吻合器痔上黏膜環切術與經陰道直腸前壁修補術、肛管松解術聯合應用治療直腸前突43例

熊萬成，賀德棟，鄭巍巍，岳中屹，雒紅濤，赫鵬

(新鄉醫學院第一附屬醫院，河南衛輝453000)

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吻合器痔上黏膜環切術與經陰道直腸前壁修補術、肛管松解術聯合應用治療直腸前突43例

熊萬成，賀德棟，鄭巍巍，岳中屹，雒紅濤，赫鵬

(新鄉醫學院第一附屬醫院，河南衛輝453000)

目的觀察吻合器痔上黏膜環切術(PPH)與經陰道直腸前壁修補、肛管松解術聯合應用治療直腸前突的效果。方法 直腸前突患者85例，其中43例采用PPH聯合經陰道直腸前壁修補、肛管松解術(以下簡稱三聯手術)治療(三聯手術組)，42例采用PPH治療(PPH組)。收集兩組手術時間、術中出血量、住院費用及住院時間資料；收集術后1、3、6、12個月的Wexner便秘評分記錄；收集兩組療效評價資料。結果 85例均一次手術成功，圍手術期未出現死亡病例。術后均獲得有效隨訪，未見肛門大出血、直腸陰道瘺及腹腔感染等嚴重并發癥發生。三聯手術組手術時間及術中出血量高于PPH組(P均<0.05)。兩組術后1、3、6、12個月Wexner評分均低于同組治療前，且三聯手術組術后1、3、6、12個月Wexner評分低于PPH組(P均<0.05)。三聯手術組術后1、3、6、12個月總有效率均高于PPH組。結論 PPH與經陰道直腸前壁修補、肛管松解術聯合應用治療直腸前突療效較好，效果優于單純行PPH。

直腸前突；吻合器痔上黏膜環切術；經陰道直腸前壁修補術；肛管松解術；出口梗阻型便秘

直腸前突是出口梗阻型便秘的常見病因，具有較高的發病率[1～3]。排便困難是患者主要的癥狀，且伴有肛門及會陰部疼痛墜脹、排便不盡感等，嚴重者排便時需手指深入陰道內壓迫陰道后壁幫助排便，嚴重影響患者的生活質量。約30%的直腸前突患者通過藥物、調整飲食或生物反饋等保守治療能有效緩解癥狀，但復發率較高，大部分患者效果不佳[4]。外科手術是直腸前突有效的治療方案，目前臨床應用的術式較多，按照手術入路方式主要可分為經直腸、經陰道、經會陰及經腹修補等類別[5]，但患者術后排便困難癥狀改善不明顯，總體療效欠佳[6]。近年來，我們總結相關臨床經驗，改良設計采取三聯手術方式吻合器痔上黏膜環切術(PPH)與經陰道直腸前壁修補、肛管松解術聯合應用治療，并與單純PPH進行比較，現總結報告如下。

1　資料與方法

1.1研究對象2014年7月～2015年10月確診并行手術治療的直腸前突患者85例，均為女性。查體見直腸陰道間隔呈囊袋狀向陰道內凸出；排糞造影顯示直腸前突深度>30 mm。納入標準：①患者及其家屬知情同意，并經新鄉醫學院第一附屬醫院倫理委員會通過；②具有出口梗阻型便秘癥狀，如排便前或排便后便意頻繁，排便不盡感，排便延遲或費力、需用手指或服用瀉藥協助排便，直腸不適、盆底墜脹感；③經正規保守治療無效；④經查體及影像學檢查證實為直腸前突；⑤治療及隨訪依從性較好。排除標準：①完全型直腸脫垂；②既往有直腸吻合術史；③合并會陰部感染性疾病；④肛門狹窄，吻合器不能插入；⑤有明顯盆底異常及盆底疝；⑥靜息狀態下形成腸疝。其中，43例患者行三聯手術治療(三聯手術組)，年齡35～61(48.6±3.2)歲，病程3～25(6.9±5.7)年；42例患者采用PPH治療(PPH組)，年齡33～65(49.2±3.5)歲，病程3～23(6.7±5.4)年；兩組患者基線資料具有可比性。

1.2 手術方法 三聯手術組：術前清潔灌腸，連續硬膜外麻醉或全身麻醉；患者取膀胱截石位，陰道后壁注射4‰腎上腺素稀釋液，距會陰體皮膚約1.5 cm于陰道后壁橫行切開約4 cm，范圍約4 cm×5 cm，查游離范圍適當，3-0薇喬線荷包縫合陰道后壁肌層，間斷橫行縫合陰道兩側肌肉組織，可吸收線縫合陰道黏膜，縫合后查陰道可容2指，陰道內填塞碘伏紗布壓迫止血；6點位切開肛門外括約肌皮下部及肛門內括約肌下緣，松解肛門；其余操作同PPH手術。PPH組：術前清潔灌腸，連續硬膜外麻醉或全身麻醉；患者取膀胱截石位，采用美國強生公司PPH01痔切除吻合器進行手術；手術時置入肛管擴張器，取出內栓；借助肛鏡縫扎器于齒線上3～5 cm作一圈荷包縫合；取出肛鏡縫扎器，將吻合器張開到最大限度，經肛管擴張器將其頭端伸入到環扎處上端，收緊縫線并打結，用拉線器將縫線拉出，適當牽引結扎線，使松弛脫垂的黏膜進人吻合器套管內，收緊吻合器并擊發，同時完成直腸下端黏膜的切除和縫合；取出吻合器，檢查吻合部位是否有出血，如有搏動性出血則用絲線做“8”形縫扎。兩組術后均常規抗感染、止血及止痛治療，密切觀察肛門出血情況，保持大便濕潤、通暢。此外，三聯手術組術后需每日做陰道擦洗，保持會陰部清潔。

