合并感染的糖尿病住院患者抗菌藥物應用情況分析

徐小芳，康園超，朱春黎，劉敏

(上海市第二人民醫院，上海200011)

?

合并感染的糖尿病住院患者抗菌藥物應用情況分析

徐小芳，康園超，朱春黎，劉敏

(上海市第二人民醫院，上海200011)

目的觀察合并感染的糖尿病住院患者抗菌藥物的使用情況并進行分析。方法 將住院治療的138例合并感染的2型糖尿病患者納入研究。收集納入患者抗菌藥物的用藥指征、藥物種類和級別、給藥途徑、用藥時間等資料。參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》及抗菌藥物的抗菌譜、藥效學、藥代動力學特點等，評估抗菌藥物使用的合理性。結果 138例患者中，用藥前有明確指征者119例(86.23%)；用藥前無明確指征者19例(13.77%)。多數患者使用1種(52.90%)或2種(27.54%)抗菌藥物進行抗感染治療。應用非限制使用級抗菌藥物8例，特殊使用級抗菌藥物7例。本組抗菌藥物使用頻次最多的是第三代頭孢菌素，其次是第二代頭孢菌素和喹諾酮類藥物。138例多為單獨用藥(72.46%)或二聯用藥(26.81%)，其中二聯用藥使用頻次最高的是頭孢菌素類和喹諾酮類二聯用藥(62.00%)。少數患者在抗感染治療過程中曾調整藥物品種(1～3次)。抗菌藥物使用時間在2～30 d結論 對于合并感染的糖尿病住院患者，主要用藥為二、三代頭孢菌素，最常用的二聯用藥方式為頭孢菌素類聯合喹諾酮類藥物；在此類患者治療中存在抗菌藥物使用不合理問題，包括無指征用藥、藥物選擇不合理、特殊使用級抗菌藥物使用不規范等。

糖尿病；糖尿病合并癥；感染；抗菌藥物；住院患者

糖尿病患者由于糖、蛋白質、脂質代謝紊亂導致免疫功能降低，有利于細菌的入侵和繁殖，容易并發各種感染，血糖控制差的患者合并感染更為常見[1～3]。感染可加重糖尿病患者的糖代謝紊亂，還會誘發酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷。感染導致難以控制的高血糖、高血糖狀態使感染容易發生或進一步加重感染，形成惡性循環，導致糖尿病患者病死率增高[4～6]。及時、有效的抗感染治療可縮短患者住院時間，減少費用支出，加快血糖達標進程，提高患者的生存質量。正確合理應用抗菌藥物、盡快治愈感染是糖尿病患者血糖控制達標的關鍵條件。因此，我們統計了2014年3月～2015年6月合并感染的糖尿病住院患者的抗菌藥物使用情況并進行分析，為此類患者抗菌藥物合理使用提供參考。

1　資料與方法

1.1研究對象合并感染的2型糖尿病住院患者138例，男60例、女78例，年齡48～94(75.2±11.3)歲。住院時間3～60(25.3±9.6)d。138例中，明確感染診斷129例，包括單獨肺部感染111例、單獨泌尿系統感染7例、肺部和泌尿系統感染4例、傷口感染7例(其中足部5例、臀部2例)、胃腸道感染1例。糖尿病診斷標準參照1999年WHO糖尿病診斷標準：空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2h PG)≥11.1 mmol/L)。相關部位感染診斷標準參照各部位感染的診療指南。

1.2資料收集方法收集納入患者抗菌藥物的用藥指征、藥物種類和級別、給藥途徑、用藥時間等資料。參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》及抗菌藥物的抗菌譜、藥效學、藥代動力學特點等，評估抗菌藥物使用的合理性。

1.3統計學方法采用SPSS21.0軟件對數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1抗菌藥物應用指征138例中，用藥前有明確指征(發熱；白細胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移；胸部X線或CT檢查診斷為肺部感染)者119例(86.23%)；僅憑經驗應用或預防性用藥者19例(13.77%)。

2.2抗菌藥物種類、級別和給藥途徑使用1種抗菌藥物進行抗感染治療73例(52.90%)，使用2種抗菌藥物38例(27.54%)，使用3種抗菌藥物16例(11.59%)，使用4種抗菌藥物8例(5.80%)。納入對象平均使用抗菌藥物品種數為1.76種，最多為5種(共3例患者)。應用非限制使用級抗菌藥物8例，特殊使用級抗菌藥物7例。138例中，抗菌藥物使用頻次最多的是第三代頭孢菌素(其中頭孢唑肟構成比為34.24%)，其次是第二代頭孢菌素和喹諾酮類藥物，三類藥物構成比之和為66.54%。具體抗菌藥物使用頻次及構成比見表1。本組口服給藥治療9例，其余均為靜脈給藥。

