維吾爾族晚期非小細(xì)胞肺癌患者EGFR、KRAS基因突變狀態(tài)及其與TKI靶向治療效果的關(guān)系

馬玲，張琰，單莉，韓志剛

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，烏魯木齊830011)

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維吾爾族晚期非小細(xì)胞肺癌患者EGFR、KRAS基因突變狀態(tài)及其與TKI靶向治療效果的關(guān)系

馬玲，張琰，單莉，韓志剛

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，烏魯木齊830011)

目的觀察維吾爾族晚期非小細(xì)胞肺癌患者表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)及KRAS基因突變狀態(tài)，并探討其與酪氨酸激酶抑制劑(TKI)靶向治療療效的關(guān)系。方法 維吾爾族晚期非小細(xì)胞肺癌患者50例，留取腫瘤組織標(biāo)本，應(yīng)用探針擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)檢測(cè)EGFR基因第18、19、20、21外顯子及KRAS基因第12、13密碼子上熱點(diǎn)體細(xì)胞突變情況。分析EGFR、KRAS基因突變情況與非小細(xì)胞肺癌臨床病理參數(shù)及TKI治療效果的關(guān)系。結(jié)果 50例患者中，共檢出EGFR基因突變7例(7/50)，其中EGFR第19外顯子缺失突變5例，第21外顯子L858R點(diǎn)突變1例，第21外顯子861Q和L858R同時(shí)突變1例；共檢出KRAS基因突變5例(5/50)，突變位點(diǎn)均為第12密碼子Gly12Ala突變；無(wú)發(fā)生EGFR、KRAS基因同時(shí)突變者。50例患者中，腺癌患者EGFR基因突變率高于非腺癌患者(P<0.05)；吸煙患者KRAS基因突變率高于非吸煙患者(P<0.05)。末次隨訪時(shí)間為2015年6月，患者服藥持續(xù)時(shí)間為1～9.5個(gè)月，中位PFS為4.1個(gè)月。EGFR基因突變型患者的中位PFS長(zhǎng)于EGFR野生型患者(分別為6.3、2.9個(gè)月，P=0.014)。EGFR基因突變型患者疾病控制率高于野生型患者(分別為6/7、12/43，P=0.004)。KRAS基因野生型患者與突變型患者疾病控制率相比，P>0.05。結(jié)論 維吾爾族晚期非小細(xì)胞肺癌患者EGFR基因突變以第19外顯子缺失突變?yōu)橹鳎琄RAS基因突變以第12密碼子Gly12Ala突變?yōu)橹鳌GFR基因突變型患者TKI治療效果優(yōu)于EGFR野生型患者，而KRAS基因突變情況與TKI治療效果無(wú)明顯關(guān)系。

非小細(xì)胞肺癌；表皮生長(zhǎng)因子受體；KRAS；基因突變；酪氨酸激酶抑制劑；維吾爾族

肺癌的發(fā)病率及病死率逐年增高，就診時(shí)80%的患者失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，五年生存率不足20%[1]。目前為止，手術(shù)、化療、放療等治療手段效果不太理想[2]，肺癌治療的相關(guān)研究熱點(diǎn)主要集中在分子水平上[3]。研究比較成熟的有表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)及KRAS。針對(duì)EGFR的藥物代表主要有吉非替尼、厄洛替尼。KRAS可介導(dǎo)EGFR信號(hào)通路下游信號(hào)活化，KRAS突變被認(rèn)為是預(yù)后不良的標(biāo)志[4]。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，EGFR突變率在亞裔人群高達(dá)50%，但歐美人群僅為10%，EGFR、KRAS突變與酪氨酸激酶抑制劑(TKI)的敏感性有關(guān)[5]，因此檢測(cè)EGFR、KRAS基因突變狀態(tài)對(duì)肺癌治療方案的選擇有積極意義。我們既往觀察到維吾爾族人群非小細(xì)胞肺癌的發(fā)病率也逐年提高，但肺癌常規(guī)治療效果與漢族有所差異。為此，本研究觀察了維吾爾族晚期非小細(xì)胞肺癌患者表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)及KRAS基因突變狀態(tài)，并探討其與TKI靶向治療效果的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2012～2015年經(jīng)我院組織病理檢查證實(shí)的維吾爾族晚期非小細(xì)胞肺癌患者50例，其中男29例、女21例，年齡38～78歲，組織學(xué)類型為腺癌23例(細(xì)支氣管肺泡癌歸入腺癌中)、鱗癌24例、大細(xì)胞癌3例，臨床分期Ⅲb期15例，Ⅳ期35例。所有患者均為行為狀態(tài)評(píng)分差、無(wú)法耐受化療或患者本人拒絕化療而將TKI藥物作為一線治療，其中行為狀態(tài)差無(wú)法耐受化療選擇靶向治療26例，因本人意愿拒絕化療要求靶向治療16例，根據(jù)NCCN肺癌指南推薦采用TKI藥物治療8例。所有患者均行影像學(xué)檢查排除間質(zhì)性肺疾病可能，血常規(guī)及心、肝、腎功能基本正常。50例患者均獲得腫瘤組織學(xué)標(biāo)本，標(biāo)本經(jīng)過(guò)4%甲醛液固定，經(jīng)由石蠟包埋，常規(guī)HE染色，最終篩選出腫瘤細(xì)胞百分比大于80%的組織塊進(jìn)行切片處理。

