如我們請100個醫生來判斷，也許有70個醫生判斷有病，有30個醫生判斷沒病，也許他們分成了好幾派，得出了好幾種不同的猜想。最終他們協調一致了，會給你一個結論，但問題還是一樣，你信不信呢？”“我明白了，”有學生說，“醫生就像法庭上的陪審團，下診斷就像是判決。判決無所謂正確或者錯誤，你可以不服，如果不服你可以上訴。”

“沒錯，”我問，“可是誰才有正確答案呢？”大家都笑了。每個人都相信自己的答案，沒有正確答案。

我常常被問到這類問題：這是一種病嗎？我算不算不正常？我這樣算同性戀還是異性戀？我的抑郁癥好了嗎？我的孩子是自閉癥嗎？……我會建議他們去醫院診斷。他們去過醫院以后，又來找我，說醫生做了一些檢查，最后的結論是沒問題。“但是，”他們說，“想請您看一下，我是真的沒問題嗎？”仿佛我手里握有正確答案一樣。