表1　138例患者抗菌藥物使用頻次及其構成比

2.3抗菌藥物聯合使用及品種更替情況138例中，單藥應用100例(72.46%)，二聯用藥37例(26.81%)，三聯用藥1例(0.72%)。抗感染治療過程中，抗菌藥物品種調整1次者34例(24.64%)，調整2次者10例(7.25%)，品種調整3次者5例(3.62%)。采用二聯用藥的37例中，聯合用藥頻次共50個，涉及7大類抗菌藥物、共8種組合，使用頻次最高的是頭孢菌素類和喹諾酮類二聯用藥，共31個頻次(62.00%)；其次是頭孢菌素類和大環內酯類二聯用藥，共6個頻次(12.00%)；頭孢菌素類和硝基咪唑類、喹諾酮類和大環內酯類、喹諾酮類和碳青霉烯類二聯用藥各有3個頻次(6.00%)；頭霉素類和大環內酯類二聯用藥共2個頻次(4.00%)；喹諾酮類和頭霉素類、喹諾酮類和β內酰胺酶抑制劑復合制劑二聯用藥各有1個頻次(2.00%)。二聯用藥涉及15個抗菌藥物品種，使用頻次排序依次為頭孢菌素類藥物(38次)、喹諾酮類藥物(35次)、大環內酯類藥物(11次)，其中頭孢菌素類藥物以頭孢唑肟(25.53%)和頭孢替安(8.51%)為主，喹諾酮類則由左氧氟沙星(20.21%)和帕珠沙星(17.02%)構成，大環內酯類藥物以阿奇霉素(10.64%)為主。具體情況見表2。

表2　138例患者二聯用藥抗菌藥物使用頻次及其構成比

2.4抗菌藥物應用時間138例中，抗菌藥物使用時間為2～30(13.3±6.4)d。其中用藥8～14 d 58例(42.03%)，用藥15～21 d有39例(28.26%)，用藥2～7 d有26例(18.84%)，用藥22～30 d有15例(10.87%)。

3　討論

3.1抗菌藥物用藥指征納入患者抗菌藥物的應用多數參考體征、影像學檢查、血尿常規等結果，但仍有13.77%的病例用藥時沒有明顯指征，特別是2例明確診斷為上呼吸道感染的患者同時口服頭孢克洛和甲硝唑。抗菌藥物的無適應證使用極易引起細菌耐藥菌株的產生，也增加了藥品不良反應的發生率，故臨床中應避免無指征使用抗菌藥物。

3.2抗菌藥物使用種類抗菌藥物使用頻次及構成比結果顯示，我院住院糖尿病合并感染患者用藥頻次較高的是頭孢菌素類(二、三代)和喹諾酮類。二三代頭孢菌素具有抗菌譜廣、抗菌作用強、臨床療效好、毒性低、過敏反應較少、耐青霉素酶等優點[7]。喹諾酮類對多種革蘭陰性菌有很好的抗菌作用，與許多常用抗菌藥物間無交叉耐藥性，具有強大的抗菌活性和良好的生物利用度[7]。二代頭孢菌素類藥物頭孢替安和頭孢呋辛具有相似的抗菌譜，但頭孢替安的價格明顯高于頭孢呋辛，本次調查結果顯示，我院臨床醫師應用較多的是頭孢替安，并未較好遵循藥物治療經濟性的原則。

3.3抗菌藥物聯合應用抗菌藥物聯合應用的目的是利用藥物間的協同作用減少用藥劑量并提高療效，減少和降低藥物毒性及不良反應，延遲、減少細菌耐藥性的產生。本次調查顯示，我院抗菌藥物使用以單一用藥為主，占72.46%，二聯用藥占26.81%，三聯用藥僅1例。近年研究表明，新大環內酯類藥物影響細菌的主動外排系統，可以使β-內酰胺類抗菌藥物在細菌體內保持較高濃度。美國胸科協會(ATS)的《社區獲得性肺炎救治指南》[8]建議，對需要住院的社區獲得性肺炎患者在使用頭孢二代、三代的同時使用新大環內酯類抗生素，包括阿奇霉素。國內研究[9,10]也得出類似結論。頭孢菌素類藥物通過與細菌細胞膜上的靶位蛋白(PBPs)結合，使細菌不能維持正常形態和分裂繁殖功能而起到殺菌作用[11]。喹諾酮類藥物主要通過抑制DNA旋轉酶和拓撲異構酶的活性，阻斷細菌DNA轉錄、復制，導致DNA合成受阻，從而達到殺滅細菌的作用[12]。這兩類藥物作用機制不同，聯合應用能起到多靶點協同殺菌的目的，從而提高抗菌活性，同時也能減少耐藥菌的產生。本次調查顯示，我院抗菌藥物二聯應用的組合基本是合理的。

