結腸原發性透明細胞腺癌的病理診斷(附1例報告)

寇玉玲，熊小明，孫興旺，郭慶喜，李霞斌，盧子劍

(西南醫科大學附屬醫院，四川瀘州646000)

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結腸原發性透明細胞腺癌的病理診斷(附1例報告)

寇玉玲，熊小明，孫興旺，郭慶喜，李霞斌，盧子劍

(西南醫科大學附屬醫院，四川瀘州646000)

目的分析結腸原發性透明細胞腺癌(CCA)的病理特點，總結結腸原發性CCA的病理診斷要點。方法 患者女性，84歲，臨床表現為反復腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣和排便。PET/CT檢查提示升結腸腫瘤。行右半結腸根治性切除術，術中留取腫瘤組織標本，HE染色后進行大體觀察，采用免疫組化染色進行免疫表型分析，行特殊染色觀察AB、PAS表達情況。結果 腫瘤標本HE染色鏡下見腫瘤細胞排列呈腺管狀，部分呈鋸齒狀或相互融合呈篩狀，部分瘤巢中央可見壞死。腫瘤細胞呈高柱狀或圓形、多邊形，胞界清楚，胞質豐富呈透明或空泡狀，胞核圓形或卵圓形、核增大、泡狀或深染。免疫表型：CK20、CEA、CDX2陽性，CK7、CD10、RCC、TTF-1陰性，Ki-67陽性指數50%、p53陽性指數95%、Nm23陽性指數10%。特殊染色AB、PAS均為陰性。本例未發現K-ras基因突變。病理診斷為結腸原發性CCA。結論結腸原發性CCA在HE染色鏡下有特征性表現，腫瘤組織表達CK20、CDX2，不表達CK7，免疫組化染色及特殊染色有助于與經典型結腸癌及CCA結腸轉移灶進行鑒別。

結腸腫瘤；透明細胞腺癌；蘇木精-伊紅染色；免疫組織化學染色

透明細胞腺癌(CCA)常原發于腎臟、卵巢、肺、子宮內膜及其異位組織，原發于結直腸者非常罕見。原發性結腸CCA是一種罕見的結直腸腺癌亞型，第4版WHO消化系統腫瘤分類將結直腸CCA歸入傳統結直腸癌其他類型的罕見異源性亞型。搜索國內外文獻，自第1例原發于結直腸的CCA于1964年被報道以來，迄今僅有18例被報道，且主要發生于左半結腸及直腸。我們發現1例原發于升結腸的CCA，現分析CCA的病理特點，總結該病的病理診斷要點。

1　資料與方法

患者女，84歲，2015年5月12日因“膽結石術后2個月，反復腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便1個月余”入院。查體：全腹軟，下腹輕壓痛，無反跳痛，叩診呈鼓音，肝腎區無叩痛。測腫瘤標志物CEA 27.76 ng/mL。腹部X線平片檢查示左中下腹局部腸淤張，右中下腹及左中下腹多個短淺液氣平影。腹部CT檢查示腹腔內小腸腸管擴張，并見少許液氣平，考慮腸淤張可能性大。軀干PET/CT檢查結果示升結腸上段局部腸壁不均勻增厚伴遠端結腸腫脹、積液，糖代謝增高，考慮結腸癌可能性大(圖1)。臨床診斷：升結腸腫瘤伴梗阻。遂行右半結腸根治性切除術，術中留取腫瘤組織標本。術后患者一般情況好，生命體征平穩，病情好轉后出院。術后13個月，隨訪期間患者一般情況好，無復發。

注：箭所指為局部腸壁不均勻增厚區。

圖1結腸CCA患者軀干PET/CT檢查結果

將所留腫瘤組織標本沿腸管縱軸打開，置于4%甲醛中固定24 h后取材，沿垂直于黏膜皺襞的方向每隔0.5 cm切取腫瘤完整切面，包括腫瘤表面至浸潤最深處，分別作標記后置于不同的包埋盒內。常規脫水，石蠟包埋及制片，行HE染色、免疫組化染色(EnVision兩步法，一抗包括CK7、CK20、CEA、CDX2、Ki-67、p53、Nm23、CD10、RCC、TTF-1)、特殊染色(AB、PAS)。提取腫瘤標本組織的DNA，經過純化行real-time PCR檢測K-ras基因Gly12Asp、Gly12Ala、Gly12Val、Gly12Ser、Gly12Arg、Gly12Cys、Gly13Asp位點突變。