1.3資料收集方法收集兩組手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用等資料；收集術后1、3、6、12個月的Wexner便秘評分記錄[3]；收集兩組療效評價資料(術后便秘等癥狀完全消失、影像學檢查正常為痊愈，臨床癥狀明顯改善、影像學檢查顯示好轉為顯效，臨床癥狀較前有所改善為有效，臨床癥狀及影像學檢查均未見改善為無效[4]，以痊愈+顯效+有效計算總有效率)。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

85例均一次手術成功，圍手術期未出現死亡病例。術后均獲得有效隨訪，未見肛門大出血、直腸陰道瘺及腹腔感染等嚴重并發癥發生。三聯手術組手術時間及術中出血量高于PPH組(P均<0.05)，見表1。兩組術后1、3、6、12個月Wexner評分均低于同組治療前，且三聯手術組術后1、3、6、12個月Wexner評分低于PPH組(P均<0.05)，見表2。三聯手術組術后1、3、6、12個月總有效率均高于PPH組(P均<0.05)，見表3。

表1　兩組手術時間、術中出血量、住院費用、住院時間

注：與PPH組相比，*P<0.05。

3　討論

直腸前突是中老年女性常見疾病[7]，由于直腸前壁向陰道內突出，導致患者排便困難甚至便秘[8]。直腸前突的發病機制及發病原因復雜，從解剖結構角度，女性的直腸前壁較為薄弱，僅有陰道后壁和直腸前壁組成的直腸陰道隔，由盆骨內筋膜構成，盡管直腸陰道隔內有肛提肌中線交叉纖維組織，但其組織結構依然較為薄弱。發育不良、分娩、排便習慣不良及筋膜退變等因素可導致腹壓增高，交叉纖維遭受破壞，引起直腸陰道隔強度下降[9]，難以抵抗排便水平分力而向前突出，影響糞便的順利排出，最終導致便秘。

表2　兩組手術前后Wexner評分比較(分，

注：與PPH組相比，*P<0.05；與同組術前相比，#P<0.05；與同組術前相比，△P<0.05。

表3　兩組術后不同時間療效比較

注：與同時點PPH組相比，*P<0.05。

外科手術是治療直腸前突的有效方案，患者如經過3個月以上的保守治療后無效、有明顯手術適應證可考慮手術治療[10]。既往多采取單純經陰道直腸前壁修補，但術后仍難以有效恢復直腸陰道隔強度，其在糞便的擠壓作用下仍可再次形成直腸前突，患者便秘癥狀改善不理想，同時存在一系列并發癥，如修補不完全、術野狹窄暴露不充分、術后感染率高、出現直腸陰道瘺、陰道瘢痕形成導致陰道狹窄并出現性交痛等[11]。PPH是近年來在臨床獲得廣泛應用的一種術式，該術式對齒狀線上方的直腸黏膜及黏膜下層進行一定寬度的環形切除，使直腸黏膜收緊、消除囊袋而緩解便秘癥狀[12，13]。本研究結果顯示，PPH組患者術后Wexner評分雖得以降低，但由于該術式未從根本上解決出口梗阻的病因，在術后跟蹤隨訪中發現總有效率僅為71.42%～80.95%，效果不十分理想。

我們認為，直腸前突患者單純行PPH雖可獲得一定效果，但難以徹底改善出口梗阻癥狀。直腸前突大多合并肛管狹窄，肛管松解術不但能起到松解肛管、解除狹窄的作用，還可以改善糞便的排出方向。本研究中三聯手術組采用經陰道直腸前壁修補+肛管松解術+痔上黏膜環切術進行治療，在對突入陰道的直腸壁進行修補的同時，對肛管進行松解，有效促進糞便排出，減輕糞便對直腸陰道隔的壓迫，防止其再次突入陰道。隨訪結果顯示，患者便秘癥狀得到顯著改善，有效率在95%以上。由于聯合采用多種術式，三聯手術組手術時間和出血量均高于PPH組，但兩組總住院時間及費用無統計學差異，即在提高療效的同時并不增加患者經濟負擔。

我們總結三聯手術的主要優點有：①環形切除松馳的直腸黏膜，使直腸壁繃緊，消除前突的囊袋，改善排便；②術中重建直腸陰道隔，增加其厚度，有助于減少遠期復發率；③術中擴大肛管，減小排便阻力，降低了肛管靜息壓，有利于糞便排出。三種術式同時施行，具有協同提高療效、優勢互補的作用。三聯手術在行經陰道直腸前壁修補時，注意避免直腸陰道瘺的發生。值得注意的是，由于本研究病例較少，隨訪時間較短，確切治療效果尚待大樣本研究和遠期觀察進一步驗證。

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河南省高等學校重點科研項目(15A320060)。

赫鵬(E-mail: hepeng163001@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.028

R657.1

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1002-266X(2016)31-0085-03

2016-02-23)