2型糖尿病合并肺結核患者抗結核治療同時強化降糖臨床觀察

汪敏，鄺浩斌，譚守勇，蔡曉婷，覃紅娟，馮治宇

(廣州市胸科醫院，廣州510095)

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2型糖尿病合并肺結核患者抗結核治療同時強化降糖臨床觀察

汪敏，鄺浩斌，譚守勇，蔡曉婷，覃紅娟，馮治宇

(廣州市胸科醫院，廣州510095)

目的觀察2型糖尿病合并肺結核患者抗結核治療同時強化降糖的臨床效果。方法 納入2型糖尿病合并肺結核患者106例，分為強化降糖組50例、常規降糖組56例。兩組在采用HRZE方案(異煙肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇)控制肺結核的同時，強化降糖組采用強化降糖治療，常規降糖組采用常規血糖控制方案治療。兩組分別于治療前和治療后2個月檢測空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素、C肽、超敏C反應蛋白(hsCRP)，測算胰島素分泌指數(HOMA-β)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)。治療后2個月進行療效評價。結果 強化降糖組在治療2個月后FBG、HbA1c水平較治療前下降，常規組治療2個月后HbA1c水平較治療前下降(P均<0.05)。強化降糖組治療后2個月FBG、HbA1c水平下降，與常規降糖組相比，P均<0.05。強化降糖組治療后2個月HOMA-β、HOMA-IR、血清hsCRP水平分別為51.65±33.52、2.24±1.46和(8.63±11.82)mg/L，常規降糖組分別為30.89±48.63、5.49±6.81和(14.54±15.35)mg/L，強化降糖組HOMA-β升高、HOMA-IR下降、血清hsCRP水平降低，與常規降糖組相比，P均<0.05。強化降糖組痰菌陰轉比例升高、肺結核病灶吸收及空洞閉合比例升高，與常規降糖組相比，P均<0.05。結論 與常規降糖方案相比，2型糖尿病合并肺結核患者抗結核治療同時強化降糖可更好地控制血糖水平，改善胰島功能，減輕炎癥水平，提高痰菌陰轉率，改善病灶及空洞吸收情況。

2型糖尿病；肺結核；強化降糖治療；胰島β細胞功能；超敏C反應蛋白

研究[1]報道，糖尿病是肺結核發病的獨立危險因素，糖尿病患者發生肺結核的危險度為普通人群4倍以上。肺結核合并糖尿病后病情惡化，抗結核治療失敗率高，結核復發率、患者病死率等也相應增高[2]。有研究表明血糖水平對抗結核療效產生影響。持續高糖狀態和活動性肺結核可誘發并加重胰島功能損傷，上調多種炎癥因子表達。目前主張對于糖尿病合并肺結核的患者應兩病同時治療。臨床上很多糖尿病合并肺結核的患者血糖控制并不理想，常規寬松的血糖控制及監測頻率使血糖未能很好達標。而許多臨床試驗已證實良好的血糖控制、延長化療療程是糖尿病合并肺結核治療的關鍵。因此，2012年2月～2013年12月，我們觀察了2型糖尿病合并肺結核患者抗結核治療同時強化降糖的臨床效果，現報告如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料選擇廣州市胸科醫院收治的2型糖尿病并初治肺結核患者納入研究。入選標準：①符合WHO 1999年糖尿病的診斷標準；②初治涂陽(即痰涂片抗酸桿菌陽性)肺結核病符合我國《肺結核診斷治療指南》標準。排除標準：①全身性疾病比較嚴重，致使研究難以順利完成；②有妊娠可能的育齡期婦女。退出標準：治療中出現重要器官功能異常、藥物過敏或出現嚴重不良反應無法耐受、需要停藥者，痰培養及菌型鑒定提示耐藥肺結核需更改方案者，脫失患者。最終納入患者106例，其中強化降糖組50例(男43例、女7例)、常規降糖組56例(男44例、女12例)。強化降糖組與常規降糖組年齡、糖尿病病程及治療前空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島素分泌指數(HOMA-β)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、hsCRP水平差異均無統計學意義，見表1。強化降糖組病灶位于單個肺野1例、2個肺野10例、3個肺野及以上39例，常規降糖組病灶位于單個肺野2例、2個肺野10例、3個肺野及以上44例(χ2=0.301，P=0.86)。強化降糖組無空洞9例、單個肺野空洞27例、2個肺野空洞7例、3個肺野及以上空洞7例，常規降糖組無空洞7例、單個肺野空洞21例、2個肺野空洞18例、3個肺野及以上空洞10例(χ2=6.049，P=0.109)。兩組基線資料具有可比性。