2　結果

術中留取的腫瘤標本距結腸端切緣4.5 cm處見一個3.5 cm×2.5 cm×1.0 cm的腫塊，侵及全層，累及全周，距腫塊5.5 cm處可見直徑為1.0 cm的息肉樣物，其余腸黏膜未見腫塊及潰瘍。回腸旁清掃淋巴結9枚，直徑0.2～1.0 cm；結腸旁清掃淋巴結15枚，直徑0.4～0.9 cm。

鏡檢見腫瘤絕大部分由CCA組成，可見少量經典管狀腺癌，部分區域可見兩者相互移行。CCA細胞排列呈腺管狀，部分呈鋸齒狀或相互融合呈篩狀結構，部分瘤巢中央可見凝固性壞死，小灶區域腫瘤細胞失去黏附、單個或小巢團散在分布。腫瘤細胞呈高柱狀或圓形、多邊形，其胞界清楚，胞質豐富、呈透明或空泡狀，細胞核圓形或卵圓形、核增大、泡狀或深染，部分可見較小核仁；柱狀細胞的胞核多位于細胞中下部、部分位于上部，可見核上空泡，類似分泌期子宮內膜；單個或小巢團狀細胞的胞核偏于一側，似印戒細胞。腫瘤呈浸潤性生長，瘤巢間為纖維間隔，瘤巢周圍見少量以淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤，腫瘤侵及外膜脂肪組織，未見脈管、神經侵犯，未見腸旁淋巴結轉移。

腫瘤組織免疫表型：CK20陽性、CDX2陽性、CEA陽性、Ki-67陽性指數50%、p53陽性指數95%、Nm23陽性指數10%、CK7、CD10、RCC、TTF-1陰性。特殊染色：PAS、AB陰性。病理診斷為原發性右半結腸CCA，腫瘤病理分期pT3N0M0。距結腸切緣10.0cm處管狀腺瘤。7個K-ras基因熱點突變位點均未測得突變。

3　討論

CCA常原發于腎臟、卵巢、肺、子宮內膜及其異位組織，原發于結直腸者非常罕見，其發病率及病死率均無明確報道。僅Domoto等[1]于1999年在3 486例結直腸腺瘤病例中查見3例(0.086%)管狀腺瘤有透明細胞樣改變。目前文獻報道的原發于結直腸的CCA僅有18例，本例為第19例。我們總結這19例病例得出原發性結直腸CCA發病年齡為26～89歲，常發生于中老年男性，好發于左半結腸，偶發于右半結腸，腫瘤呈息肉狀、潰瘍型或隆起型，易發生淋巴結、肝、肺轉移[2～16]。

多數結直腸CCA臨床表現無特異性，如腹痛、腹脹、黑便、停止排氣排便、便秘和腹瀉交替等。腹部X線片、CT檢查、鋇餐檢查發現腸道占位病變，但無診斷特異性。目前腸鏡及病理活檢是診斷CCA的主要手段。但結直腸原發性CCA很少在術前得到確診，多依靠術后病理檢查。總結所有病例資料，腫瘤組織HE鏡下表現有以下特點：腫瘤大部分由長柱狀或多邊形的透明細胞組成，胞質豐富，透明或空泡狀，細胞核多位于基底部，胞核卵圓形或多角形、泡狀，部分可見較明顯的核仁；瘤細胞呈腺管狀排列或相互融合呈篩狀結構，部分瘤巢中央可見壞死；同時可見少量管狀腺癌成分。然而，上述鏡下特點與經典型結腸腺癌及其他器官的CCA結腸轉移病灶在形態上有相似之處，難以鑒別。本例HE鏡下見腫瘤絕大部分由CCA組成，見少量經典管狀腺癌，部分區域可見兩者相互移行；腫瘤細胞排列呈腺管狀，部分呈鋸齒狀或相互融合呈篩狀結構，部分瘤巢中央可見凝固性壞死，胞質豐富、透明或空泡狀；柱狀細胞者胞核多位于中下部、部分位于上部，可見核上空泡，類似分泌期子宮內膜；單個或小巢團狀者細胞核偏于一側，似印戒細胞。據上述特點可初步診斷為CCA，但不能明確其為原發性還是轉移性腫瘤，因此還需要與轉移性CCA進行鑒別。