1.2EGFR、KRAS基因突變觀察采用探針擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)(ARMS)檢測(cè)EGFR基因18、19、20、21外顯子突變情況以及KRAS基因第12、13密碼子上的7種體細(xì)胞突變。

1.3TKI治療方法及療效判定患者均口服厄洛替尼片，150 mg/d，餐前1 h或餐后2 h服用，服藥直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)無(wú)法耐受時(shí)停止，截止2015年6月，服藥持續(xù)時(shí)間范圍為1～9.5個(gè)月，中位PFS為4.1個(gè)月。療效評(píng)價(jià)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)。客觀有效率(RR)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%，疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1晚期非小細(xì)胞肺癌患者EGFR、KRAS基因突變情況50例患者中，共檢出EGFR基因突變7例(7/50)，其中EGFR第19外顯子缺失突變5例，第21外顯子L858R點(diǎn)突變1例，第21外顯子861Q和L858R同時(shí)突變1例；共檢出KRAS基因突變5例(5/50)，突變位點(diǎn)均為第12密碼子Gly12Ala突變；無(wú)發(fā)生EGFR、KRAS基因同時(shí)突變者。

2.2EGFR、KRAS基因突變情況與晚期非小細(xì)胞肺癌臨床病理參數(shù)的關(guān)系50例患者中，腺癌患者EGFR基因突變率高于非腺癌患者(P<0.05)；吸煙患者KRAS基因突變率高于非吸煙患者(P<0.05)。詳見表1。

表1　EGFR、KRAS基因突變情況與晚期非小細(xì)胞肺癌臨床病理參數(shù)的關(guān)系(例)

注：與腺癌患者相比，*P<0.05；與吸煙患者相比，#P<0.05。

2.3EGFR、KRAS基因突變情況與TKI治療效果的關(guān)系末次隨訪時(shí)間為2015年6月，患者服藥持續(xù)時(shí)間1～9.5個(gè)月，中位PFS為4.1個(gè)月。EGFR基因突變型患者的中位PFS長(zhǎng)于EGFR野生型患者(分別為6.3、2.9個(gè)月，P=0.014)。EGFR基因突變型患者疾病控制率高于野生型患者(分別為6/7、12/43，P=0.004)。KRAS基因野生型患者與突變型患者疾病控制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2　EGFR、KRAS基因突變情況與TKI治療效果的關(guān)系(例)

3　討論

晚期非小細(xì)胞肺癌的常用治療方法包括為化療、放療和靶向治療[6]。TKI是肺癌靶向治療的常用藥物，其療效和敏感性與EGFR、KRAS基因突變狀態(tài)有關(guān)，因此，EGFR基因檢測(cè)聯(lián)合KRAS基因檢測(cè)能夠?yàn)門KI藥物的個(gè)體化治療提供更為精確的依據(jù)。

