經皮內鏡胃/空腸造瘺術在癌因性腸梗阻患者姑息治療中的應用價值

劉　巖　　谷　鋒　　張洪安　　劉鴻章　　康　明　　段文都

1.河北大學附屬醫院肝膽外科，河北保定　071000；2.河北大學附屬醫院胃腸外科，河北保定　071000

經皮內鏡胃/空腸造瘺術在癌因性腸梗阻患者姑息治療中的應用價值

劉巖1谷鋒1張洪安1劉鴻章2康明1段文都1

1.河北大學附屬醫院肝膽外科，河北保定071000；2.河北大學附屬醫院胃腸外科，河北保定071000

目的 探討經皮內鏡胃/空腸造瘺術在癌因性腸梗阻患者姑息治療中的應用價值。方法 選取河北大學附屬醫院2010年2月～2015年2月收治的120例癌因性腸梗阻患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組（60例）和研究組（60例），其中對照組行傳統經鼻胃腸減壓，研究組行經皮內鏡下胃/空腸造瘺術姑息治療。觀察比較術前術后營養指標變化、生活質量評分、術后并發癥發生率以及生存時間。結果 兩組術前總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后均顯著升高（P＜0.05），且研究組顯著高于對照組（P＜0.05）。兩組患者術前生理健康、心理健康、生理功能、社會功能各個維度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后均顯著升高（P＜0.05），且研究組顯著高于對照組（P＜0.05）。研究組并發癥發生率為3.33%，顯著低于對照組（16.67%）（P＜0.05）。研究組患者生存時間較對照組顯著延長（P＜0.05）。結論 經皮內鏡胃/空腸造瘺術可以有效改善癌因性腸梗阻患者生活質量和營養狀況，降低并發癥發生率，在癌因性腸梗阻的治療中具有良好的應用前景。

經皮內鏡胃造瘺術；空腸造瘺術；癌因性腸梗阻；姑息治療；生活質量

［Abstract］Objective To discuss the application value of percutaneous endoscopic gastric/jejunum fistula in patients with intestinal obstruction due to carcinoma with palliative treatment.Methods One hundred and twenty cases of patientswith intestinal obstruction due to carcinoma in the Affiliated Hospital of Hebei University from February 2010 to February 2015 were selected as the research subjects and divided into control group（60 cases）and study group（60 cases）according to the random digital table method.The patients in the control group were treated with traditional nasal gastrointestinal decompression，the patients in the study group were given percutaneous endoscopic gastric/jejunum fistula for palliative treatment.The changes of nutritional indexes before and after operation，the scores of quality of life，the incidence of postoperative complications and survival time were observed and compared.Results There were no significant differences in total protein，albumin，siderophilin levels before operation between the two groups（P＞0.05），which were significantly improved after operation in the two groups（P＜0.05），and the levels of indexes above in the study group were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）.There were no significant differences in the scores of physiological health，mental health，physical function and social function before operation between the two groups（P＞0.05），and the scores of the two groups were significantly increased after operation（P＜0.05），and the scores after operation in the study group were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）.The incidence of complications in the study group was 3.33%，which was significantly lower than that of the control group（16.67%）（P＜0.05）.The survival time in the study group was significantly longer than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion Percutaneous endoscopic gastric/jejunum fistula in patients with intestinal obstruction due to carcinoma can effectively improve the quality of life and nutritional status and reduce the incidence of complications，which has good application prospects on intestinal obstruction due to carcinoma.

［Key words］Percutaneousendoscopic gastric fistula；Jejunum fistula；Intestinal obstruction due to carcinoma；Palliative treatment；Quality of life

腸梗阻是臨床上較為嚴重的消化道急癥之一，該病不僅可以導致機體解剖和功能上的變化，甚至可以引發全身性紊亂，危害較大。該病發病率較高，臨床表現較為復雜，惡心嘔吐是其主要臨床特征之一［1］。大多患者處于癌癥晚期無法行手術治療而行姑息性治療，姑息性治療可緩解患者臨床癥狀，改善營養狀況，延長生存期，較為常見的姑息性為經皮內鏡胃/空腸造瘺。有關資料顯示［2-3］，經皮內鏡胃/空腸造瘺引流效果顯著，操作簡單，安全有效。因此，本研究選取120例癌因性腸梗阻患者作為研究對象，旨在觀察經皮內鏡胃/空腸造瘺在癌因性腸梗阻患者中的應用價值，為臨床制訂癌因性腸梗阻患者的治療方案提供科學依據。現將研究結果報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究經河北大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）倫理委員會批準同意，選取我院2010年2月～2015年2月收治的120例腸梗阻患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組（60例）和研究組（60例）。對照組男36例，女24例；年齡34～68歲，平均（46.98±6.54）歲；原發腫瘤類型：卵巢癌16例，食管癌13例，結直腸癌14例，胃癌19例。研究組男31例，女29例；年齡31～67歲，平均（47.03±4.45）歲；原發腫瘤類型：卵巢癌14例，食管癌16例，結直腸癌18例，胃癌12例。兩組患者性別、年齡、原發腫瘤類型等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①年齡≥30歲；②符合腸梗阻的診斷標準［4］；③經CT檢查證實為腫瘤復發或轉移引發腸梗阻；④了解本研究，且自愿簽訂知情同意書，配合治療。排除標準：①預期生存時間＜3個月；②伴有嚴重神經系統疾病，無法正常溝通交流；③完全性腸梗阻；④存在經皮內鏡胃/空腸造瘺術禁忌證者；⑤同時參與其他實驗研究。