結腸印戒細胞癌及經典型腺癌與CCA的免疫表型相同：CK20陽性、CK7陰性。但印戒細胞癌的腫瘤細胞內含有黏液，經典型腺癌腫瘤細胞的胞質無透明樣改變，且這兩類腫瘤AB、PAS染色均呈陽性。本例腫瘤成分以CCA為主，含少量經典型腺癌成分，CCA成分缺乏黏液，雖出現單個或小巢團狀腫瘤細胞且細胞核偏于一側、似印戒細胞，但AB、PAS均陰性，故借此可與印戒細胞癌及經典型腺癌相鑒別。轉移性腎CCA常無真正的腺管結構形成，多呈實性片狀排列，并具有豐富的毛細血管間質，免疫組化標記RCC、CD10陽性，CK20陰性[15～17]。本例CK20、CDX2陽性，RCC、CD10陰性，腫瘤細胞呈腺管樣排列，故易于鑒別。轉移性卵巢及子宮內膜CCACK7陽性，CK20陰性，且據文獻[18]報道子宮內膜異位引起的轉移性結直腸CCA有以下三點特征：a.腫瘤細胞附近應有異位子宮內膜的組織學證據；b.應確定沒有其他原發部位的惡性腫瘤；c.腫瘤的組織學外觀應符合子宮內膜異位起源。本例患者HE鏡下見柱狀細胞核多位于中下部，部分位于上部，可見核上空泡，類似分泌期子宮內膜；但影像學檢查未發現生殖系統異常，且CK20、CDX2陽性，CK7陰性，因此可鑒別。轉移性肺CCA CK7、TTF-1陽性，CK20陰性，而本例患者CK20、CDX2陽性，CK7、TTF-1陰性，故可鑒別。

通過總結文獻及本例案例，我們總結結腸原發性CCA的病理診斷依據如下：①體積小的腫瘤大體觀察常為息肉樣，表現為癌細胞位于息肉頂端，呈現出息肉和癌并存的情況[3,8,9,19,20]。②多數患者出現腫瘤位于息肉旁或息肉旁出現腫瘤[3,5,8,10,15,20]。③HE染色可見腫瘤由胞界清楚、胞質豐富的透明細胞組成，腫瘤細胞呈長柱狀或多邊形，胞質豐富、呈透明或空泡狀，胞核多位于基底部，胞核卵圓形或多角形、泡狀，部分可見較明顯的核仁；瘤細胞呈腺管狀排列或相互融合呈篩狀結構，部分瘤巢中央可見壞死。④腫瘤組織CK20、CDX2陽性，CK7陰性。其中“①”和“②”不是必要條件，但“③”和“④”是診斷的必要條件且“③”為“④”的前提。同時結合患者臨床病史、影像資料，即可確診為結腸原發性CCA。有學者[10]報道，結腸原發性CCA可能因糖原顆粒的積累而引起細胞內空泡形成，故PAS陽性、AB陰性。但本例患者PAS、AB均為陰性，推測原因可能與常規石蠟切片在甲醛溶液固定過程中或脫水、染色過程中使糖原洗脫有關，或與透明細胞的異質性、腫瘤潛能的多樣性有關。

