Roux-en-Y胃旁路術后2型糖尿病患者血清胃腸道激素水平變化及意義

杜德曉，張能維，朱斌，柏欣，徐一杰，宮軻

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京100038)

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·臨床研究·

Roux-en-Y胃旁路術后2型糖尿病患者血清胃腸道激素水平變化及意義

杜德曉，張能維，朱斌，柏欣，徐一杰，宮軻

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京100038)

目的 觀察2型糖尿病患者腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(LRYGB)后血清胃腸道激素水平變化，并探討其與手術效果的關系。方法 行LRYGB治療的2型糖尿病患者29例，根據手術療效分為完全緩解組(組1，16例)和改善組(組2，13例)。收集患者術前及術后12個月血清胃腸道激素[胰高血糖素樣肽1(GLP-1)、葡萄糖依賴性促胰島素激素(GIP)、生長激素釋放肽(Ghrelin)和瘦素(Leptin)]檢測結果、BMI、FPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)空腹C肽、空腹胰島素、胰島素抵抗指數、胰島素釋放指數等資料，觀察手術前后療效指標及血清胃腸道激素水平變化，比較不同療效患者血清胃腸道激素水平。結果 術后12個月，29例患者BMI、空腹血糖、C肽、HbA1C、空腹胰島素、胰島素抵抗指數、血清Leptin水平均較術前降低(P均<0.05)。術后12個月組1血清Leptin水平較術前降低(P<0.05)，組2各項胃腸道激素水平手術前后相比差異無統計學意義。結論 2型糖尿病患者LRYGB術后血清Leptin水平下降，Leptin下降明顯的患者手術效果更好。

腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術；胰高血糖素樣肽1；葡萄糖依賴性促胰島素激素；生長激素釋放肽；瘦素；2型糖尿病；肥胖

目前糖尿病發病率逐漸上升，其中2型糖尿病(T2DM)約占糖尿病的90%。據調查，我國超重和肥胖人群中糖尿病發病率分別為12.8%和18.5%[1]，手術作為治療T2DM的一種有效措施，療效已經得到認可[2]。腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(LRYGB)是最早用于治療肥胖癥的胃腸術式，其對糖尿病的療效也得到公認[3]。LRYGB治療2型糖尿病的原理尚不清楚，目前關于胃旁路術后胃腸激素改變的前、后腸假說比較受關注。前腸假說即胃旁路手術繞過了大部分胃、十二指腸及部分空腸，使前部分腸道分泌的“胰島素抵抗因子”減少，從而糾正胰島素抵抗。后腸假說是胃腸手術后未消化完全的食糜提前進入回腸，刺激胃腸激素的分泌。胃腸道分泌的一系列激素可通過腦-腸軸與中樞聯系并與外周組織相互作用，共同調控能量平衡及葡萄糖的穩定[4]。因此，研究LRYGB術后胃腸道激素的作用很有必要。本研究觀察了T2DM患者LRYGB術后胃腸道激素[胰高血糖素樣肽1(GLP-1)、葡萄糖依賴性促胰島素激素(GIP)、生長激素釋放肽(Ghrelin)和瘦素(Leptin)]水平變化，并探討其與手術效果的關系，現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年6月～2014年6月在我院接受LRYGB治療的T2DM合并肥胖患者29例。納入標準：T2DM病程≤15年，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2；BMI≥32.5或27.5≤BMI<32.5且通過改變生活方式和藥物治療難以控制血糖；男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；年齡16～65歲。排除標準：非肥胖型1型糖尿??；胰島B細胞功能基本喪失，血清C肽水平低或糖負荷下C肽釋放曲線低平；BMI<27.5；妊娠期糖尿病及某些特殊類型糖尿?。粸E用藥物、酒精成癮或患有難以控制的精神疾?。恢橇φ系K或心智不成熟，行為不能自控；對手術預期不符合實際；不愿承擔手術風險；不能配合術后飲食及生活習慣改變，依從性差；全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術。

1.2手術及分組方法所有患者常規行LRYGB術。手術采用全身麻醉，患者平臥位，兩腿分開，在臍部、劍突下、臍與劍突之間、左右上腹部開五孔；分離范圍為食管胃接合處下方約8 cm處的胃小彎至His角(賁門切跡)的后上方；用強生電動腔鏡關節頭直線型切割吻合器(PSE60A)做胃小囊(容量約為30 mL)，完成胃小囊后，將距Trietz韌帶100～120 cm處小腸用相同切割吻合器橫行切斷；將遠端關閉后與胃小囊行側側吻合(結腸前)，近端關閉后與胃腸吻合口下方100～120 cm處小腸行側側吻合；連續縫合腸系膜缺損，依次縫合各切口。根據中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會制訂的標準評價療效[2]，根據手術效果將患者分為兩組，完全緩解16例納入組1(男10例、女6例)，改善13例納入組2(男6例、女7例)。兩組患者性別、年齡、BMI、病程、空腹血糖(FPG)、HbA1c差異無統計學意義(見表1)。