1.2方法

研究組參照《腫瘤學》［5］采用經皮內鏡下胃造瘺/空腸造瘺，具體操作方法如下：①術前給予患者鎮靜止痛，取仰臥位，使用胃鏡觀察食管與胃是否發生病變，注入二氧化碳至胃膨脹，然后通過胃鏡將胃前壁定向腹壁，使光源反射在前腹壁。②對上腹部進行消毒，于左上腹光點最亮位置用手按壓辨別胃腔部位，行局部麻醉于確定胃腔部位位置切開皮膚，用穿刺針進圖胃腔，退出針芯，于外套管內插入導線。③使用內鏡活檢鉗抓住導線，退出口腔外，并將胃造瘺管與導管固定，拉開腹部皮膚切口，使胃造瘺管經口腔進入胃內，從腹壁穿刺處拉出胃腔，將胃造瘺管固定于腹壁。④胃造瘺術完成后患者取左側臥位，經造瘺管插入小腸造瘺管至胃腔，經口腔插入胃鏡至胃腔，使用異物鉗夾住小腸造瘺管一端，緩慢進境，直至抵達十二指腸遠端，異物鉗與胃鏡退至胃腔，再次使用異物鉗夾住胃腔內小腸造瘺管管身，繼續推送造瘺管進入小腸，反復重復此操作，抽出導絲，確認造瘺管并無彈出，使用胃鏡吸凈胃腔內氣體及液體后退鏡，固定小腸造瘺管。

對照組行傳統經鼻胃腸減壓術并給予全胃腸外營養，具體操作方法如下：患者取坐位，清潔鼻孔，用止血鉗夾閉胃管末端，沿鼻道緩慢插入，待抽凈胃內容物后連接胃腸減壓器，胃管進入幽門后向氣囊內注入空氣，使管端蠕動至腸梗阻近段。保持負壓吸引，直至腹脹消失，拔管。

1.3觀察指標

于術前、術后次日清晨抽取患者空腹靜脈血，分離血清，并置于2～8℃環境中保存，使用全自動分析儀采用免疫比濁法測定兩組患者總蛋白、轉鐵蛋白以及白蛋白水平。采用簡明SF-36量表［6］對兩組患者術前、術后生活質量進行評分，該量表包括生理健康、心理健康、生理功能、社會功能四個維度，共11項內容，36個問題，分值越高，表示生活質量越好。觀察統計術后并發癥發生率。

1.4統計學方法

對本研究所得數據利用統計學軟件SPSS 19.0進行統計學分析處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用例數或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組營養指標比較

術前兩組患者總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組上述指標水平均較術前顯著提高（P＜0.05），且研究組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組術前、術后生活質量評分比較

兩組患者術前生理健康、心理健康、生理功能、社會功能各個維度評分比較差異無統計學意義 （P＞0.05），術后兩組上述評分均較術前顯著升高 （P＜0.05），且研究組評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1　兩組營養指標比較（g/L，x±s）

表2　兩組術前、術后生活質量評分比較（分，x±s）

2.3兩組術后并發癥發生率比較

研究組出現肺內感染1例，低鉀血癥1例，對照組出現肺內感染3例，低鉀血癥4例，血栓形成3例，兩組患者并發癥發生率分別為3.33%、16.67%，研究組顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.537，P= 0.033）。

2.4兩組生存時間比較

對照組患者術后存活時間為 4～7個月，平均（5.62±0.31）個月。研究組患者術后存活時間為6～9個月，平均（7.89±0.21）個月。研究組生存時間顯著長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