表1　兩組年齡、糖尿病病程及治療前空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島功能、hsCRP水平比較±s)

1.2降糖治療及肺結核治療方法強化降糖組采用門冬胰島素30注射液每日3餐前皮下注射或門冬胰島素每日3餐前皮下注射聯合地特胰島素每日睡前皮下注射，每日進行血糖監測5～7次，根據血糖監測結果每3～5 d調整胰島素劑量，控制空腹血糖在4.4～7.0 mmol/L、非空腹血糖10 mmol/L，直至血糖達標。常規降糖組采用單純口服降糖藥物(包括二甲雙胍、阿卡波糖、瑞格列奈、格列齊特、西格列汀)或門冬胰島素30注射液2次/d早晚餐前皮下注射，每日4～5次血糖監測，根據血糖監測結果每3～5 d調整口服降糖藥物或胰島素劑量，空腹血糖控制在9 mmol/L左右，非空腹血糖在11.1 mmol/L左右。所有病例均根據《肺結核診斷和治療指南》采用HRZE方案(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療。

1.3觀察方法兩組分別于治療前和治療后2個月檢測空腹血糖、HbA1c、空腹胰島素、C肽、hsCRP，測算HOMA-β、HOMA-IR。治療后2個月進行療效評價。治療糖尿病效果評價：觀察空腹血糖及糖化血紅蛋白水平控制情況。肺結核控制效果評價：連續3次痰涂片抗酸菌陰性及結核分支桿菌痰培養陰性視為痰菌陰轉；X線檢查示病灶吸收≥1/2原病灶為病灶明顯吸收，病灶吸收<1/2原病灶判定為病灶吸收，病灶無明顯變化判定為病灶不變；空洞閉合消失判定為空洞閉合，空洞平均直徑縮小≥l/2以上判定為空洞縮小，空洞平均直徑縮小<1/2判定為空洞無改變。

2　結果

2.1血糖控制效果強化降糖組在治療2個月后FBG、HbA1c水平較治療前下降，常規組治療2個月后HbA1c水平較治療前下降(P均<0.05)。強化降糖組治療后2個月FBG、HbA1c水平下降，與常規降糖組相比，P均<0.05。詳見表2。

2.2肺結核控制效果治療后2個月強化降糖組痰菌培養陽性10例、陰轉40例，常規降糖組分別為22、34例；強化降糖組肺結核病灶顯著吸收35例、吸收12例、不變3例，常規降糖組分別為19、32、5例；強化降糖組空洞愈合13例、縮小26例、不變2例，常規降糖組分別為5、31、13例。強化降糖組痰菌陰轉比例升高、肺結核病灶吸收及空洞閉合比例升高，與常規降糖組相比，P均<0.05。

表2　兩組治療前后FBG、HbA1c比較

注：與同組治療前相比*P<0.05；與常規降糖組治療2個月后相比，*P<0.05。

2.3兩組治療后HOMA-β、HOMA-IR、血清hsCRP水平比較強化降糖組治療后2個月HOMA-β、HOMA-IR、血清hsCRP水平分別為51.65±33.52、2.24±1.46和(8.63±11.82)mg/L，常規降糖組分別為30.89±48.63、5.49±6.81和(14.54±15.35)mg/L，強化降糖組HOMA-β升高、HOMA-IR下降、血清hsCRP水平降低，與常規降糖組相比，P均<0.05。