表1　兩組性別、年齡、BMI、病程、FPG、HbA1C水平比較

1.3資料收集方法 患者術后最少隨訪12個月，收集患者術前及術后12個月的相關資料，血清胃腸道激素(GLP-1、GIP、Ghrelin、Leptin)檢測結果、BMI、FPG、空腹C肽、空腹胰島素、胰島素抵抗指數、胰島素釋放指數等。

2　結果

術后12個月，29例患者BMI、空腹血糖、C肽、HbA1c、空腹胰島素、胰島素抵抗指數、血清Leptin水平均較術前降低(P均<0.05)。詳見表2。術后12個月組1血清Leptin水平較術前降低(P<0.05)，組2各項胃腸道激素水平手術前后相比差異無統計學意義。詳見表3。

表2　患者術前術后療效相關指標及血清胃腸道激素水平比較±s)

注：與術前相比，*P<0.05。

表3　不同療效患者手術前后血清胃腸道激素水平比較

注：與同組術前相比，*P<0.05。

3　討論

目前，關于減重外科手術治療T2DM的理論解釋主要有饑餓假說，前腸、后腸假說,神經元假說和Ghrelin假說[5]。但這些假說都沒得到證實。減重手術后血糖變化先于體重變化，其中容量限制的胃綁帶手術與胃旁路手術的減重效果有很大差別，對T2DM的治療作用也有所差別[6]。Buchwuld等[7]指出，LRYGB術后T2DM的完全緩解率約85%；Peterli等[8]認為LRYGB兼有限制食物攝入和減少營養吸收的作用，對糖尿病的治療緩解率高于其他術式。T2DM癥狀減輕并非僅僅是攝食減少、體重減輕的效果，這其中可能有胃腸道激素的作用。前腸假說認為胃旁路手術繞過了大部分胃、十二指腸及部分空腸，使前部分腸道分泌的Ghrelin等“胰島素抵抗因子”水平降低，從而改善胰島素抵抗；后腸假說認為，胃腸手術后，未消化完全的食糜提前進入回腸，刺激GLP-1、PYY等激素分泌。胃腸道分泌的一系列激素可通過腦-腸軸與中樞神經系統聯系并與外周組織相互作用，共同調控能量平衡及葡萄糖水平穩定[4]。

GLP-1是一種由回腸末端L細胞分泌的多肽，其可降低胰高血糖素水平、提高胰島素敏感性，從而起到降糖作用。GIP是一種由十二指腸和近端空腸K細胞分泌的氨基酸直鏈多肽，食物通過十二指腸及近端空腸時可刺激K細胞分泌GIP，后者可刺激胰島β細胞增殖、分化，產生胰島素；糖尿病患者的高血糖狀態能刺激K細胞大量分泌GIP，進而胰島素大量分泌，導致胰島素敏感性降低，產生胰島素抵抗，進一步加重高血糖狀態[9]。胃腸轉流術后，食物不再通過十二指腸及近端空腸，而是過早通過回腸末端，有助于減少GIP分泌，增加GLP-1分泌，從而使血糖降低。Ghrelin由胃壁上的K細胞分泌入血，是已知的惟一可以提高食欲、促進攝食的激素。人類Ghrelin分泌呈現明顯的餐前高潮、餐后抑制的特征，循環中Ghrelin水平也會因體重減輕和節食而升高[10]，故而Ghrelin又名“饑餓素”。Leptin是由167個氨基酸構成的蛋白，有抑制食欲和調節能量代謝的作用。Leptin主要由脂肪組織分泌，胃和垂體也有少量分泌，Leptin可以經過血-腦屏障進入神經系統，通過神經肽發揮作用，減少食物攝入[11]。胃腸道激素在LRYGB術后的作用目前尚無定論，且文獻報道LRYGB術后胃腸道激素變化情況也不盡相同。

Nannipieri等[12]研究發現，LRYGB術后早期GLP-1水平隨進食升高，但術后1年GLP-1和Ghrelin水平降低，GLP-1的水平決定術后血糖的情況。另有研究[13]表明，LRYGB術后GLP-1水平有可能無明顯變化，也有可能上升。對于LRYGB術后GIP水平，學者們的研究結論也不盡相同[14，15]。Cummings等[16]報道胃腸轉流術后Ghrelin水平降低。有學者[17]推測，LRYGB術后Ghrelin水平下降可能與手術切除胃底有關。也有文獻[18]報道LRYGB術后Ghrelin水平無明顯變化，甚至升高。本研究結果顯示，接受LRYGB手術的T2DM患者術后12個月BMI、空腹血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數均較術前降低，提示減重手術對T2DM有效，但術后GLP-1、GIP、Ghrelin均較術前無統計學差異，提示這三項激素水平可能與手術效果無明顯關聯。本研究結果顯示，術后達到完全緩解的患者血清Leptin水平較術前明顯降低，而療效評價為改善的患者血清Leptin水平無明顯變化，與文獻[19]報道結果一致。Leptin水平顯著降低的T2DM患者LRYGB術后療效更好，我們推測血清Leptin水平可能與LRYGB療效有關，但減重手術后患者胃腸道激素和神經系統功能都會發生變化，Leptin水平與手術療效的關系及其原理仍需進一步研究[20]。

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宮軻(E-mail: gongke6688@126.com)

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2016-04-06)