EGFR基因位于人類第7號(hào)染色體短臂上[7]，目前證實(shí)有臨床意義的突變位點(diǎn)主要集中在第18～21號(hào)外顯子上[8]，這些位點(diǎn)的突變改變了EGFR胞內(nèi)ATP結(jié)合區(qū)的結(jié)構(gòu)，提高了EGFR對(duì)TKI藥物的結(jié)合能力[9，10]。目前最受關(guān)注的EGFR基因突變主要是第19外顯子缺失及第21外顯子L858R點(diǎn)突變。這兩個(gè)位點(diǎn)的突變可提高TKI藥物的療效，而第20號(hào)外顯子T790M突變被證實(shí)與TKI耐藥相關(guān)[11]。研究[12]顯示，EGFR突變率在亞洲人群中為30%～40%，在歐美人群中約為10%。本研究發(fā)現(xiàn)維吾爾族患者EGFR基因突變率為14%，明顯低于亞洲人群水平，接近于歐美人群水平，原因可能與維吾爾族為多民族融合有關(guān)[13]。本組中腺癌患者EGFR基因突變率高于非腺癌患者，但吸煙史、性別與EGFR基因突變無(wú)關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的EGFR基因突變與吸煙史、性別有關(guān)的結(jié)論不一致，考慮可能與本組樣本量小且兩組樣本數(shù)量分布不平衡有關(guān)。一項(xiàng)西班牙臨床研究[14]顯示，EGFR突變中第19外顯子突變率為62.2%，第21外顯子L858R突變率約為37.8%，本組結(jié)果分別為5/7、1/7，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，提示維吾爾族非小細(xì)胞肺癌患者的EGFR突變也主要以第19外顯子缺失突變?yōu)橹鳌?/p>

在非小細(xì)胞肺癌中，90%的RAS突變均為KRAS突變[15]，突變后的KRAS基因能夠獲得調(diào)節(jié)細(xì)胞分化和增殖的能力，導(dǎo)致KRAS信號(hào)處于長(zhǎng)期持續(xù)激活狀態(tài)，從而引起細(xì)胞惡變[16]。KRAS基因突變位點(diǎn)多發(fā)生在N端第12、13密碼子[17]。本組50例患者中，KRAS基因突變率為10%(5/50)，其中腺癌患者突變率為17.4%(4/23)，非腺癌患者突變率為3.7%(1/27)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，考慮可能與本組樣本量少有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)吸煙患者KRAS基因突變率高于非吸煙患者，符合KRAS基因突變多見于吸煙患者這一結(jié)論。另外，本組結(jié)果顯示維吾爾族患者KRAS基因突變率明顯高于亞洲人群(分別為10%、3.8%)，但低于歐美人群(分別為10%、20%～40%)，考慮可能也與維吾爾族人群特點(diǎn)有關(guān)。

研究[18]報(bào)道TKI一線治療晚期EGFR突變型非小細(xì)胞肺癌客觀有效率近40%，疾病控制率約70%，PFS 9個(gè)月以上[19]。本組50例患者中EGFR基因突變率為14%(7/50)，EGFR基因突變患者TKI治療有效率和疾病控制率均高于EGFR野生型患者，提示進(jìn)行EGFR基因檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)非小細(xì)胞肺癌患者的治療十分必要。若不進(jìn)行檢測(cè)，仍按照傳統(tǒng)的所謂“優(yōu)勢(shì)人群”(亞裔、女性、腺癌、不吸煙)的條件來(lái)判斷或經(jīng)驗(yàn)用藥，就會(huì)使大量EGFR野生型患者進(jìn)行無(wú)效的TKI治療，從而延誤病情。研究結(jié)果已證實(shí)，KRAS突變型患者服用TKI藥物療效差，是預(yù)后不良因素。本組中，1例KRAS突變患者服用TKI藥物療效評(píng)價(jià)為穩(wěn)定，其余4例患者病情均進(jìn)展，這1例患者的治療結(jié)果與KRAS突變和療效呈負(fù)相關(guān)這一結(jié)論相悖。此患者肺內(nèi)病灶緩慢增長(zhǎng)，但增長(zhǎng)程度尚未超過(guò)20%，因此理論上屬于緩慢進(jìn)展。本組中有1例KRAS野生型患者療效為PR，患者EGFR為突變型，這也解釋了EGFR與KRAS突變?cè)谕徊±胁粫?huì)同時(shí)出現(xiàn)。

我們認(rèn)為，對(duì)于晚期非小細(xì)胞肺癌患者需要進(jìn)行EGFR、KRAS基因檢測(cè)，有望為個(gè)體化治療方案的制定提供依據(jù)[20]，也避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，本研究納入患者較少，結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

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烏魯木齊市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目(Y111310025)。

韓志剛(E-mail: 1378213986@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.021

R734.2

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1002-266X(2016)31-0066-03

2016-04-27)