已知結腸癌的發生和發展是受多基因、多步驟調控的復雜過程，大多遵循“正常腸上皮-腺瘤-結腸癌-轉移”的模式[19]，本例患者腫瘤位于腺瘤旁，遵循結直腸癌的發生發展模式。K-ras基因是人體常見的致癌基因，其突變常見于多種惡性腫瘤，在結直腸癌患者中的突變率為20%～50%。K-ras突變主要位于第12和13密碼子上。K-ras基因突變可使結直腸癌細胞對EGFR抗體類藥物產生耐藥。既往報道的18例結直腸CCA患者中有2例測出K-ras基因突變[10,14]，本例未查見K-ras基因突變。p53基因是與腫瘤相關性最強的一種抑癌基因，突變型p53高表達者說明預后不良；Ki-67主要反映細胞增殖的活性，Nm23基因是一種轉移抑制基因，兩者均為惡性腫瘤的預后重要參考指標。我們總結19例結直腸癌CCA患者的資料，發現其中5例Ki-67高表達[9,10,13,20]，5例p53陽性[9,10,14,20]，本例Nm23低表達，故我們認為該例患者可能預后不良且易發生轉移。但本例隨訪時間僅13個月，仍需進一步觀察。

結直腸原發性CCA目前主要采取部分腸切除或內鏡下息肉切除術治療。對腫瘤體積小、呈息肉狀且無轉移者多行內鏡下息肉切除術[3,8,9,20]，既往報道4例患者采用該方案治療，其中2例獲得隨訪者無復發。我們收集其余患者資料，10例獲得隨訪，其中1例行放療治療，2例行化療治療，均無復發；5例術后未做放化療者于術后7個月～3年內死亡。本例患者采用外科手術切除，術后病理檢查提示腫瘤侵及外膜層，闌尾、網膜未受累及，脈管、神經未侵犯，未發現淋巴結轉移，腫瘤病理分期pT3N0M0，術后隨訪13個月，無復發。

綜上所述，結腸原發性CCA可能是結腸腺癌的特殊形態亞型，而非真正意義上的實體亞型。CCA組織表達CK20、CEA、CDX2，而不表達CK7，與經典型腺癌無差別，鑒別主要依靠鏡下表現及特殊染色。關于結直腸CCA的臨床表現、治療手段、預后情況還有待更多病例及資料的積累和分析。

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Pathological diagnosis of primary clear cell adenocarcinoma of the colon (a report of 1 cases)

KOUYuling,XIONGXiaoming,SUNXingwang,GUOQingxi,LUZijian,LIXiabin

(AffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversityDepartmentofPathology，Luzhou646000,China)

ObjectiveTo analyze the pathological characteristics and to summarize the pathologic diagnosis of primary clear cell adenocarcinoma (CCA) of the colon. Methods A 84-year-old female patient presented with abdominal pain, abdominal distension, vomiting and ileus. PET/CT examination revealed that the tumor was in the ascending colon. Right hemicolectomy was performed and the tumor sample was collected. Pathological examination, immunohistochemical staining and special staining were performed to observe the expression of AB and PAS in the tumor tissues. ResultsThe microscopic examination showed tumor cells were arranged in the gland, partly with a serrated or mutual, and the central necrosis between the cancer nests was observed. The tumor cells were round or polygonal and columnar cells, and the cells had well defined borders, with abundant clear and vesicular cytoplasm, nuclei were round to oval shape, enlarged and hyperchromatic. Immunophenotyping: the CCA showed positive staining for CK20, CEA, CDX-2, Ki-67 (50%), p53 (95%), Nm23 (10%), but negative for CK7, CD10, RCC and TTF-1. Histochemical staining showed PAS and AB were both negative. The K-ras gene mutation was not found in this case. The primary CCA of the colon was diagnosed. ConclusionPrimary colon CCA showed characteristic manifestation under HE staining, tumor tissue showed positive staining for CK20 and CDX2, but negative for CK7, immunohistochemical staining and special staining help to identify the classic type of colon carcinoma and the colon metastases of CAA.

colon carcinoma；clear cell adenocarcinoma； hematoxylin and eosin staining; immunhistochemistry

寇玉玲(1989-)，女，研究生在讀，主要研究方向為分子病理。E-mail： 156684198@qq.com

簡介：孫興旺(1965-)，男，教授，主要研究方向為分子病理。E-mail： lysunxw@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.002

R735.3

A

1002-266X(2016)31-0004-04

2016-04-28)