3　討論

調查顯示2010年我國15歲及以上人群活動性肺結核發病率為459/10萬[3]，我國成人糖尿病的發病率為10%[4]。糖尿病合并肺結核發病率呈逐年上升趨勢[5]，兩種疾病可相互影響，病情進展較快。在糖尿病合并肺結核患者病情進展嚴重程度與患者的血糖控制水平密切相關[6]。血糖控制不佳亦是糖尿病患者并發包括肺結核在內的各種感染性疾病主要原因[7]。朱紅等[8]研究亦發現血糖控制不良者和控制一般的糖尿病患者發生肺結核的相對危險度分別為血糖控制良好者的8.7、4.1倍。可能是患者體內含糖量增高使間質抗感染及修復能力減弱，促進了結核分枝桿菌的生長、繁殖[1]。糖尿病合并肺結核患者的肺部病變可侵犯多個肺野，空洞增多，使治療難度大，療程長，復發率高。有研究[9]表明糖尿病合并肺結核痰涂片陽性達到60.4%，出現空洞率50.3%，均高于單純肺結核患者。我們發現入選患者治療前97.2%的病灶范圍均在兩個肺野以上，且出現空洞的比例占到84.9%，與上述研究結果一致。本研究所有入組患者治療前FBG及HbA1c水平均明顯升高，控制未達標，提示結核桿菌感染可能與血糖控制不良相關。降低血糖及糖化血紅蛋白水平能更有效地緩解病情。

糖尿病可以促進肺結核的發展，尤其是血糖波動或未控制好血糖，直接影響肺結核療效。結核病的慢性消耗可導致胰島細胞營養不良和萎縮、胰腺內外分泌功能降低及影響機體對胰島素的敏感性，而加重糖尿病，兩者形成惡性循環。有效強化降糖治療可糾正糖尿病患者高糖毒性，延緩胰島β細胞功能衰竭的速度和減輕胰島素抵抗，糾正組織缺氧，提高機體抵抗力和組織修復能力，并使機體不易受到結核菌侵犯，結核菌不宜生長，可使部分患者病情緩解。本研究結果顯示，強化降糖組治療后2個月FBG及HbA1c均較治療前明顯下降，達到或接近控糖目標，且均低于治療后的常規降糖組，強化降糖對糖尿病合并肺結核患者在血糖控制方面安全有效。強化降糖組治療后痰菌轉陰率、病灶吸收率、空洞閉合及縮小率均高于常規降糖組，說明強化降糖組的肺結核控制情況亦優于常規降糖組。我們推測，對于糖尿病合并肺結核患者，肺結核的治療效果很大程度上取決于血糖控制情況，更為積極有效地降糖能提高療效，延緩病情進展，這與李熙[10]、王曉華等[11]的研究結果相似。

目前在糖尿病合并肺結核相關臨床研究中多數僅以胰島素水平作為療效評價指標，無法對胰島功能進行準確評估。我們采用HOMA-β和HOMA-IR評價胰島功能。本研究結果顯示，兩組治療前HOMA-β和HOMA-IR均異常，提示胰島功能受損或異常，而經積極降糖和抗結核治療后，上述指標均得到改善，其中強化降糖組效果更為明顯，提示強化降糖不僅可提高患者胰島分泌功能，還能改善胰島素敏感性。hsCRP在外傷、感染和部分免疫性疾病發生時可迅速升高，其檢測結果可反映炎癥的嚴重程度[12，13]。有證據表明糖尿病患者存在炎癥反應狀態，炎癥是胰島素抵抗的促發因素。而結核菌迅速繁殖，亦可引起機體各組織的特異性反應和一般炎癥反應，檢測血清hsCRP可用于肺結核療效評價[14～16]。本研究結果顯示，兩組治療后hsCRP水平均低于治療前，且強化降糖組hsCRP水平更低，表明強化降糖對患者體內炎癥反應的控制效果更好，分析原因可能與降糖后高糖毒性及胰島素抵抗得到緩解、抗結核治療后炎癥減輕有關，李秀芝等[17]、李清等[18]學者驗證了此觀點。

綜上所述，對糖尿病合并肺結核患者在抗結核治療的同時采用強化降糖可有效改善胰島素分泌功能，減輕胰島素抵抗，降低炎癥因子水平，提高痰菌陰轉率，改善病灶及空洞吸收情況，療效優于常規降糖治療。

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廣州市醫藥衛生科技一般引導項目(20131A011077)。

鄺浩斌(E-mail: kuanghaobin@163.com)

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R587.1

B

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2016-04-15)