3.4抗菌藥物調整情況抗感染治療過程中調整抗菌藥物是為了取得更好的治療效果，頻繁更換抗菌藥物將影響療效，更易引起細菌耐藥。所以調整抗菌藥物應有明確指征和藥敏試驗結果，在患者病歷中也必須記錄更換的原因和理由。本次調查發現，有34.06%的患者抗感染治療的過程中進行了抗菌藥物調整。有1例抗菌藥物使用2 d后進行了調整，說明抗菌藥物調整方案比較謹慎，符合規范。

3.5抗菌藥物治療用藥療程根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，治療性應用抗菌藥物一般應用至體溫恢復正常、癥狀消退后72～96 h，而調查發現我院部分病例抗菌藥物使用時間過長，單一品種最長使用27 d，調整抗菌藥物者最長用藥時間為30 d。文獻[13,14]報道，抗菌藥物治療時間與耐藥性產生風險之間存在線性相關關系。長期大量使用廣譜抗菌藥物易導致敏感菌被殺滅，耐藥菌大量繁殖，易發生二重感染。

此外，本次調查結果還顯示，138例患者抗感染藥物的選擇以限制使用類藥物為主，用藥基本合理，但發現4例涉及特殊使用級抗菌藥物者缺少相應的藥敏試驗報告，屬于不符合醫院抗菌藥物分級管理制度的用藥。結合上述結果，我們認為，對于合并感染的糖尿病患者，二、三代頭孢菌素為主要治療用藥，頭孢菌素類聯合喹諾酮類藥物最常用的二聯用藥方式；存在抗菌藥物使用不合理問題，包括無指征用藥、藥物選擇不合理、特殊使用級抗菌藥物使用不規范等。為合理應用抗菌藥物，提高細菌性感染的治療水平，減輕藥物的毒副作用，減少患者的藥品費用支出，減緩細菌耐藥性的上升速度，臨床醫師應加強學習，不斷提高抗菌藥物合理應用的相關知識，藥劑科和相關職能部門必須加強監管，同達到安全、有效、合理使用抗菌藥物的目的[15]。

[1] 周智廣.應重視糖尿病免疫學的研究與應用[J].中國糖尿病雜志,2006,14(4):241-242.

[2] 單萍,石瑞新,李秀翠,等.糖尿病并發感染的常見因素分析及對策[J].實用預防醫學,2012,19(9):1380-1381.

[3] Jeon CY, Furuya EY, Smaldone A, et al. Post-admission glucose levels are associated with healthcare-associated bloodstream infections and pneumonia in hospitalized patients with diabetes[J]. J Diabetes Complications, 2012,26(6):517-521.

[4] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.

[5] 王艷燕,任安,孔艷華.住院糖尿病患者死亡原因分析[J].安徽醫藥,2012,16(10):1453-1455.

[6] 王海靜,楊連偉,周玉萍,等.153例老年糖尿病患者死亡原因分析[J].當代醫學,2013,19(7):153-155.

[7] 國家藥典委員會.臨床用藥須知:化學藥和生物制品卷(2010版)[M].北京：中國醫藥科技出版社,2010:640,752.

[8] Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults[J]. Clin Infect Dis, 2007,44(Suppl 2):S27-72.

[9] 吳慶紅.阿奇霉素聯合頭孢他啶治療社區獲得性肺炎臨床觀察[J].中國醫藥導報,2010,7(36):47-48.

[10] 周莉.頭孢唑肟聯合阿奇霉素治療社區獲得性肺炎療效觀察[J].基層醫學論壇,2015,19(21):2884-2885.

[11] 王中興.β-內酰胺類抗生素的合理應用[J].山西醫藥雜志,2010,39(3):214-216.

[12] 張文晉.喹諾酮類藥物臨床應用進展[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(1C):152-153.

[13] 楊國山,杜斌,吳增安,等.外科危重患者的抗生素使用[J].中華醫院感染學雜志,2005,15(5):565-567.

[14] 葉愛菊,章小敏,何彩蓮.喹諾酮類藥利用與細菌對其耐藥程度相關性分析[J].藥物流行病學雜志,2006,15(3):168-169.

[15] 郭豐,王鈞,李鐵.抗菌藥物合理應用原則及建議[J].中國中醫藥咨詢,2011,3(17):385.

上海市黃浦區衛生系統優秀學科帶頭人培養計劃資助項目。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.017

R587.1

B

1002-266X(2016)31-0055-03

2016-07-12)