腸梗阻是由于指腸內容物不能正常通過腸道，而引起一系列機體反應。腸梗阻是臨床上常見的急腹癥之一，其臨床征象復雜，變化多樣，主要臨床表現為心率加快、體溫升高，其中心率加快是嚴重失水與低血容量的表現，而體溫過高則提示腸管較窄或腸管壞死。癌因性腸梗阻為臨床上常見的腸梗阻類型之一，多由胃腸道原發腫瘤或術后轉移復發導致［7-8］。癌因性腸梗阻患者由于腸內容物不能正常通過與運行，導致機體營養不足，對患者生活質量造成嚴重影響。目前對于癌因性腸梗阻中動力性腸梗阻多采用姑息性治療，常規的鼻胃管減壓方式不良反應較多，惡心嘔吐癥狀嚴重，嚴重影響患者的生活質量［9-10］。目前常規鼻胃管減壓并不能有效改善營養狀態，大多患者往往需要依靠營養支持方能滿足正常生理代謝活動需求［11-12］，因此應當積極需找更為有效且更容易被患者接受的姑息治療方案，以更大程度上改善患者生活質量和營養狀態。

癌因性腸梗阻由于手術治療效果不理想，術后病死率較高，臨床上多采用姑息支持治療手段，改善患者營養狀況，減少患者痛苦［13-14］。經皮內鏡下胃/空腸造瘺是一種通過胃鏡放置胃造瘺管及空腸造瘺管進行腸內營養及胃腸減壓的手術［15-16］。該操作簡單，并發癥較少，創傷小，易被患者及家屬接受，國內外已廣泛應用于臨床。該方法與常規鼻胃管減壓比較，可有效降低并發癥發生率，有利于患者恢復［17-18］。有關研究表明［19-20］，經皮內鏡下胃/空腸造瘺療效顯著，有助于提高患者生活質量。在本研究中，對照組行傳統經鼻胃腸減壓術并給予全胃腸外營養，研究組在經皮內鏡下胃造瘺術的基礎上行空腸造瘺，研究組術后生活質量顯著升高，與對照組存在明顯差異，且并發癥發生率顯著低于對照組，生存時間明顯延長，提示經皮內鏡下胃空腸造瘺創傷小，安全性高，并發癥少，有助于提高患者生活質量，延長生存時間。

本研究結果顯示，研究組和對照組術后白蛋白、轉鐵蛋白和總蛋白等營養指標均較術前顯著升高，且研究組各項水平均明顯高于對照組，提示經皮內鏡胃空腸造瘺術姑息治療可顯著改善癌因性腸梗阻患者營養狀況。白蛋白主要由肝實質細胞合成，在血漿中含量較多，占比為40%～60%；轉鐵蛋白是血漿中最為常見也最為重要的含鐵蛋白質之一，主要對消化管吸收及紅細胞降解釋放的鐵起運載作用，以促進成熟紅細胞生成；總蛋白包括白蛋白和球蛋白，總蛋白水平異常和肝細胞損傷、蛋白質丟失、營養狀況異常、胃腸道疾病及腎病等均存在一定關聯性，且很可能受生理性原因的影響。臨床常將白蛋白、轉鐵蛋白和總蛋白等指標評估胃腸疾病患者營養狀況，在癌因性腸梗阻患者病情和癥狀恢復情況評估中具有重要意義。經皮內鏡下胃造瘺術基礎上行空腸造瘺術后白蛋白、轉鐵蛋白和總蛋白等營養指標較單純經皮內鏡下胃造瘺術明顯改善，提示前者更具有應用價值。

為提高手術療效，行經皮內鏡下胃/空腸造瘺術時，手術過程中應注意以下事項：對于部分胃切除患者，術中應注意穿刺角度的改變與穿刺針的選取；為避免腹部血管損傷，穿刺部位應選擇在胃體中部與胃底交接部位；胃造瘺術進針方向應垂直向下或稍向胃底部傾斜，胃空腸造瘺術進針方向應朝向胃幽門部。

綜上所述，癌因性腸根阻患者應用常規的鼻胃管進行胃腸減壓，并發癥多，改善患者營養狀況療效不理想，經皮內鏡胃空腸造瘺術姑息治療則可顯著改善癌因性腸梗阻患者營養狀況，提高生活質量，降低并發癥發生率，延長生存時間，療效顯著，具有推廣價值。

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Application value of percutaneous endoscopic gastric/jejunum fistula in patients with intestinal obstruction due to carcinoma with palliative treatment

LIU Yan1GU Feng1ZHANG Hong'an1LIU Hongzhang2KANGMing1DUANWendu1
1.Department of Hepatobiliary Surgery，Affiliated Hospital of Hebei University，Hebei Province，Baoding071000，China；2.Department of Gastrointestinal Surgery，Affiliated Hospital of Hebei University，Hebei Province，Baoding 071000，China

R574.2

A

1674-4721（2016）09（b）-0104-04

2016-05-09本文編輯：張瑜杰）

河北省醫學科學研究重點課題計劃（ZD20140359）。

劉巖（1973.6-），男，副主任醫師；研究方向：肝膽胰脾外科、消化道腫瘤。

谷鋒（1978.8-），男，碩士研究生；研究方向：肝膽胰脾外科、消化道腫瘤。